INTRODUCCIÓN

La calcificación es un fenómeno bioquímico que se produce en el organismo de manera natural. Se caracteriza por el depósito de sales de calcio. Estas calcificaciones ocurren como resultado de una mineralización fisiológica o patológica (heterópicas). Asimismo, estas calcificaciones heterotópicas se dividen en distróficas, idiopáticas y metastásicas ^1-3. La calcificación distrófica se produce cuando hay un nivel de calcio en sangre normal con un insuficiente aporte sanguíneo, formando tejido necrótico, este es el caso de los tonsilolitos ^4,5.

Los tonsilolitos están relacionados con antecedentes de amigdalitis repetidas veces en la infancia y/o abscesos amigdalinos. Cuando son pequeños pueden ser asintomáticos; sin embargo, los grandes producen síntomas, como dolor, sensación de cuerpo extraño en la garganta, hinchazón, disfagia, otalgia, absceso periamigdalino y halitosis ^6-8. En las tomografías computarizadas de haz cónico (TCHC), los tonsilolitos se localizan en el tejido blando medial a la rama mandibular y junto a la pared lateral del espacio aéreo orofaríngeo y nasofaríngeo (amígdalas palatinas, lingual, nasofaríngea y tubárica) ¹. Las amígdalas palatinas se localizan entre el arco palatogloso anterior y el arco palatofaríngeo posterior; las amígdalas linguales, en la base de la lengua; las amígdalas nasofaríngeas, en la porción superior de la nasofaringe; y las amígdalas tubáricas, en la submucosa del orificio faríngeo de la trompa de Eustaquio y en la fosa de Rosenmüller. La apariencia más común de los tonsilolitos es un grupo de múltiples hiperdensidades mal definidas de tamaño pequeño y a veces grande ^8-12.

Los tonsilolitos son calcificaciones muy frecuentes. Por ello, en la práctica profesional, el radiólogo bucal y maxilofacial puede detectarlos en los informes radiológicos; de no hacerlo, por considerarlas inofensivas, podrían propiciar la cronicidad de dichas patologías que serían contraproducentes para la salud del paciente ^2,3.

El objetivo del presente artículo fue presentar las características de los tonsilolitos en TCHC de pacientes atendidos en el Centro Dental Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (CDD-UPCH).

MATERIAL Y MÉTODOS

El diseño del estudio fue observacional, descriptivo, retrospectivo y transversal. La población constó de todas las TCHC de pacientes atendidos en el CDD-UPCH en el período 2018-2021 en la sede San Isidro; de las cuales, 200 tomografías cumplieron con los criterios de selección. El muestreo fue no probabilístico y por conveniencia.

Los criterios de inclusión fueron que las TCHC tengan campo de visión amplio que permita la correcta visualización de la zona de interés; que pertenezcan a pacientes de ambos sexos atendidos entre los años 2018 y 2021; que cumplan los criterios de calidad, como resolución y nitidez adecuados, evitando errores en su adquisición. Se excluyeron aquellas TCHC que mostraban artefactos en la zona de interés.

Para realizar el presente estudio se obtuvo la autorización del Comité Institucional de Ética de la UPCH. Posteriormente, mediante solicitud, se pidió a las autoridades de posgrado de la misma universidad el permiso para recolectar las TCHC requeridas de la base de datos del Servicio de Radiología Bucomaxilofacial del CDD-UPCH (sede San Isidro). Las tomografías fueron codificadas mediante un número correlativo asignado al ejecutar el análisis, manteniendo así el anonimato de los pacientes. Debido a esto no fue necesario el consentimiento informado de los mismos.

Para el estudio se utilizó la unidad de TCHC (Sirona, Benheim, Alemania), que opera de 10 mA a 42 mA y a 85 kV, tamaño de vóxel isotrópico: 0,3 mm. Para analizar las imágenes se utilizó el software Galileos 1.7.2. La evaluación se realizó durante las tardes, en un promedio de cuatro horas por día. Se visualizaron en una habitación tranquila con una correcta iluminación. Las tomografías se analizaron minuciosamente en una pantalla marca Lenovo de 1600 ( 900 píxeles de resolución, con un sistema operativo de 32 bits y 21 pulgadas de tamaño.

Antes de que las TCHC sean analizadas, el investigador fue previamente capacitado y calibrado por una especialista en radiología bucal y maxilofacial con más de diez años de experiencia, docente de la Facultad de Estomatología de la UPCH, obteniendo un índice de Kappa de 1 y un coeficiente de correlación interclase (CCI) de 0,960.

El investigador registró en la ficha de recolección de datos el grupo etario y el sexo de los pacientes seleccionados; además, utilizó la reconstrucción multiplanar (MPR) para localizar los tonsilolitos en las amígdalas nasofaríngeas, palatinas y linguales; posteriormente, evaluó sus características tomográficas, como el número, la localización anatómica, la forma y el tamaño.

Los datos obtenidos fueron analizados por medio del programa estadístico SPSS. v. 25. Luego los resultados se presentaron en tablas. Para relacionar las variables se utilizó la prueba de chi cuadrado con un intervalo de confianza de 95 % y un nivel de significancia de 0,05.

RESULTADOS

Se revisaron TCHC de pacientes que acudieron al Servicio de Radiología Oral y Maxilofacial del CDD-UPCH entre los años 2018 y 2021; de las cuales, 200 TCHC cumplieron los criterios de selección. Se encontró que el 24,5 % (n = 49) presentaron tonsilolitos en las criptas amigdalianas. El 5 % (n = 10) del total de TCHC corresponden a pacientes del sexo masculino que presentaron tonsilolitos; y el 19,5 % (n = 39) del total, a pacientes de sexo femenino que presentaron tonsilolitos. Asimismo, se encontró una asociación significativa entre el sexo y los tonsilolitos, con predominio del sexo femenino (p < 0,05) (Tabla 1).

Las décadas de vida con mayor frecuencia de tonsilolitos fueron la de 51 a 60 años, con 6 % (n = 12), y la de 61 a 70 años, con 7,5 % (n = 15); y las de menor frecuencia fueron la primera vida (0 a 10 años) y la de 81 a 90 años, ambas con 0 % (n = 0) (Tabla 2).

Presentaron tonsilolitos el 8,5 % (n = 17) de TCHC de pacientes menores de 50 años y el 16 % (n = 32) de TCHC de pacientes mayores de 50 años. Por tanto, se encontró una asociación significativa entre el grupo etario mayor a 50 años y los tonsilolitos (p < 0,05) (Tabla 3).

La edad promedio de los pacientes con tonsilolitos en las TCHC, según sexo, fue de 50,83 años para los hombres y 57,43 años para las mujeres. La paciente de menor edad registrada fue de 11 años y la mayor fue de 80 años (Tabla 4).

En las 49 TCHC con presencia de tonsilolitos se encontraron 124 tonsilolitos en total. De dichas TCHC, el 42,86 % (n = 21) presentaron un solo tonsilolito; y el 57,14 % (n = 28), más de uno por TCHC. La mayor cantidad de tonsilolitos encontrados en una sola TCHC fue 11 (Tabla 5).

Del total de 49 TCHC con tonsilolitos, el 61,2 % (n = 30) fueron unilaterales y el 38,8 % (n = 19) fueron bilaterales (Tabla 6).

Del total de 124 tonsilolitos evaluados, el lado de mayor frecuencia fue el lado derecho con un 51,6 % (n = 64); asimismo, el lado izquierdo presentó un 48,4% (n = 60). No se encontró una asociación significativa entre la localización derecha o izquierda y los tonsilolitos (p > 0,05) (Tabla 7).

El tamaño promedio de los 124 tonsilolitos evaluados fue de 1,68 mm de diámetro. El de mayor tamaño fue de 5,23 mm y el de menor tamaño fue de 0,45 mm (Tabla 8).

De los 124 tonsilolitos encontrados, la forma más frecuente fue la puntiforme con 71,96 % (n = 88); seguida de la irregular con 21,96% (n = 26); y, finalmente, la ovalada con 8,06 % (n = 10) (Tabla 9).

Los tonsilolitos encontrados afectaron, principalmente, a las amígdalas palatinas (Figura 1), con un 96,8 % (n = 120); a las amígdalas linguales (Figura 2), con un 2,4 % (n = 3); y, finalmente, a las amígdalas nasofaríngeas (Figura 3), con un 0,8 % (n = 1) (Tabla 10).

DISCUSIÓN

La prevalencia de los tonsilolitos oscila entre un 16 y 46,1 % en TCHC. Este intervalo puede deberse a diferentes características demográficas de los pacientes estudiados. Además, los resultados pueden variar según las condiciones de salud, como la mala higiene bucal y los hábitos de los individuos examinados. Este amplio rango de prevalencia podría explicarse, al menos en parte, por el tamaño de vóxel de la TCHC ⁹.

En el presente estudio, de las 200 TCHC que cumplieron los criterios de selección, se encontró una prevalencia de 24,5 % (n = 49) con tonsilolitos en las criptas amigdalianas, lo cual coincide con lo reportado por Fauroux et al. ¹³. Esta prevalencia indica que los tonsilolitos son uno de los hallazgos más comunes entre las calcificaciones patológicas y fisiológicas en la región de la cabeza y el cuello debido a que la faringitis es muy frecuente en la población; y, con el pasar de los años, este tipo de proceso infeccioso, sumado a restos de alimentos, ocasiona calcificaciones distróficas en las criptas amigdalianas ^13,14.

Del total de TCHC que presentaron tonsilolitos (n = 49), estos fueron más prevalentes en el sexo femenino con 19,60 % (n = 39) (p < 0,05). Ello no concuerda con lo reportado por Kim et al. ¹⁴, quienes encontraron una prevalencia de tonsilolitos significativamente mayor en el sexo masculino que en el femenino. Esta diferencia puede deberse a que la mayor cantidad de TCHC analizadas en nuestro estudio perteneció al sexo femenino: 66,5 % (n = 133).

El grupo etario de los pacientes mayores de 50 años guardó relación significativa (p < 0,05) con la prevalencia de tonsilolitos. Esta condición fue creciendo conforme aumentó la edad de los pacientes, lo que comenzó a notarse ligeramente a partir de los 41 años, y haciéndose más notoria entre los 51 a 70 años. Por el contrario, en pacientes jóvenes menores de 30 años fue muy escasa la presencia de tonsilolitos. Resultados similares reportaron Oda et al. ⁷. En nuestro estudio, la edad promedio de los pacientes con tonsilolitos en TCHC según sexo fue de 50,83 años para los hombres y 57,43 años para las mujeres. Es probable que la inflamación crónica en la orofaringe persista en los pacientes mayores, debido a que ellos también tienden a presentar una tasa más alta de tabaquismo e higiene oral deficiente ⁷.

En las 49 TCHC con presencia de tonsilolitos se encontraron 124 tonsilolitos. De estas tomografías, 21 presentaron 1 solo tonsilolito y 28 TCHC presentaron más de 1 tonsilolito por TCHC. Ello coincide con lo reportado por Ozdede et al. ⁶. Además, los tonsilolitos fueron predominantemente unilaterales: 61,22 % (n = 30 TCHC), sin mostrar diferencia significativa entre los lados afectados derecho e izquierdo; ello coincide con los resultados de Takahashi et al. ⁹. Aunque se requieren más estudios, se deduce que los múltiples tonsilolitos pequeños agrupados unilateralmente próximos están predispuestos a crecer más cerca unos de otros y finalmente formar un tonsilolito grande; es por ello que predominan los tonsilolitos unilaterales y en varias ocasiones cerca uno del otro.

La mayor proporción de los tonsilolitos encontrados tuvieron un diámetro menor a 2 mm, y el tamaño promedio fue de 1,68 mm de diámetro. Ello coincide con lo reportado por Oda et al. ⁷. Estos tonsilolitos menores de 2 mm fueron puntiformes, mientras que los tonsilolitos de mayor tamaño tuvieron una forma predominantemente irregular, lo que supondría una tendencia de crecimiento que iría desde una forma puntiforme en la etapa inicial hacia una forma más grande e irregular en la etapa más avanzada.

Los tonsilolitos fueron encontrados principalmente en la amígdala palatina, en un 96,77 % (n = 120); seguido de la amígdala lingual, en un 2,42 % (n = 3); de las amígdalas nasofaríngeas, 0,81% (n = 1); y finalmente no se encontraron tonsilolitos en las amígdalas tubáricas. Ello coincide con distintos informes ^8,10,11, que muestran que los tonsilolitos palatinos son uno de los hallazgos más comunes entre las calcificaciones patológicas en la región de la cabeza y el cuello, oscilando entre el 16 % y el 46,1 %. La alta prevalencia de tonsilolitos en las amígdalas palatinas podría deberse a que estas presentan criptas más profundas, ramificadas y relativamente apretadas. Las amígdalas linguales presentan criptas poco aplanadas, poco ramificadas, bastante separadas unas de otras. Las amígdalas faríngeas y tubáricas no presentan criptas típicas sino pliegues con recesos irregulares. Además, las amígdalas palatinas suelen estar más expuestas a las infecciones crónicas recurrentes, al tabaquismo, a las bebidas alcohólicas y a la mala higiene en comparación con las amígdalas linguales nasofaríngeas ^12,15.

CONCLUSIONES

Los tonsilolitos presentaron una alta frecuencia principalmente en el sexo femenino, a partir de la quinta década de la vida, con un tamaño menor a 2 mm, predominando los puntiformes y la ubicación unilateral.

Por la pandemia de la COVID-19 (2020 y 2021), la cantidad de TCHC en el Servicio de Radiología Oral y Maxilofacial del CDD-UPCH se redujo en comparación con años anteriores, disminuyendo nuestro tamaño de muestra, lo que, a su vez, significó una limitación para el estudio.

Recomendamos continuar con el estudio de los tonsilolitos, para lo cual se debería aumentar el tamaño de la muestra y evaluar su densidad en tomografía espiral multiforme. Ello brindaría mayor información y contribuiría en el diagnóstico diferencial.