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INTRODUCCIÓN
La articulación temporomandibular (ATM) es una estructura asociada, donde las articulaciones derecha e izquierda están enlazadas por la mandíbula y trabajan en sincronía para un adecuado funcionamiento. La bibliografía menciona que en las articulaciones del cuerpo humano se encuentra un grado de discrepancia entre los lados derecho e izquierdo, conocido como asimetría, que no necesariamente corresponde a la presencia de una patología, pero que es considerado un factor de riesgo (TTM) 1.
La asimetría mandibular está asociada con el centro de desarrollo condilar, el cual puede equilibrar directa o indirectamente el tamaño de los cóndilos, la distancia del cuello condilar, el cuerpo y la rama mandibular. La asimetría es una anomalía cuya severidad está asociada con el tiempo en que inició y la duración de la patología; y puede ser mínima debido al desarrollo compensatorio en los huesos adyacentes 2.
Las asimetrías faciales pueden afectar el estado emocional y psicosocial del paciente, ocasionándole baja autoestima o inconvenientes para incluirse en la sociedad 3-5. Las asimetrías mandibulares se refieren a desequilibrios en la mandíbula. Pueden causar problemas como dificultades para abrir la boca y dolores leves en casos de mordida cruzada unilateral. Esto puede llevar a trastornos témporomandibulares. 3-8 Estudios han identificado asociaciones entre asimetrías verticales (según el índice de Habets) y estos trastornos. 9,10.
La etiología de esta anomalía se asocia con traumatismos y factores ambientales y hereditarios, los cuales influyen durante el período de desarrollo de las asimetrías 2.
Iturriaga et al. 1 señalan que Saglam y Sanli, mediante el método de Habets, determinaron una media de asimetría condilar de 6,27 ± 8,36 en pacientes sanos, y de 11,03 ± 11,11 en pacientes con asimetría, y que no obtuvieron diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (p > 0,05).
En Mendoza et al. 4 , se señala que Habets et al. mencionan investigaciones sobre la relación entre las asimetrías condilares, que dan a conocer el método donde se determina la presencia de asimetría entre los cóndilos y las ramas mandibulares, para lo cual comparan la altura vertical, los cóndilos y las ramas mandibulares de los lados derecho e izquierdo.
En ese sentido, se utilizó el análisis de Habets que determina la existencia o no de asimetría vertical mandibular. Este método, que es aplicado en estudios realizados en Latinoamérica, compara la altura de la rama ascendente, la altura de la rama mandibular y la altura condilar, mediante la representación de planos y puntos anatómicos que son medidos con trazados radiográficos 3-11. Cabe recalcar que Habets et al. realizaron un estudio experimental para la elaboración de la fórmula donde precisan que la distorsión de la radiografía panorámica está controlada 1,3.
El estudio consistía en la utilización del modelo experimental basándose en la simulación mandibular y de forma de cóndilos, que fueron sometidos a numerosas tomas radiográficas con nueve alturas y posiciones diferentes, permitiendo posibles cambios de posición de los pacientes al momento de la exposición radiográfica. Obtuvieron la presencia de asimetría del 6 % en cóndilos simulatorios, aceptables a variaciones de 10 mm en la posición de cabeza y cuello 1.
Teniendo presente que se dio paso al índice de asimetría, siendo menor o igual a 3 % simétrico, y mayor a este simétrica de las estructuras en estudio 2-12. Las asimetrías mandibulares han sido un tema de controversia desde hace tiempo. Porque existe una posible distorsión por parte de los pacientes a la hora de la toma de la radiografía, en donde la mayoría de los estudios indican que existen ciertos cambios en la posición de la cabeza del paciente 13-18.
Sanders et al. 16 mencionan que para evaluar las asimetrías mandibulares el patrón ideal es la tomografía computarizada. Sin embargo, esta técnica presenta desventajas por la alta dosis de radiación y el costo elevado. Su uso es recomendado para casos donde el diagnóstico es sospechoso y deberá ser revisado por odontólogos especialistas en radiología 16-19.
Por otro lado, Van Elslande et al. 18 señalan que el uso de las radiografías panorámicas es válido para la identificación de asimetrías mandibulares, ya que puede ser evaluada por cualquier odontólogo y, a su vez, brinda una visión de manera general de la salud del paciente; asimismo, entre sus ventajas se considera que presenta baja dosis de radiación y su precio es accesible para el paciente.
El objetivo de este estudio fue determinar la frecuencia de asimetrías mandibulares utilizando radiografías panorámicas digitales con presencia de piezas dentales completas.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, de corte transversal, retrospectivo y observacional, donde se revisaron los registros de todas las radiografías panorámicas digitales de pacientes de 18 a 59 años de edad del centro radiográfico Dental Image en el período 2016-2020.
La población de estudio estuvo conformada por 5865 radiografías panorámicas digitales; y la muestra se eligió de forma aleatoria, de modo que se obtenga tanto la mitad de hombres como de mujeres, respetando los criterios de inclusión y exclusión, obteniendo finalmente 1000 radiografías. Como criterios de inclusión se consideró: radiografías panorámicas de adulto de 18 a 59 años de edad, radiografías panorámicas con presencia de piezas dentarias completas con o sin terceros molares, radiografías panorámicas sin presencia de aparatología ortodóntica, radiografías panorámicas con buena resolución y calidad de imagen; y como criterios de exclusión se consideró: radiografías panorámicas que presenten síndromes o enfermedades óseas a nivel de los maxilares, radiografías panorámicas que presenten artefactos a nivel del maxilar inferior y rama ascendente.
Se realizó una calibración por parte del experto dirigido al observador, en la cual se desarrolló la confiabilidad con el coeficiente Kappa para inter e intraobsevador, obteniendo un porcentaje de Kappa de 0,87%. Las radiografías utilizadas para dicha calibración no formaron parte del estudio.
Las características del equipo radiográfico de técnica Orthophos SL 2D son las siguientes: brazo cefalométrico (18 cm ( 23 cm y 30 cm ( 23 cm), 90-kV-emisor de rayos X de alta frecuencia, Ceph/ 3D hasta 11 cm ( 10 cm de campo de visión y equipo cefalométrico con dos sensores. Los datos obtenidos se colocaron en una ficha de recolección que presentaba las alturas de las ramas ascendentes, alturas de las ramas mandibulares y alturas condilares, tanto del lado derecho como del izquierdo. La lectura se realizó en el programa NNT Viewer y se midió en milímetros (mm).
Se procedió a evaluar las radiografías panorámicas con el porcentaje de asimetría mandibular según el índice de Habets mediante el trazado radiográfico digital, considerando las siguientes variables: altura de la rama ascendente, altura de la rama mandibular y altura condilar, comparando las radiografías simétricas y asimétricas:
• Altura de la rama ascendente (C+R): es la distancia vertical hasta el punto más lateral de la rama mandibular.
• Altura de la rama mandibular (RH): es la distancia que corresponde en milímetros desde el punto más lateral del cóndilo mandibular.
• Altura condilar (CH): es la distancia que corresponde en milímetros desde el punto más superior del cóndilo.
Figura 1 A: índice de asimetría condilar vertical descrito por Habets; B: punto más alto del cóndilo; O2: punto más lateral del cóndilo; O1: puntos más laterales de la rama mandibular; RH: altura de la rama mandibular; y CH: altura condilar. Fuente: Iturriaga et al. 1.
El análisis estadístico se realizó en el programa SPSS 2.0, utilizando tablas de simple y de doble entrada. Se obtuvo media aritmética, mediana, desviación estándar y valores mínimo y máximo de las asimetrías mandibulares.
El presente estudio no implicó conflictos bioéticos, debido a que la información adquirida se obtuvo por medio de radiografías pertenecientes al centro radiográfico Dental Image. Existe el documento donde se testifica el compromiso de confidencialidad de la base de datos de los pacientes por parte del investigador principal.
RESULTADOS
En la Tabla 1, que corresponde a los grupos etarios, se muestra una edad media predominante de 34-41 años, con un total de 301 radiografías (30,1 %), seguido de las edades de 26-33 años, con un total de 264 radiografías (26,4 %).
Tabla 1 Intervalo de edad.
| Edad | Población | |
|---|---|---|
| N | % | |
| 18-25 | 224 | 22,4 |
| 26-33 | 264 | 26,4 |
| 34-41 | 301 | 30,1 |
| 42-49 | 149 | 14,9 |
| 50-59 | 62 | 6,2 |
| Total | 1000 | 100,0 |
En la Tabla 2, que muestra los resultados al aplicar el índice de asimetría según el método de Habets, se observa una frecuencia de asimetría en 942 radiografías (94,2 %), y de simetría en 58 radiografías (5,8 %).
En la Tabla 3, respecto a la asimetría de acuerdo al sexo, se observa que no se presentó mayor significancia en relación con el sexo: del total de hombres, 467 radiografías (93,40 %) presentaron asimetría; mientras que del total de mujeres, 475 radiografías (95 %) presentaron asimetría.
Tabla 3 Asimetría de acuerdo al sexo.
| Sexo | Simétrico | Asimétrico | Total | ||
|---|---|---|---|---|---|
| N | % | n | % | % | |
| Masculino | 33 | 6,60 | 467 | 93,40 | 100 |
| Femenino | 25 | 5 | 475 | 95 | 100 |
| Total | 58 | 942 | 1000 | ||
En la Tabla 4, se evaluaron únicamente las medidas obtenidas, en milímetros, de las variables dependientes. Así, pues, se encontró que la medida promedio de la C+RD en las radiografías estudiadas era de 64,8 mm en hombres y 59,7 mm en mujeres; seguidas de las medidas de la RHD, 44,4 mm en hombres y 41,5 mm en mujeres; por último, las medidas encontradas en la distancia de CHI fueron 16,8 mm en hombres y 15,8 mm en mujeres. Estos datos indican que la altura vertical de la rama y cóndilo más rama fue mayor en el sexo masculino que en el femenino.
Tabla 4 Asimetría de acuerdo al sexo (en milímetros).
| Media | Mediana | Desviación estándar | Mínimo | Máximo | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| C+RD | Masculino | 64,8 | 64,3 | 6,9 | 44,8 | 83,8 |
| Femenino | 59,7 | 59,7 | 5,3 | 43 | 76,4 | |
| Total | 62,25 | 62 | 6,1 | 43,9 | 80,1 | |
| C+RI | Masculino | 63,2 | 62,9 | 7,3 | 42,2 | 82,6 |
| Femenino | 57,6 | 57,4 | 5,9 | 43 | 73,2 | |
| Total | 60,4 | 60,15 | 6,6 | 42,6 | 77,9 | |
| RHD | Masculino | 44,4 | 44,3 | 5 | 30 | 78 |
| Femenino | 41,5 | 41,3 | 3,7 | 30,6 | 56,8 | |
| Total | 42,95 | 42,8 | 4,35 | 30,3 | 67,4 | |
| RHI | Masculino | 43,6 | 43,7 | 5,1 | 5 | 60,8 |
| Femenino | 40,7 | 40,8 | 3,7 | 30,4 | 53,5 | |
| Total | 42,15 | 42,25 | 4,4 | 17,7 | 57,15 | |
| CHD | Masculino | 17,1 | 17 | 3,2 | 8,5 | 27,3 |
| Femenino | 16,1 | 15,7 | 3,2 | 7,7 | 29 | |
| Total | 16,6 | 16,35 | 3,2 | 8,1 | 28,15 | |
| CHI | Masculino | 16,8 | 16,6 | 3,1 | 9,5 | 28,3 |
| Femenino | 15,8 | 15,6 | 3 | 6,6 | 25,5 | |
| Total | 16,3 | 16,1 | 3,05 | 8,05 | 26,9 |
Nota. C+RD: altura de la rama ascendente derecha; C+RI: altura de la rama ascendente izquierda; RHD: altura de la rama mandibular derecha; RHI: altura de la rama mandibular izquierda; CHD: altura condilar derecha; y CHI: altura condilar izquierda.
En la Tabla 5, se tomó en cuenta el intervalo de edad que presentó mayor casos de asimetría, el de 31-41 años de edad, con un total de 301 radiografías. Se encontró que, en el intervalo señalado, la C+RD tiene un mínimo de 44,4 mm y un máximo de 83,8 mm; la C+RI, un mínimo de 42,2 mm y un máximo de 81 mm; la RHD, un mínimo de 30,6 mm y un máximo de 59,7 mm; la RHI, un mínimo de 27,5 mm y un máximo de 60,1 mm; la CHD, un mínimo de 7,7 mm y un máximo de 25,7 mm; y la CHI, un mínimo de 6,6 mm y un máximo de 25,4 mm.
Tabla 5 Intervalo de edad que presentó mayor asimetría.
| Medidas de la asimetría (en milímetros) | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Edad (n) | Media | Mediana | Desviación estándar | Mínimo | Máximo | |
| 34-41 (301) | C+RD | 61,3 | 60,9 | 6,1 | 44,4 | 83,8 |
| C+RI | 59,6 | 59,2 | 6,9 | 42,2 | 81 | |
| RHD | 41,7 | 41,2 | 4,4 | 30,6 | 59,7 | |
| RHI | 41,4 | 41 | 4,6 | 27,5 | 60,1 | |
| CHD | 16,5 | 16,3 | 3 | 7,7 | 25,7 | |
| CHI | 16,4 | 16,3 | 16,4 | 6,6 | 25,4 | |
DISCUSIÓN
El índice de Habets determina la existencia o no de asimetría vertical mandibular. En estudios realizados en Latinoamérica, este método compara la altura de la rama ascendente, la altura de la rama mandibular y la altura condilar, mediante la representación de planos y puntos anatómicos que son medidos utilizando los trazados radiográficos correctamente 3.
Según Habets et al., una relación del índice del 3 % puede resultar 1 cm de cambio en la posición de la cabeza mientras es tomada la radiografía; de modo que los valores del índice de asimetría (condilar, ramal y condilar más ramal) superiores al 3 % deben ser considerados como asimetría vertical posterior mandibular.(1
En el estudio realizado, se obtuvo un porcentaje de 94,2 % de asimetría y 5,8 % de simetría. Por su parte, Abdulmawjood 20 mostró que más del 90 % de la población analizada presentaba una asimetría leve o nula para todas las medidas lineales utilizadas en su estudio. Este resultado tiene concordancia con los obtenidos en nuestro estudio, independientemente de que la población no sea similar a la nuestra.
En Chile, Fuentes et al. 17 no mostraron una coincidencia relativa con nuestro estudio, ya que obtuvieron 67,1 % de prevalencia en la muestra conformada por jóvenes con dentición mixta. Lo mismo ocurre con Arenas et al. 21, quienes obtuvieron que 71 (58,67 %) pacientes de 121 presentaban prevalencia asimétrica.
Por otra parte, nuestro estudio no encontró similitud con el trabajo de Bal et al. 10, en Turquía, quienes obtuvieron que la media de asimetría de la rama era 2,90 % ± 2,58 %; observaron, asimismo, diferencias significativas entre las proporciones de altura de la rama derecha e izquierda (p < 0,01); y obtuvieron una alta prevalencia (10,8 %) de asimetría de la rama, y discrepancia con la edad y el sexo de los pacientes. Mientras tanto nuestra investigación coincide con Kasimoglu et al. 12, también de Turquía, quienes obtuvieron como resultado valores de prevalencia de asimetría condilar que oscilan entre 3,50 % y 9,49 %, la diferencia estadística suele estar asociada a las diferentes étnicas o culturas 8).De igual manera, Sofyanti et al. 5 encontraron que, del total de pacientes analizados, el 17,7 % (n = 12) presentaba simetría de altura condilar y síntomas de trastornos temporomandibulares (TTM) y el 38,2 % (n = 26) tenía asimetría y también síntomas de TTM; por otro lado, el 39,7 % (n = 27) presentó simetría de altura condilar sin síntomas de TTM y el 4,4 % (n = 3) tenía asimetría sin síntomas de TTM.
En el presente estudio se evaluó la presencia de asimetría en cada una de las variables dependientes anteriormente mencionadas con relación a la edad y el sexo manifestados en las radiografías panorámicas digitales, encontrándose una relación significativa en la edad media de 34-41 años y en el sexo femenino, es decir, una mayor tendencia a presentar asimetrías en dichas características demográficas. En este aspecto se coincidió con Fuentes et al. 17, de Chile, quienes encontraron una asimetría significante en el sexo femenino, justificándose que en su muestra había mayor presencia de mujeres que hombres.
En nuestro estudio, las medidas lineales de las variables dependientes fueron analizadas únicamente en milímetros, estableciendo los valores y promedios de la rama, y obteniendo una altura de 64,8 mm en hombres y de 59,7 mm en mujeres, observándose una dimensión semejante en ambos sexos y una diferencia entre las medidas de cóndilo-rama. Asimismo, en el cóndilo se encontró una altura media de 17,1 mm en hombres y de 16,1 mm en mujeres, lo cual indica que, con relación al sexo, en hombres hay una mayor asimetría que en mujeres.
Respecto al intervalo de edad, se encontró una mayor frecuencia de asimetrías en el intervalo de 34-41 años de edad (30,1 %), seguido de 26-33 años (26,4%). Estos resultados concuerdan cercanamente con los obtenidos por Rodríguez et al. 22, de Colombia, quienes encontraron que el grupo etario más afectado de su muestra era el de 23-45 años de edad. Lo contrario ocurre con Alfaro et al. 9, quienes en su análisis por grupos etarios encontraron una mayor frecuencia de asimetría en pacientes del grupo etario de 21-25 años de edad (30,8 %), seguidos por aquellos pertenecientes al grupo de 26-30 años (22,8 %). 9
CONCLUSIONES
El índice de asimetría según Habets señala una alta prevalencia de asimetría mandibular. Este hallazgo sugiere que los TTM pueden estar contribuyendo a esta asimetría, ya que se observó una mayor prevalencia de asimetría en la rama mandibular y en el cóndilo-rama, aunque en menor prevalencia en esta última. Además, se encontró una significativa asociación estadística entre la edad, el sexo y los valores del índice de asimetría. Estos resultados resaltan la importancia de considerar la asimetría mandibular en el diagnóstico y tratamiento de los TTM, y apuntan hacia la necesidad de futuras investigaciones que profundicen en esta relación.
