Señor editor:

Para los pacientes con comorbilidades avanzadas preexistentes y que han desarrollado una neumonía moderada - severa por COVID-19, el manejo sintomático ha jugado un papel importante en el alivio del sufrimiento y la mejoría de su calidad de vida durante su hospitalización¹. La disnea y la ansiedad se han identificado como síntomas frecuentes en los pacientes con neumonía por COVID-19, e influyen en el patrón respiratorio, el trabajo respiratorio y la evolución clínica de la enfermedad.

La respiración está mediada por procesos neuronales, bioquímicos y mecánicos²; los receptores sensoriales implicados se activan y envían un estímulo aferente al sistema nervioso central, y posteriormente se envía otro estímulo eferente hacia los músculos de la respiración, por lo que un desajuste entre éstas señales neuronales y la respuesta mecánica del sistema respiratorio contribuye a la aparición de la disnea³. La disnea, es el síntoma más frecuente en los pacientes con enfermedades terminales como el cáncer, las enfermedades pulmonares avanzadas (fibrosis pulmonar o enfermedad pulmonar obstructiva crónica) y las enfermedades cardiacas avanzadas. En la neumonía asociada al COVID-19, la disnea es un síntoma frecuente, reportándose desde un 31 - 40% de los pacientes⁴. Aunque una serie peruana reciente ha evidenciado, la disnea en 80% de los pacientes hospitalizados por neumonía asociada a COVID 19⁵.

En el manejo paliativo de la disnea se recomienda el uso de los opioides (especialmente la morfina), el oxígeno, las benzodiacepinas y otros tratamientos no farmacológicos⁶. Se han venido realizando muchas investigaciones acerca del uso de la morfina en la disnea, con resultados no siempre homogéneos. Aunque la evidencia aún sigue siendo no concluyente, los resultados de las investigaciones han servido como sustento para su uso en el manejo paliativo en los pacientes con enfermedades pulmonares avanzadas⁷.

Aún se desconoce el mecanismo exacto de los opioides en el mejoramiento de la disnea. Al parecer, los efectos cardiovasculares de éstos podrían ser los responsables ya que éstos inducen a una vasodilatación periférica, una reducción de las resistencias vasculares periféricas y a la inhibición de la respuesta de los barorreceptores ⁸, lo que conlleva a la reducción en la percepción central de la disnea (similar a la reducción en la percepción del dolor), a la reducción de la ansiedad, a la reducción de la sensibilidad a la hipercapnia e hipoxemia, a la reducción del consumo de oxígeno, a la reducción de la tasa metabólica y a la mejoría de la función cardiovascular ⁹; y algunos modelos animales sugieren que la morfina podría tener efectos inmunomoduladores ¹⁰. Por otro lado, está descrito que los opioides pueden deprimir el centro respiratorio, pero rara vez ocurre en dosis analgésica.

En la actualidad, el manejo de la disnea en el COVID-19 ha sido impulsado cautelosamente por los especialistas en cuidados paliativos y poco enfatizado en la mayoría de guías de práctica clínica para pacientes no terminales. La guía de práctica clínica NICE¹¹ recomienda el uso de opioides y benzodiacepinas no solamente para paciente terminales con COVID-19, sino también en aquellos pacientes que cursan con disnea moderada a grave y no recomiendan suspenderlo por el temor a causar depresión respiratoria. La dosis debe ser individualizada y utilizada estrictamente en centros hospitalarios donde se disponga de análisis de gases arteriales y monitoreo por personal sanitario con experiencia en el uso de opioides. Sin embargo, no existe evidencia disponible sobre el manejo de la dísnea más allá del uso de oxígeno en pacientes con neumonía por COVID-19. La morfina parece ser una alternativa terapéutica valiosa. Sin embargo, sigue siendo necesaria mayor evidencia sobre su dosificación, eficacia y seguridad, incluyendo estudios observacionales que documenten la experiencia en su uso e idealmente ensayos clínicos aleatorizados.

Los pacientes que han fallecido a causa de ésta pandemia han experimentado el mismo sufrimiento a causa de la disnea al igual que el grupo de los pacientes terminales¹². El manejo sintomático de la disnea tiene la misma importancia al igual que las demás intervenciones de soporte vital en la atención al final de la vida. En estos casos, el uso de morfina para el manejo de la dísnea puede tener un importante en el alivio del sufrimiento del paciente.

En conclusión, el manejo sintomático de la disnea en pacientes con neumonía por COVID-19 es un aspecto que requiere ser abordado en el manejo clínico de estos pacientes pese a no formar parte usual de las recomendaciones establecidas. En particular, el uso de morfina es una alternativa que debe ser considerada no solo como terapia paliativa sino como parte del manejo multidisciplinario en COVID 19. Sin embargo, se requiere la generación de mejores evidencia a través de ensayos clínicos aleatorizados para evaluar su eficacia y seguridad para el tratamiento sintomático de la dísnea en pacientes con COVID-19 antes de ser formalmente incluida en las guías de práctica clínica