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Sr. Editor.
El editorial "Implicancias del Reglamento de la Ley General de Protección a las Personas con Diabetes Mellitus (DM)" 1 señala que el principal componente del Reglamento es el "Programa Nacional de Prevención y Atención de Personas con Diabetes" (PRONPAD) y hace un llamado a los profesionales de salud, sociedades científicas y comunidad organizada para que vigilen su implementación.
La DM es reconocida como una prioridad sanitaria en la Política Nacional Multisectorial de Salud.2 Dicha Política propone reducir la prevalencia de DM al 3% para 2030, y, con ello, reducir los años de vida saludables perdidos (AVISA) en un 5% al 2030(2).2
A pesar de dicha Política y de una legislación específica sobre DM desde el 2005, estamos lejos de alcanzar dicha meta. Por el contrario, la prevalencia de DM y la carga de enfermedad asociada siguen aumentando. Entre 2017 y 2022, el porcentaje de personas de 15 y más años con DM ha tenido un aumento progresivo, pasando del 3,3% al 5,1%.3 Además, entre 2016 y 2019, la tasa de AVISA por 1000 habitantes para la DM se incrementó de 111,7 a 127,7. 4,5
La Ley no 28553 y su Reglamento, incluyendo el PRONPAD, constituyen la expresión de una política pública. Como toda política pública, se requieren las condiciones materiales necesarias para su implementación efectiva y equitativa. Así, uno de los aspectos más importantes en la implementación de las políticas públicas es la política presupuestaria, que busca asegurar los recursos financieros suficientes y asignados equitativamente.6
No obstante, el Perú se destaca por el subfinanciamento público de su sistema de salud y, por ende, de sus políticas sanitarias. En el Perú, entre 2002 y 2019, el gasto público en salud como porcentaje del producto bruto interno pasó de 2,3% a 3,0%, por debajo de lo recomendado por la Organización Mundial de la Salud (>6%).7
Según dicho Reglamento, el financiamiento del PRONPAD se realiza a través de algunos productos del programa presupuestal "Enfermedades No Transmisibles" (ENT): "Acciones Comunes", "Población informada y sensibilizada […]", "Familias […] que realizan prácticas higiénicas sanitarias […]", "Tratamiento y control de personas con diabetes" y "Detección, diagnóstico, tratamiento y control de personas con retinopatía diabética".8 Los 3 primeros son comunes para todos los componentes del programa ENT, mientras que los 2 últimos son específicos para DM.
El objetivo del presente documento es analizar la evolución del gasto en productos vinculados al PRONPAD, en el periodo 2019-2023.
Se analizó la ejecución presupuestal, a nivel de devengado, en la función salud (excluyendo proyectos), de los productos vinculados al PRONPAD, desagregado por producto, nivel de gobierno y departamento, del 2019-2023, utilizando los datos del Módulo de Gasto Presupuestal del Ministerio de Economía.9 Para hacer comparable los datos, se deflactaron a soles constantes de 2019, considerando la inflación del 2019-202210 y la inflación proyectada para el 2023.11
El gasto del PRONPAD se redujo en 28,7%, de S/ 183,7 millones en 2019 a S/ 130,9 millones en 2023.
Según el gasto por productos, entre 2019 y 2023, se observó una reducción en el gasto de 3 de 5 productos (Tabla 1). Hubo una reducción del 17,4% en el gasto en "Acciones comunes", del 33,7% en "Persona informada y sensibilizada en el cuidado de las ENT", y del 37,5% en "Tratamiento y control de personas con diabetes". En contraste, hubo un incremento del 19,9% en el gasto en "Familias […] que realizan prácticas para prevenir las ENT", y del 117,5% en "Detección, diagnóstico, tratamiento y control de personas con retinopatía diabética". Además, "Acciones desarrolladas por municipios para prevenir las ENT" es la única actividad en la que los Gobiernos Locales realizaron gasto del PRONPAD.
Tabla 1 Gasto del PRONPAD por productos y actividades, en millones de soles constantes de 2019, 2019-2023
ENT: Enfermedades no transmisibles. PRONPAD: Programa Nacional de Prevención y Atención de Pacientes con Diabetes. a Producto incorporado en 2020 (variación porcentual 2023-2020).
Según el gasto por nivel de gobierno, entre 2019 y 2023, el gasto realizado por el Gobierno Nacional y los Gobiernos Regionales se redujo en 41,7% y 18,1%, respectivamente, mientras que el de los Gobiernos Locales se incrementó en 174% (Tabla 2). Además, entre 2019 y 2023, la participación del Gobierno Nacional en el gasto del PRONPAD pasó de 45,3% a 37%; la de los Gobiernos Regionales, de 54,7% a 62,9%; y la de los Gobiernos Locales, de 0,03% a 0,1%.
Tabla 2 Gasto del PRONPAD, por nivel de gobierno y departamento, en millones de soles constantes de 2019, 2019-2023
PRONPAD: Programa Nacional de Prevención y Atención de Pacientes con Diabetes.
Según el gasto por departamento, entre 2019 y 2023, hubo una reducción del gasto destinado a 22 de 25 departamentos (Tabla 2). Además, según el gasto de los departamentos por quintiles, el quintil cinco concentró entre el 61,7% (2019) y el 59,5% (2023) del gasto, mientras que el quintil uno concentró entre el 3,3% (2019) y el 2,3% (2023) del gasto.
Las entidades de salud de los sectores Interior, Defensa, Justicia y Trabajo no utilizaron programas presupuestales para programar ni ejecutar sus presupuestos.
Un aspecto crucial para la implementación de política públicas es el nivel de recursos financieros disponibles para hacerla efectiva. Durante la pandemia de la COVID-19 en el Perú, se redujeron los presupuestos de los programas presupuestales de salud o fueron reorientados para atender la pandemia, incluyendo el programa ENT.12
En ese sentido, la reducción del gasto del PRONPAD pudo haber afectado la prevención y control de la DM. Por ejemplo, previo a la pandemia, en 2019, el 77,7% de las personas de 15 a más años con DM que recibía tratamiento, pero en 2020 y 2021 este porcentaje se redujo a 69,7% y 64,4%, respectivamente, y recién en 2022 hubo una recuperación moderada (69,4%), pero sin llegar a su nivel prepandemia.3
Otro aspecto crucial para la implementación de la política es la distribución presupuestaria, la cual debería regirse por el principio de equidad.13 En última instancia, el gasto debería reflejar la aplicación de dicho principio. Dada la amplia diferencia del gasto del PRONPAD entre departamentos y la alta concentración de dicho gasto en pocos departamentos, resulta pertinente cuestionar el método utilizado para la distribución presupuestaria. ¿Este método se basó en las necesidades de la población? ¿Se consideraron criterios demográficos, epidemiológicos, socioeconómicos o geográficos?.
La persistencia de la reducción del gasto del PRONPAD podría comprometer la consecución de sus objetivos, como ha ocurrido durante la pandemia. Además, esto se agravaría si no se produce un cambio de paradigma en el abordaje de la determinación social de las ENT,14 ya que se estima que la prevalencia de DM continúe aumentando, pasando del 4,8% en 2021 a alcanzar el 5,3% en 2030 y el 5.5% en 2045.15
Por ello, es esencial ampliar la capacidad fiscal y cambiar la forma en que se toman las decisiones sobre el presupuesto en salud, para implementar de manera efectiva y equitativa el PRONPAD, así como otras políticas sanitarias.
