ARTÍCULOS ORIGINALES

 

Predictores de Coledocolitiasis en población de alto riesgo sometida a Pancreatocolangiografía Retrógrada Endoscópica en el Hospital Arzobispo Loayza

 

V. Parra Pérez¹; G. Vargas Cárdenas²; M. Astete Benavides², M. Valdivia Roldán²; L. Morán Tisoc²; N. Núñez Calixto²; M. Chávez Rossell²; C. Mayurí Bravo De Rueda²

¹ Médico Gastroenterólogo, Policlínico Peruano Japonés.
² Médico Gastroenterólogo, Hospital Arzobispo Loayza.

 

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RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La coledocolitiasis es una complicación frecuente de la litiasis vesicular. La pancreatocolangiografía retrógrada endoscópica (PCRE) es el “goldstandard” para su diagnóstico y tratamiento, sin embargo debido a su significativa morbilidad y mortalidad, otros métodos diagnósticos han sido planteados, tales como la colangiografía intraoperatoria (CIO) y la colangioresonancia (CRMN) , reservando a la PCRE sólo para fines terapéuticos.

OBJETIVOS: Verificar la utilidad de los predictores de coledocolitiasis descritos en la literatura

MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio correlacional, observacional, transversal prospectivo que se realizó entre agosto del 2004 y enero del 2005 en el Hospital Arzobispo Loayza. Conocidos criterios clínicos, bioquímicos y ecográficos predictores de coledocolitiasis fueron analizados en 151 pacientes sometidos a PCRE. Usando análisis univariado y multivariado, se identificaron los factores de riesgo para coledocolitiasis, en el total de pacientes del estudio, así como en los pacientes colecistectomizados o no antes de la PCRE.

RESULTADOS: El análisis univariado en el total de pacientes encontró que la edad, ictericia, colangitis, bilirrubina directa, amilasa, deshidrogenasa láctica (DHL), dilatación del colédoco (>8mm) y coledocolitiasis por ecografía, estuvieron asociados con coledocolitiasis. Cuando se evaluó por separado, el análisis multivariado en los tres grupos se encontró que sólo la dilatación del colédoco por ecografía fue el único predictor de coledocolitiasis en el grupo de pacientes post-operados.

CONCLUSIONES: Ningún indicador único es capaz de predecir, con total exactitud, la presencia de coledocolitiasis. Pero los parámetros descritos en la literatura, son de utilidad en nuestro medio.

PALABRAS CLAVES: Coledocolitiasis, colangiopancreatografía, predictores de coledocolitiasis.

 

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SUMMARY

INTRODUCCTION: The choledocholithiasis is a frequent complication of gallstone disease. The endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is suitable for its diagnosis and treatment. That approach has both significative morbility and mortality so others methods of diagnosis have been proposed such as intraoperatory cholangiography (IOC) and magnetic resonance cholangiography (MRC), reserving ERCP only for therapy purpose.

OBJETIVES: Verify the utility of choledocholithiasis predictors described in literature.

MATERIAL AND METHODS: This study is a correlational observational transversal prospective approach. It was performed at the Arzobispo Loayza Hospital from August 2004 to January 2005. Many clinical, biochemical and ecographyc predictors of choledocholithiasis were analyzed in 151 patient underwent to ERCP. In all people under study and analyzing separately patients underwent to cholecystectomy or not previous to ERCP, it was identified some risk factors for choledocholithiasis by means of both univariate and multivariate analysis.

RESULTS: The univariate analysis showed a relationships among age, icterus, cholangytis, direct bilirrubin, amylase, lactic deshidrogenasa, ductal dilatation (>8mm) and choledocholithiasis. In all groups, the multivariate analysis determined that ductal dilatation by ecography was the unique predictor for choledocholithiasis in the group of patients postoperated.

CONCLUSIONS: None single indicator was able to predict with accuracy the choledocholithiasis. However, the parameters described in the literature are useful in our country.

KEY WORDS: Choledocholithiasis, cholangiopancreatography, choledocholithiasis predictors.

 

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INTRODUCCIÓN

El tratamiento de los cálculos del colédoco es controvertido, especialmente tras el desarrollo de la laparoscopía. La coledocolitiasis se manifiesta clínicamente de forma variable, y presenta incluso resoluciones espontáneas, por lo que su diagnóstico preoperatorio es todo un reto. Aunque ha desarrollado mucho últimamente, el abordaje laparoscopio de la vía biliar requiere un instrumental sofisticado y gran experiencia(1).

En los últimos años ha aumentado el número de colangiopancreatografías retrógradas endoscopias (CPRE) en pacientes con sospecha de coledocolitiasis(2), lo cual ha llevado a un elevado porcentaje de exploraciones en las que no se detectaron cálculos en colédoco. Teniendo en cuenta el alto costo y las complicaciones que se derivan de este procedimiento( 3, 4,5, 6), es necesario restringirlo para aquellos casos en que la sospecha de coledocolitiasis sea elevada. Otros procedimientos como la ecoendoscopía y la colangioresonancia también son empleados(1,7), pero resultan muy costosos y no tienen la opción terapéutica de la CPRE, por lo que en nuestro medio el uso de ambos es limitado.

En el Perú se realizan gran número de colecistectomías al año, sin embargo se desconoce la prevalencia de colelitiasis y los estudios que hablan de la frecuencia de coledocolitiasis tienen muchos sesgos. Mateo, encontró una incidencia de 12,3%(8). La incidencia de coledocolitiasis varía mucho según el área geográfica y el tipo de estudio elaborado, oscilando entre 8 y 18% en el mundo occidental(9).

En los años 80 se inicia la publicación de los primeros estudios encontrando correlación positiva entre la presencia de coledocolitiasis y ciertos criterios clínicos, bioquímicos y ecográficos usados, entre los que se cuentan: Género (10),edad: mayor de 55-70 años(10-15),ictericia: por historia clínica o examen (10-14,16-18), coluria (11,14), fiebre: por historia clínica o examen físico (11,12,14), antecedente de pancreatitis biliar (10,12,14,17,19), fosfatasa alcalina sérica elevada: más de 2-2.5 veces el valor normal(11,13,16-23), bilirrubina sérica elevada: más de 4 veces el valor normal (11,16-18,21,22,24), amilasas elevadas: más de 2 veces el valor normal (11), dilatación de vía biliar por ecografía: diámetro mayor de 5-8 mm (10-14,16-18, 20-23, 25,26,), presencia de cálculos en vía biliar por ecografía (10-14, 16, 17, 20, 21, 23), colecistitis aguda(23).

Entre las formas de más sensibilidad y especificidad para la evaluación de la vía biliar tenemos a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), la Colangiorresonancia magnética, la eco endoscopía y la colangiografía intraoperatoria. La tendencia actual es tratar de seleccionar a los pacientes en grupos de alto, mediano y bajo riesgo, y de acuerdo a ello, someterlos o no a exploración invasiva de vía biliar (CPRE), eco endoscopía o Colangioresonancia, o cirugía más colangiografía intraoperatoria (1, 6).

Sin embargo, sabemos que existe un riesgo pequeño pero significativo de coledocolitiasis no sospechada, que oscila entre 0.3-14%, aunque se asume que muchos de estos cálculos pequeños no sospechados vistos por colangiografía pasan espontáneamente al duodeno sin causar problemas clínicos (11).

La Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE), sólo debe emplearse para pacientes con alto riesgo de coledocolitiasis, su uso liberal no está justificado por su costo, complicaciones y escaso beneficio en pacientes no seleccionados (1, 6).

Por el tipo de pacientes que se atienden en el Hospital Arzobispo Loayza (de cuarto nivel), con una frecuencia mayor de colecistitis complicada, se ha dudado de la utilidad de los factores descritos en la literatura como predictores de coledocolitiasis (los cuales varían de un estudio a otro en cuanto a su fuerza de asociación). Esta razón llevó a la realización de esta investigación con la finalidad de definir qué factores pueden predecir coledocolitiasis y con qué fuerza, para ayudar en la toma de decisiones respecto a la conducta terapéutica en los pacientes con patología biliar, buscando la optimización en el manejo de los recursos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio correlacional, observacional, transversal prospectivo entre los meses de agosto del 2004 y enero del 2005 en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Se eligió como población de estudio a todos los pacientes a quienes se les efectuó Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (PCRE) por sospecha de Coledocolitiasis. Para la muestra se tomó la totalidad de pacientes a quienes se les efectuó dicho procedimiento entre el 1ero de agosto del 2004 y el 31 de enero del 2005. Se excluyeron los pacientes que no tenían todos los datos clínicos, bioquímicos y ecográficos evaluados en el presente estudio, así como aquellos en los que se encontró una neoplasia de vías biliares.

Un total de 151 pacientes fueron incluidos en el estudio. De ellos, 80 (52,9%) eran colecistectomizados y 71 (47,1%) aún no habían sido operados al momento de efectuarse la PCRE. Para la recolección de los datos se confeccionó fichas, que fueron llenadas a partir de la historia clínica del paciente, así como de una entrevista con éste y/o con sus familiares. Los datos registrados fueron edad, sexo, presentación clínica, exámenes de laboratorio (transaminasas, bilirrubinas, fosfatasa alcalina, proteínas, tiempo de protrombina, amilasas, deshidrogenasa láctica, leucocitos) y hallazgos ecográficos (diámetro del colédoco, presencia de litiasis vesicular o coledociana). Los exámenes de laboratorio fueron tomados dentro de las 6 semanas de efectuada la PCRE.

La edad fue categorizada en joven (<52 años) y viejo (≥52 años) para el total de pacientes incluidos en el estudio. Sin embargo, al agruparlos según el momento en que se efectuó la PCRE (pre y post operatorio) se usó como punto de corte los 50 años para el primer grupo, y los 70 años para el segundo grupo. Estos puntos de corte fueron hallados a partir de la construcción de las curvas ROC (características operativas del receptor) a través del programa SPSS. El diámetro del colédoco por ecografía fue categorizado como dilatado cuando midió más de 8 mm. La bioquímica hepática fue categorizada como normal, mayor de lo normal pero menos del doble, y más del doble del valor normal. El resto de los valores de laboratorio fueron categorizados como normal y mayor de lo normal. En los casos en los que no se encontró significancia, se buscó otro punto de corte ideal, mediante la construcción de las curvas ROC.

El análisis estadístico fue realizado con el programa SPSS para Windows versión 12.0. En el análisis preliminar, fueron usados métodos estadísticos univariados para determinar qué factores estuvieron significativamente relacionados con la presencia de Coledocolitiasis. Para las variables categóricas se usó la prueba del chi cuadrado con la corrección de Yates; p<0,05 fue considerado significativo.

Todos los factores que fueron significativos en el análisis univariado fueron posteriormente incluidos en el análisis de regresión logística multivariado.

RESULTADOS

De los 151 pacientes, 125 fueron mujeres (82,8%) y 26 varones (17,2%). El promedio de edad fue de 49 años (rango 16-98 años). Se encontró coledocolitiasis en 84 pacientes (55,6%). En 80 pacientes, la PCRE se efectuó post colecistectomía, en 26 de los cuales el tiempo transcurrido fue mayor de 2 años. En 71 pacientes la PCRE fue realizada previa a la colecistectomía. La tabla No 1 muestra los factores analizados en el total de pacientes (frecuencia y porcentaje).

 

Al efectuar el análisis univariado en el total de pacientes estudiados (tabla N°2), se encontró que la edad (>52 años), la presencia de ictericia, colangitis, bilirrubina directa, amilasa, deshidrogenasa láctica (DHL), dilatación del colédoco (>8mm) y coledocolitiasis por ecografía, estuvieron significativamente asociados con la presencia de coledocolitiasis. Todos estos factores fueron sometidos al análisis de regresión logístico multivariado (Tabla N°3), no encontrándose ninguna asociación significativa.

 

Cuando se analizó por separado, en el grupo en que se realizó PCRE previo a la cirugía, el análisis univariado (tabla N°4) encontró como factores predictores de coledocolitiasis, la bilirrubina directa, amilasa, albúmina, antecedente de pancreatitis, ictericia actual, tamaño del cálculo y diámetro del colédoco (>8mm) por ecografía. Estos factores fueron a su vez sometidos al análisis de regresión logística multivariado (tabla N°5), no encontrándose ningún predictor independiente de coledocolitiasis.

 

 

En el grupo que se realizó PCRE post operatoria, el análisis univariado (tabla N°6) encontró que la dilatación del colédoco (>8mm) y la sospecha de coledocolitiasis por ecografía, fueron factores significativamente asociados con la presencia de coledocolitiasis. El análisis de regresión logístico multivariado (tabla N°7) encontró que la dilatación del colédoco por ecografía fue el único predictor independiente de coledocolitiasis (p = 0,02). predictivo positivo (VPP), vemos que la colangitis alcanza un valor de 100%. Cuando se analiza por separado, vemos que en el grupo en quienes se realizó PCRE previo a la cirugía (tabla N°9) la ictericia alcanza una sensibilidad alta (90,2%). Al evaluar la especificidad, el tamaño de la litiasis vesicular por ecografía es el único predictor que alcanza un valor alto (100%). En el grupo de pacientes en que la PCRE fue efectuada.

 

Cuando se evalúa la exactitud diagnóstica de los factores predictores de coledocolitiasis, en el análisis del total de pacientes (tabla N°8) apreciamos que la presencia de colangitis y DHL elevado tienen una especificidad mayor del 90%, aunque en el caso de colangitis su sensibilidad es bastante baja (7,1%). Ningún factor exhibe una alta sensibilidad. Respecto al valor después de la cirugía, el diámetro del colédoco por ecografía alcanzó una alta sensibilidad (95%), pero su especificidad fue baja (29,7%), en tanto que la presencia de coledocolitiasis por ecografía alcanzó una sensibilidad de 34,9% y una especificidad de 89,2% (tabla N°10).

 

DISCUSIÓN

El diagnóstico preoperatorio de coledocolitiasis es impreciso. La PCRE preoperatoria reduce la necesidad de colangiografía intraoperatoria, evita la necesidad de mayores estudios post laparoscopia y provee información sobre la anatomía del conducto biliar previo a la colecistectomía, pero no está indicada rutinariamente debido a sus potenciales riesgos. La PCRE tiene una tasa de morbilidad de 3-6,4% y una tasa de mortalidad de 0,05-0,1%, incrementándose dichas tasas a 5-10% y 1-3,1% respectivamente, cuando se efectúa esfinterotomía (16). Hay consenso, sin embargo, para el uso preoperatorio de PCRE en los casos de colangitis, pancreatitis biliar severa y para pacientes ancianos con litiasis vesicular y significativas comorbilidades médicas (18). Para los demás casos, se han estudiado diversos predictores clínicos, bioquímicos y ecográficos de la presencia de coledocolitiasis, para reducir al máximo el número de PCRE innecesarias. Sin embargo, hay considerable variación en el resultado de los diversos estudios. Nataly y colaboradores (18) reportan como “mejores predictores” a la colangitis, bilirrubina anormal por más de 3 días y diámetro del colédoco ≥ 8mm. Por otro lado, Menezes y colaboradores(10) encuentran como factores asociados a coledocolitiasis: edad mayor de 55 años, sexo masculino, presencia de ictericia, colangitis, transaminasas elevadas, dilatación del colédoco y diagnóstico de colédocolitiasis por ecografía. En un meta-análisis en el que se incluyeron 22 estudios, se encontraron como mejores indicadores: colangitis, ictericia y evidencia ecográfica de cálculos en el colédoco. Otros estudios reportan predictores tales como:

- Pancreatitis (actual o como antecedente)
- Amilasas elevadas
- Fosfatasa alcalina elevada
- Colecistitis aguda
- Tamaño de cálculos vesiculares

En el presente estudio, al analizar el total de pacientes primero, y luego por separado a aquellos que se efectuaron PCRE antes y después de la colecistectomía, el análisis univariado encontró que el único predictor significativo asociado con coledocolitiasis que coincidió en los 3 grupos fue el diámetro del colédoco por ecografía (>8mm). Y, en el análisis de regresión logística multivariado, dicho predictor fue también el único significativamente asociado, en el grupo de pacientes sometidos a PCRE en el post operatorio. En dicho grupo, alcanzó una sensibilidad de 95,3% y una especificidad de 29,7%. El uso de 8mm como límite superior normal del colédoco, coincide con otros autores (18), pero 6mm (14), 7mm (17) y 10mm (8) también han sido usados.

La ecografía ha sido reportada por algunos autores (18, 27, 28) como menos precisa que la PCRE para la medición del diámetro del colédoco. Nosotros hemos encontrado una moderada correlación entre la determinación del diámetro del colédoco por ecografía y por PCRE con un valor de Kappa =0,50 (tablas N° 11 y 12).

 

 

Igualmente se sabe que la ecografía es imprecisa para la visualización de litiasis coledociana. En el presente trabajo hemos corroborado esto, encontrado una pobre correlación entre la presencia de litiasis de colédoco por ecografía y PCRE con un valor de Kappa = 0,19 (tablas N° 13 y 14).

 

El antecedente de pancreatitis sólo correlacionó con coledocolitiasis en el grupo sometido a PCRE en el pre operatorio (análisis univariado). Se tiene la idea que la pancreatitis aguda está asociada con el pasaje, no con la presencia de cálculos en el colédoco (21). De hecho, otros autores (10, 13) encontraron que la pancreatitis fue significativa como predictor de coledocolitiasis sólo en la fase aguda. Así pues, cuando la PCRE es realizada de urgencia en pancreatitis severa (dentro de 72 horas), la incidencia de coledocolitiasis excede el 50% (13).

La bilirrubina sérica ha sido consistentemente identificada como factor predictor significativo(10, 11, 14, 16-18, 21, 32). En nuestro estudio también se encontró relación con coledocolitiasis en el análisis univariado, tanto en el total de pacientes, como en el grupo sometido a PCRE en el pre operatorio. Pero en el análisis multivariado no se encontró relación estadísticamente significativa. Esto puede ser debido al pequeño tamaño de la muestra, pero también a la estrecha asociación entre bilirrubina e íctericia, llevando a la exclusión de ambas en el análisis multivariado.

La elevación de la transaminasa glutámico pirúvica (TGP) se correlacionó con la presencia de coledocolitiasis en el análisis univariado efectuado en el grupo de pacientes con PCRE previa a la cirugía. Esto concuerda con los resultados de otros trabajos (10, 16, 21).

La edad ha sido correlacionada con coledocolitiasis en el análisis univariado del total de pacientes del estudio. El punto de corte ideal fue de 52 años, pero otros estudios reportan puntos de corte de 65 (16), 69 (11) y 70 (21) años.

La disminución del nivel de albúmina se correlacionó con litiasis coledociana en el análisis univariado del grupo de pacientes sometidos a PCRE antes de la cirugía. Similares resultados han sido obtenidos por otros autores (13). El nivel sérico de albúmina es el resultado neto de la síntesis (la cual ocurre sólo en el hígado), degradación y distribución de la misma. Con una vida media de 20 días, una disminución en la síntesis debido a depresión en el metabolismo hepático durante un episodio de ictericia obstructiva, provoca en pocos días una disminución en el nivel plasmático. Parece que esto podría ocurrir más frecuentemente cuando la litiasis coledociana no está destinada a pasar espontáneamente.

Varios reportes señalan(8) que los parámetros bioquímicos son válidos sólo si son evaluados dentro de los 10 días previos a la intervención (incluso algunos consideran sólo 2 días). Las ecografías también deberían tener dicha restricción de tiempo.

Podemos concluir que la probabilidad de tener coledocolitiasis es proporcional al número de factores de riesgo o predictores positivos, comprobándose que ningún indicador único es capaz de predecir, con total exactitud, la presencia de coledocolitiasis.

BIBLIOGRAFÍA

1 CASTELLÓN C., FERNÁNDEZ M., DEL AMO E. Coledocolitiasis: indicaciones de colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica y colangiorresonancia magnética.Cir Esp 2002; 71: 314-8.         [ Links ]

2. SHARMA S., LARSON K., ADLER Z., GOLDFARB M. Role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the management of suspected choledocholithiasis. Surg Endosc 2003; 17: 868-871.         [ Links ]

3. THAM T., LICHTENSTEIN D. , VANDERVOORT J. , WONG R., BROOKS D. , VAN DAM J., RUYMANN F., FARRAYE F. , CARR-LOCKE D. Role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography for suspected choledocholithiasis in patients undergoing aparoscopic cholecystectomy. Gastrointest Endosc 1998; 47: 50-56.         [ Links ]

4. SARLI L., PIETRA N., FRANZÉ A., COLLA G., COSTI R., GOBBI S., TRIVELLI M. Routine intravenous cholangiography, selective ERCP , and endoscopic treatment of bile duct stones before laparoscopic cholecystectomy. Gastrointest Endosc 1999; 50: 200-208.         [ Links ]

5. AMMORI B., BIRBAS K., DAVIDES D., VEZAKIS A., LARVIN M., MCMAHON M. Routine vs « on demand » postoperative ERCP for small bile duct calculi detected at intraoperative cholangiography. Surg Endosc 2000; 14: 1123-1126.         [ Links ]

6. EISEN G., DOMINITZ J., FAIGEL D., GOLDSTEIN J., KALLOO A., PETERSEN B. et al Anannotated algorithm for the evaluation of choledocholithiasis. Gastrointestinal Endosc 2001; 53: 864-866.         [ Links ]

7. GRIFFIN N., WASTLE M., DUNN W., RYDER S. AND BECKINGHAM I. Magnetic resonance cholangiopancreatography versus endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the diagnosis of choledocholithiasis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15: 809-813.         [ Links ]

8. MATEO M. Litiasis de la vía biliar principal. Diagnóstico y tratamiento observados en el Hospital Dos De Mayo. (Tesis). Lima: UNMSM; 1996.         [ Links ]

9.- KO C., LEE S. Epidemiology and natural history of common bile duct stones and prediction of disease. Gastrointest Endosc 2002; 56: s165-s169.         [ Links ]

10. MENEZES N., MARSON L., DEBEAUX A., MUIR I., AULD C. Prospective analysis of a scoring system to predict choledocholithiasis. Br J Surg 2000; 87: 1176- 1181.         [ Links ]

11. BEJARANO M. Utilidad de los factores predictores de coledocolitiasis en pacientes operados en la clínica Rafael Uribe – Cali 2000. Rev Colomb Cir 2003; 18:         [ Links ]

12. PRAT F., MEDURI B., DUCOT B., CH R., SALIMBENIBARTOLINI R., PELLETIER G. Prediction of common bile duct stones by noninvasive tests. Ann Surg 1999; 229: 362-368.         [ Links ]

13. ROBERSON G., JAGGER C., JOHNSON P., RATHBONE B., WICKS A., LLOYD D. ET AL. Selection criteria for preoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the laparoscopic era. Arch Surg 1996; 131: 89-94.         [ Links ]

14. TRONDSEN E., EDWIN B., REIERTSEN O., FAERDEN A., FAGERTUN H., ROSSELAND A. et al. Prediction of common bile duct stones prior to cholecystectomy: a prospective validation of a discriminant analysis function. Arch Surg 1998; 133: 162-166.         [ Links ]

15. COLLINS C., MAGUIRE D., IRELAND A., FITZGERALD E., O’SULLIVAN G. A prospective study of common bile duct calculi in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg 2004; 239: 28-33.         [ Links ]

16. ALPONAT A., KUM C., RAJNAKOVA A., KOH B., GOH P. Predictive factors for synchronous common bile duct stones in patients with cholelithiasis. Surg Endosc 1997; 11: 928- 932.         [ Links ]

17. BOSE S., MAZUMDAR A., PRAKASH S., KOCHER R., KATARIYA S., PATHAK C. Evaluation of the predictors of choledocholithiasis: comparative analysis of clinical, biochemical, radiological, radionuclear, and intraoperative parameters. Surg Today 2001; 31: 117- 122.         [ Links ]

18. NATALY Y., MERRIE A., STEWART I. Selective use of preoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the era of laparoscopic cholecystectomy. ANZ J Surg 2002; 72: 186-189.         [ Links ]

19. DIAS M., MARTIN C., COX M. Pattern of management of common bile duct stones in the laparoscopic era: a NSW survey. ANZ J Surg 2002; 72: 181-185.         [ Links ]

20. SARLI L., COSTI R., GOBBI S., IUSCO D., SGOBBA G., RONCORONI L. Scoring system to predict asymptomatic choledocholithiasis before laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2003; 17: 1396-1403.         [ Links ]

21. KAMA N., ATLI M., DOGANAY M., KOLOGLU M., REIS E., DOLAPCI M. Practical recom mendations for the prediction and management of common bile duct stones in patients with gallstones. Surg Endosc 2001; 15: 942-945.         [ Links ]

22. WELBOURN C., HAWORTH J., LEAPER D., THOMPSON M. Prospective evaluation of ultrasonography and liver function tests for preoperative assessment of the bile duct. Br J Surg 1995; 82: 1371-1373.         [ Links ]

23. HOUDART R., PERNICENI T., DARNE B., SALMERON M., SIMON J. Predicting common bile duct lithiasis : determination and prospective validation of a model predicting low risk. Am J Surg 1995; 170:38-43.         [ Links ]

24. KIN-HUNG S., LAM Y., JOHN C., WAI-HUNG D., JAOYIU J., SHEUNG-CHEE S. Prediction of common bile duct stones and cholangitis in acute biliary pancreatitis. Ann Coll Surg HK 2002; 6: 1217.         [ Links ]

25.- COPPOLA R., RICCIONI M., CILETTI S., COSENTINO L., RIPETTI V., MAGISTRELLI P., PICCIOCCHI A. Selective use of endoscopic retrograde cholangiopancreatography to Facilitate laparoscopic cholecystectomy without cholangiography. Surg Endosc. 2001; 15: 1213-1216.         [ Links ]

26. SARLI L., IUSCO D., RONCORONI L. Preoperative Endoscopic sphincterotomy and laparoscopic cholecystectomy for the management of cholecystocholedocholithiasis: 10 year experience. World J Surg 2003; 27: 180-186.         [ Links ]

27. SCHEURS W., JUTTMANN J., STUIFBERGEN W., OOSTVOGEL H., VAN VROONHOVEN T. Management of common bile duch stones. Surg Endosc 2002; 16: 1068-1072.         [ Links ]

28. WILLIAMS G., VELLACOTT K. Selective operative cholangiography and perioperativeendoscopio retrograde cholangiopancreatography (ERCP) during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2002;16: 465-467.         [ Links ]

29.- ORTIZ J. Evaluación colangiográfica de indicadores pre-operatorios predictivos de coledocolitiasis. (Tesis). Lima: UNMSM; 1999.         [ Links ]

30.- NUÑEZ I. Ultrasonografía (US) y pancreatocolangiografía retrógrada endoscópica (PCRE) en el diagnóstico de coledocolitiasis. (Tesis). Lima:UNMSM; 1999.         [ Links ]

31.- ABBOUD P., MALET P., BERLIN J., STAROSCIK R., CABANA M., CLARKE J. et al. Predictors of common bile duct stones prior to cholecystectomy: a metaanalysis. Gastroint Endosc 1996; 44: 450-455.          [ Links ]

Autor: Víctor Parra Pérez
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