INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son un problema de salud pública mundial, regional y nacional. Según la Organización Mundial de la Salud, estas enfermedades son responsables del 30% de la mortalidad mundial, observándose una tendencia creciente de mortalidad y morbilidad en países en vías de desarrollo. El incremento se encuentra asociado a dos condiciones; la primera, el progreso de la medicina cardiovascular, la misma que ha mejorado la supervivencia de los afectados por estas enfermedades; y la segunda, a la elevada prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), condición que augura que en el futuro la mortalidad y magnitud de las EC, se mantenga e incluso incremente el problema ^1,2,3).

El Perú replica el panorama epidemiológico descrito, observándose condiciones tales como: elevada prevalencia de los FRCV, limitada disponibilidad de servicios para atender este grupo de enfermedades y la falta de estrategias sanitarias específicas. Estudios epidemiológicos revelan que la hipertensión arterial (HTA) y dislipidemia afectan a casi la tercera parte de la población mayor de 25 años, el sobrepeso y obesidad afecta aproximadamente al 40% de la población peruana y la diabetes llega a casi el 8% de la población. A lo descrito se agrega que alrededor de la mitad de los portadores de FRCV desconoce su problema o lo controla de manera inadecuada, lo que determinaría que en el futuro se incremente la incidencia de enfermedad coronaria y falla cardiaca, que son los principales efectos de los FRCV y del riesgo cardiovascular (RCV) que conllevan ^4-7).

Si al contexto descrito le agregamos que la mortalidad por ECV se ha reducido en las últimas dos décadas, simultáneamente al incremento en el número de casos según estudios de registro nacionales; es posible inferir que la prevalencia de pacientes con este tipo de enfermedades y sus secuelas, se incrementará y acumulará, con las repercusiones sociales, económicas y de demanda de atención consecuente ^8,9,10. Por todo lo anterior, toda acción de prevención y control para contrarrestar la situación debe realizarse en cualquier nivel posible.

Uno de los niveles posibles es el ámbito laboral, que en nuestro país, representaría un espacio ideal por características propias; tales como: el tiempo de permanencia de los trabajadores, la normatividad vigente que indica que en el trabajo debe realizarse prevención de enfermedades y cuidado de la salud, entre otros ^11,12,13. Sin embargo, la existencia de este tipo de acciones en los centros laborales es desconocida, lo que se asocia a la falta de estrategias que integren el trabajo con los cuidados a la salud.

Un programa de rehabilitación cardiovascular (PRC) representa una estrategia médico-sanitaria que, mediante medidas multidisciplinarias, logra cambios importantes en los estilos de vida, lo que incide en la prevención y control de los problemas de salud cardiovasculares ¹⁴⁾ así como en otros aspectos del bienestar, como por ejemplo los niveles de estrés y ansiedad ^15,16.

El Instituto Nacional Cardiovascular "Carlos Alberto Peschiera Carrillo" (INCOR), cuenta con un PRC estructurado, en el cual, los pacientes con problemas cardiovasculares ingresan para el control de sus factores de riesgo y cambio en el estilo de vida. El programa incluye la fase II o ambulatoria, que tiene dos meses de duración, periodo en el que acuden tres veces por semana y realizan actividad física controlada durante 60 minutos; asimismo, reciben educación sobre su enfermedad, FRCV y hábitos de vida saludable. Los pacientes tienen evaluaciones médicas, funcionales y de laboratorio antes y después de concluir el programa, a fin de establecer su efecto en los participantes.

Pese a la comprobada eficacia del PRC y su potencial de poder ser desarrollado en ámbitos organizacionales y laborales diversos ¹⁴, existen escasos reportes acerca de su desarrollo en grupos laborales con prevalencias importantes de RCV. Es en este contexto en el que se desarrolló la presente de investigación.

Por lo expuesto, la Unidad Funcional de Rehabilitación Cardiaca del INCOR planteó desarrollar un programa de prevención cardiovascular para la reducción del riesgo cardiovascular entre los trabajadores del instituto. El objetivo fue conocer el impacto del programa en el riesgo del trabajador, medido por la escala de Framinghan y el Score ASCVD 2013; asimismo, se buscó establecer el impacto sobre cada uno de los FRCV encontrados, la capacidad funcional y el estrés laboral.

MÉTODOS

RESULTADOS

Acudieron a la convocatoria 90 trabajadores y 87 completaron la evaluación. En 74 trabajadores se encontró algún nivel de RCV, lo que determina una frecuencia de 85,1% del RCV en los trabajadores evaluados. Los trabajadores con riesgo ingresaron al programa, lográndose una adherencia al programa del 55,4%, asociada a los 41 trabajadores que completaron las actividades del programa (Figura 1).

Figura 1. Flujo de selección de trabajadores del INCOR que ingresaron al programa de prevención cardiovascular. 

En relación al área laboral, el 53,7% de los participantes procedían del área administrativa, correspondiendo la mayor proporción al grupo ocupacional de digitador y limpieza con 15,4%. En el grupo asistencial, la mayor proporción correspondió a médicos con un 10,3% y las enfermeras con 7,7%. Los demás grupos tuvieron porcentajes menores, correspondiente a la proporcionalidad dentro de las ocupaciones con que cuenta el INCOR.

La mayor proporción de trabajadores correspondió al sexo femenino con 75,6%. La edad media de los trabajadores fue de 51,4 (± 7,3 años), con valores similares para el sexo masculino con 51,1 (± 5,5 años) y 51,5 (± 7,8 años) para el femenino.

El FRCV más frecuente fue el sedentarismo (61.9%), seguido por la dislipidemia con un 57.1%. Otro factor relevante fue la HTA, presente en el 41,5% de los trabajadores. El promedio de factores de riesgo fue de 2,8 por trabajador con un rango que varió entre uno y cinco factores de riesgo (ver tabla 1). El número de FRCV más frecuente fue de tres por trabajador, presente en el 34,4% de los trabajadores estudiados, mientras que los portadores de dos y cuatro factores fueron 28,1% y 25,0% respectivamente.

La media del score Framingham previa al programa fue de 11,3 y luego del programa la media disminuyó a 9,8, reducción que resultó estadísticamente significativa (p<0,005). Adicionalmente, al realizar el análisis categórico, se comprobó que todos los trabajadores pasaron a un nivel de riesgo bajo. El RCV medido con score ASCVD 2013 también mostró un cambio importante, se redujo el número de trabajadores con riesgo alto e intermedio hacia niveles intermedios y limítrofes, reducción que fue estadísticamente significativa (Tabla 2).

La disminución del RCV global medido con los índices indicados, tienen su correlato con los otros nueve factores estudiados. En todos se observó mejoría, siendo ésta significativa en siete factores (Tabla 3).

La variación fue importante y estadísticamente significativa para las variables peso, perímetro abdominal, IMC, colesterol total, glucosa, triglicéridos y niveles de LDL. Para las variables HDL y VLDL, los cambios no resultaron significativos.

Al desagregar los cambios obtenidos, se observó una reducción de la frecuencia de obesidad, reduciendo la obesidad grado II y grado I, a expensas de incrementar la frecuencia de trabajadores con sobrepeso. Se observó la misma variación para el caso del perímetro abdominal, donde la frecuencia de trabajadores con valor patológico se redujo en 11% (Tabla 4).

Los niveles de glicemia mejoraron, pues la proporción de trabajadores con valores controlados, logró incrementarse en 14%, resultado consistente con el análisis cuantitativo (Tabla 4).

Para los niveles de lípidos en sangre, en todos los casos se evidenció mejoría, excepto para el HDL. El colesterol total registró la mayor variación, incrementándose la cantidad de trabajadores con niveles normales en 32%. Similares resultados se dieron para el LDL, VLDL y triglicéridos, donde la proporción con valores normales se incrementó en 25%, 19% y 12% respectivamente. El HDL no varió positivamente, la proporción con valores normales se redujo luego de la intervención, pasando de 68,3% a 61,0%. Este resultado es consistente con el bajo incremento observado al analizar los niveles cualitativos del HDL. En ambos casos los resultados no fueron estadísticamente significativos (Tabla 5).

La capacidad funcional es un aspecto esencial que se evalúa en todo PRC, su mejoría es un efecto directo del componente de actividad física del programa. En este caso, se registró un cambio estadísticamente significativo, pues la media de METS en la evaluación previa fue de 5,7 ± 1,7, aumentado a 8,7 ± 2,1 en la evaluación posterior (p < 0,05).

El cambio observado significó mayor capacidad funcional en los trabajadores del programa. La proporción con capacidad funcional I cambió de 19,5% a 90,0%, es decir un incremento del 70,0% de mejora de la capacidad física. En los otros niveles de capacidad funcional, de 21 trabajadores (51,2%) que tuvieron capacidad funcional II en el pre, solo tres lo presentaron en el post (7,5%), mientras que para la categoría funcional III, de 11 trabajadores en el pre, solo uno lo presentó en el post (26,8% a 2,5% respectivamente). No se aplicó prueba de significación estadística por cuanto en la categoría IV el valor postintervención obtenido fue cero.

El nivel de estrés también fue contrarrestado con el PRC. Se observó que al inicio del programa, el 100% de los trabajadores presentaban niveles de estrés, mientras que al final, solo el 70% presentó algún nivel de estrés. Este resultado se debe a la reducción del puntaje en la escala SEPPO, que de una media de 24,2 ± 6,5 en la evaluación previa al programa, pasó a 12,6 ± 3.3 en la evaluación posterior (p<0,05).

DISCUSIÓN

Un PRC debe desarrollarse en grupos poblacionales donde los niveles de RCV sean y la prevalencia de los FRCV sean elevados. En el grupo de trabajadores del INCOR, estas condiciones se cumplen por la elevada frecuencia de los factores hallada, similar a otros estudios realizados en otros ámbitos de organizaciones de salud, como los estudios realizados en una empresa pública y una privada donde las prevalencia de obesidad fueron entre 53,8% al 60% y de diabetes 15% a 21% ^31,32. Otro estudio identificó prevalencias similares de riesgo cardiovascular en trabajadores medido a través de la Escala de Framingham ³³.

Los resultados de nuestro estudio corrobora los resultados de investigaciones previas sobre la prevención cardiovascular mediante un PRC, los cuales muestran que estos programas son efectivos para reducir el riesgo cardiovascular y controlar los factores de riesgo ^34,35. Sin embargo, en este estudio deben hacerse algunas precisiones en relación a la condición de tratarse de trabajadores de salud de un instituto especializado.

La baja adherencia observada está relacionada a condiciones que es necesario describir. Una de las condiciones asociadas fue la dificultad para cumplir con los horarios del programa, pese a que se implementaron dos horarios para una mayor accesibilidad y asistencia; esto probablemente se encuentre relacionado al cruce de horarios con las obligaciones laborales. Una condición adicional, fue la poca disposición para cumplir con el programa por parte de una proporción de los trabajadores evaluados ^28,36; lo que se asocia a la dificultad inherente de algunos participantes en adherirse a un estilo de vida saludable en cuanto a la alimentación y la actividad física que debería realizar en horarios adicionales al programa. Otro aspecto sería la limitada percepción que sobre los estreso-res laborales, cuya prevalencia en nuestro estudio es elevada; sin embargo, los trabajadores no lo perciben como una condición perniciosa ³⁷. Estas condiciones han limitado el estudio en términos de lograr una mayor cobertura del PRC y adherencia a las actividades del programa; por lo que cualquier iniciativa que se desarrolle en este sentido, debe contar con un respaldo sostenido del centro de trabajo para ser efectivo.

En relación al efecto a nivel individual, como se muestra en los resultados, el PRC fue eficaz para reducir el RCV, reducción que aunque global para todos los factores de riesgo, resultó más evidente para las variables antropométricas (peso, talla, IMC y cintura abdominal). Destacan también como logros importantes, la mejora en la capacidad funcional y niveles de estrés logrados ¹⁶, los cuales se relacionan con el fuerte componente de actividad física que tiene el programa. Los resultados obtenidos en este estudio son consistentes con los obtenidos en otros estudios realizados tanto en población general como en poblaciones de trabajadores ^15,38-41.

Más limitado ha sido el efecto en los niveles de lípidos en sangre, donde los cambios fueron heterogéneos. Los niveles de colesterol total fueron los que mayor variación presentaron, seguidos por el VLDL y el LDL, observándose un efecto contrario (incremento en la proporción de trabajadores con valores anormales) para el caso del HDL. Estos resultados son análogos a los obtenidos en otros programas de actividad física en pacientes con riesgo cardiovascular, donde los cambios mayores se lograban en el colesterol total y el LDL y menores en el HDL, pese a que los programas tenían duración de 30 semanas ^42,43. Estos resultados estarían relacionados con el mayor periodo de latencia que requieren los cambios metabólicos.

Esta diferencia entre el efecto alcanzado en los aspectos antropométricos y lipídicos, muestra la limitación que tiene un PRC de la duración como el realizado para alcanzar beneficios metabólicos adecuados, cambios que dependen no solamente de la actividad física de mediana a larga duración, sino también de los cambios en los hábitos alimentarios, lo que requiere de una mayor consejería y educación al trabajador, no solo sobre aspectos nutricionales sino también de estrategias para un seguimiento de mayor aliento y con mecanismos que permitan la implantación sostenida de los cambios.

Concluimos que un programa estructurado de rehabilitación cardiovascular realizado en las instalaciones de trabajo, tiene un efecto claramente beneficioso sobre el riesgo cardiovascular de los trabajadores, pues logra reducir los niveles de riesgo global, así como controlar los factores de riesgo cardiovascular y el estado físico (capacidad funcional). Sin embargo, consideramos que su aplicación en ámbitos laborales debe cumplir algunas condiciones: i) incorporarla como política institucional para la salud de los trabajadores; ii) brindar las facilidades y condiciones adecuadas para que los trabajadores participen y; iii) tener una duración que asegure cambios sostenidos en las condiciones físicas, metabólicas y de estilo de vida de los trabajadores. El desarrollo de estas iniciativas tendrá claras repercusiones en la calidad de vida y tiempo productivo de los trabajadores.

Evidentemente, la ejecución de programas como el propuesto en ámbitos laborales, podría ser vista por los empresarios y funcionarios como un gasto, al que más aún no se encuentran obligados, por lo que se recomienda realizar estudios acerca del impacto económico y costo-beneficio que tendrían estos programas para las empresas.