INTRODUCCIÓN
Los niños de edad escolar son un grupo de riesgo vulnerable para adquirir infecciones parasitarias. Así mismo, una vez que un niño es infectado, la probabilidad de contagio hacia sus familiares cercanos es alta (Iannacone et al., 2006; Steinmann et al., 2010). Las parasitosis intestinales son un problema de importancia al que se enfrentan las instituciones de salud pública y ambiental en países en vías de desarrollo (Solano et al., 2008). En Perú, las infecciones por protozoarios y helmintos intestinales presentan elevadas prevalencias (Ibáñez et al., 2004), donde 30% de niños entre 2 y 10 años presentan algún tipo de endoparasitosis (Altamirano et al., 2014).
Las infecciones parasitarias son generalmente subestimadas por ser asintomáticas, pero representan un factor de morbilidad importante cuando se asocian a la desnutrición. Las enteroparasitosis pueden transcurrir asintomáticas durante largo tiempo, pero también pueden llegar a provocar cuadros digestivos, inclusive con severa repercusión sobre el crecimiento y desarrollo de los niños (Solano et al., 2008). Las deficientes condiciones sanitarias predisponen a un mayor riesgo de infección por helmintos y protozoarios, lo cual repercute en su estado nutricional (Iannacone et al., 2006).
Existe una serie de factores socioeconómicos que favorece el mantenimiento de las infecciones parasitarias, tales como los relacionados a la vivienda, como son el tipo de construcción, hacinamiento y disponibilidad de servicios básicos (agua y desagüe), entre otros (Altamirano et al., 2014). En el distrito de Santa María de Chicmo, Apurímac, Perú, no existen estudios al respecto, a pesar de que presenta características ambientales y sociales similares a las zonas hiperendémicas de Perú. En consecuencia, el objetivo de esta investigación fue determinar la asociación entre enteroparasitosis con el estado nutricional, características de la vivienda y crianza de animales de traspatio del distrito.
MATERIALES Y MÉTODOS
El estudio se realizó en Santa María de Chicmo, uno de los 19 distritos de la provincia de Andahuaylas, región Apurímac, Perú, ubicado a una altitud de 3272 m. Cuenta con una superficie de 162.14 km2, con una población estimada de 9910 habitantes y 79.4 % de pobreza, donde 84% de la población económicamente activa ejerce la agricultura y solo 288 de las 2478 viviendas del distrito tienen acceso a agua potable de la red pública (INEI, 2018). El clima es generalmente cálido y templado, con una temperatura media anual de 15.3 °C. En comparación con el invierno, los veranos son más lluviosos, con una precipitación media de 930 mm. La precipitación más baja es en julio (10 mm), mientras que en febrero alcanza 179 mm en promedio. Por otro lado, presenta alta humedad atmosférica (SENAMHI, 2018).
El estudio se realizó entre setiembre de 2016 y abril de 2017. Los análisis coprológicos se efectuaron en el Laboratorio Referencial de la Dirección Regional de Salud (DIRESA) de la ciudad de Abancay, Apurímac. El tamaño de muestra para determinar la prevalencia de enteroparasitosis, mediante un muestreo simple al azar, fue de 327 niños; sin embargo, se logró tomar 493 muestras de niños y niñas entre 6-16 años, repartidas proporcionalmente entre las 23 instituciones educativas del distrito (Cuadro 1). Las muestras se obtuvieron coordinando previamente con los directores de las instituciones educativas. Los niños incluidos en el estudio fueron elegidos aleatoriamente. A cada niño se le entregó un frasco para la toma de muestra de heces, una ficha para el consentimiento informado para ser llenada por el padre o apoderado y una ficha para el asentimiento del niño.
A cada niño se le aplicó una entrevista epidemiológica para identificar las características de su vivienda y la crianza de animales de traspatio; asimismo, se les tomó medidas antropométricas para determinar su estado nutricional. Los procedimientos de laboratorio se siguieron conforme a los protocolos del Instituto Nacional de Salud (Beltrán et al., 2003; Uribe et al., 2012) del Ministerio de Salud de Perú.
Las muestras de heces (3-6 g) fueron trasladadas al laboratorio de la DIRESA Apurímac en un tiempo de 2-4 h de su obtención (Beltrán et al., 2003). Se utilizó como prueba de tamizaje la técnica de sedimentación rápida (TSR) (concentración por sedimentación sin centrifugación) (Maco et al., 2002a; Beltrán et al., 2003; Uribe et al., 2012). Después, para todas las muestras que dieron positivo, se procedió con el método cuantitativo de Kato-Katz (análisis cuantitativo) el cual determina el número de huevos por gramo de heces (hpg) (Sánchez et al., 2010; Beltrán et al., 2003; Uribe et al., 2012). La cantidad de huevos hallados en la lámina se multiplicó por k (k=24) para obtener el número de huevos por gramo de heces (hpg). En caso de deposiciones pastosas o líquidas se usaron los factores de corrección (k/2 para deposiciones "sueltas" y k/3 para deposiciones diarreicas).
Las características de la vivienda y de la crianza de animales de traspatio se obtuvieron realizando una visita a las viviendas de los niños utilizando guías de observación.
Para el caso de la vivienda se identificaron posibles factores asociados al parasitismo como suministro de agua por canales, tener piso de tierra, tener una habitación en la vivienda y ubicación al borde de acequia, canal de regadío o cultivos; así mismo, se registró si defecaban a campo abierto, si había letrinas y si había presencia de actividad agrícola. Para el caso de animales de traspatio se indagó sobre la crianza de bovinos, ovinos, perros, y otros.
La guía de observación para las características de la vivienda y crianza de animales fue un instrumento unidimensional desarrollado por los autores; para ello, se requirió el juicio de expertos, cuya especialización, experiencia profesional, académica e investigativa relacionada al tema a investigar facultó la evaluación de contenido y de forma de cada uno de los ítems considerados en la herramienta. Seguidamente, de acuerdo con los resultados del análisis de concordancia entre los jueces expertos, se procedió a una segunda redacción de ítems que conformaron el instrumento, con el cual se realizó una prueba piloto. Esta consideró las características de la población, similares a la muestra que se investigó posteriormente.
El estado nutricional de los niños se determinó a través del Índice de Masa Corporal (IMC), varones y mujeres por separado, de acuerdo con el protocolo del Centro Nacional de Alimentación y Nutrición de la Dirección Ejecutiva de Prevención de Riesgo y Daño Nutricional del Instituto Nacional de Salud de Perú (Aguilar et al., 2015). Con las estimaciones de peso y talla del niño se calculó el IMC (kg/m2), según la fórmula: IMC= peso (kg) / talla (m). A los varones y mujeres de 10-16 años se les calculó la edad biológica con ayuda de los estadios de Tanner (Aguilar et al., 2015). Para ello, se mostró a los niños las ilustraciones de Tanner para que indiquen el estadio de desarrollo corporal en el que se encontraban. Si la edad cronológica y la edad biológica diferían en un año o más, se utilizó la edad biológica para valorar el estado nutricional según el IMC/Edad y Talla/Edad. En la realización de estas pruebas se contó con la presencia de la madre, padre o tutor anticipadamente informado, o de otro personal de salud de igual sexo que el niño evaluado.
Para determinar el peso de los niños se utilizó una balanza digital CA-MI, modelo SPRINT (± 100 g). Para medir la altura de los niños se utilizó el tallímetro mecánico de pared CHARDER HM201D (± 1 mm). Una sola persona realizó las mediciones de talla, peso y las estimaciones de edad biológica para evitar el sesgo en la obtención de los valores.
El análisis de los datos se hizo con el programa SPSS v. 23. Se compararon las variables categóricas con el test de Chi cuadrado y el Odds ratio (OR) con intervalos de confianza al 95% y valor de p<0.05 como nivel crítico de significancia. Asimismo, se realizó una prueba de regresión logística multivariada para determinar posibles asociaciones con la enteroparasitosis.
El proyecto de investigación fue aprobado por el Instituto Nacional de Salud, mediante Resolución Directoral No 870-2016OGITT-OPE/INS, el cual contempló el visto bueno de la Dirección Ejecutiva de Investigación de la OGITT del INS y la opinión favorable del Comité Institucional de Ética en Investigación del Instituto Nacional de Salud.
RESULTADOS
La prevalencia de enteroparásitos en niños fue de 82.4% (407/493), donde la mayor prevalencia correspondió a Entamoeba coli con 59.6% (294/493); seguida de Ascaris lumbricoides con 51.1% (252/493) y Taenia sp con 33.3% (164/493) (Cuadro 2). Cabe mencionar que la prevalencia de Enterobius vermicularis podría estar subestimada debido a que no se usó la técnica de la cinta adhesiva para la recuperación de huevos de piel anal y perianal (Test de Graham).
1 Balantidium sp, Fasciola hepatica, Paragonimus sp, Trichuris trichiura, Ancylostoma
sp, Diphyllobothrium sp, Trichostrongylus sp
La Figura 1 muestra los resultados del análisis coprológico con el método de KatoKatz de las muestras positivas a la prueba de TSR, donde los enteroparásitos que presentaron intensidad severa de infección parasitaria en los niños fueron E. vermicularis con 24.1% (14/58; IC95% = 12.3-36.0), H. nana con 19.4% (7/36; IC95% = 5.1-33.8) y E. coli con 7.8% (23/294; IC95% = 4.6-11.1). Por otro lado, el 36.7% de los niños tuvieron biparasitismo (181/493; IC95% = 32.4-41.1), 21.9% monoparasitismo (108/493; IC95% = 18.2-25.7) y 24.3% poliparasitismo (120/493; IC95% = 20.5-28.2). El 21.3% de los niños presentaron parasitosis por protozoarios (105/493), 8.7% por helmintos (43/493) y 51.5% presentaron parasitosis mixta (254/493).
El estado nutricional antropométrico resultó ser normal en 97.4% de los niños (480/493; IC95% = 95.9-98.9), con sobre peso en 1.8% (9/493; IC95% = 0.5-3.1) y con bajo peso en 0.8% (4/493; IC95% = 0.2-2.1).
Las características más relevantes de las viviendas fue que poseían suministro de agua por canales de regadío (93.5%), presentaban actividad agrícola (92.9%), tenían piso de tierra (83.2%) y estaban ubicadas al borde de cultivos (80.9%) (Cuadro 3). Los canales de regadío tienen la función de llevar agua a la huerta donde es aprovechada en los cultivos, por lo que no debería de servir para consumo humano. Por otro lado, en la mayoría de las viviendas se criaban animales (99.6%), tales como cuyes, pollos, porcinos y perros (Cuadro 3)
1 Con piso de tierra; con suministro de agua por canales de regadío; al borde de acequia; al borde de canal de regadío o cultivos
2 Bovinos; ovinos; patos; perros; conejos
El Cuadro 4 muestra los resultados del análisis de regresión logística multivariada, donde defecar a campo abierto estuvo asociado a la infección con E. vermicularis (OR=2.9; IC95%=1.3-6.7); vivir al borde de cultivos estuvo asociado a la infección con H. nana (OR=8.9; IC95%=1.2-66.1) y vivir al borde de acequias estuvo asociado a la infección con A. lumbricoides (OR=2.1; IC95%=1.3-3.2). La crianza de porcinos presentó más oportunidad de infectarse con Taenia sp (OR=2.2; IC95%=1.2-4.2) y la crianza de pollos presentó más oportunidad de infectarse con E. vermicularis (OR=3.8; IC95%=1.4-10.1).
DISCUSIÓN
La prevalencia de enteroparasitosis encontrada en este estudio (82.4 %) se encuentra dentro de las más elevadas a nivel nacional y del extranjero; lo cual se debería a la inadecuada higiene y saneamiento ambiental que existe en el sector rural, relacionada a factores culturales y socioeconómicos de la población, dominante humedad de los suelos areno-arcillosos y la tupida cobertura vegetal del terreno (Pajuelo et al., 2003; Aguin et al., 2011; Zonta et al., 2011). Es importante, además, considerar que la mayor parte de las viviendas tiene piso de tierra, lo cual puede constituir un factor relevante para el parasitismo de los niños (Giraldo-Ospina et al., 2015). Además, las enteroparasitosis son más frecuentes en poblaciones infantiles ante la insuficiente inmunidad existente propia de su edad (Albán et al., 2002).
La mayor prevalencia correspondió a Entamoeba coli (59.6 %), cuya presencia es indicador de una fuente común de contaminación, posiblemente a través del agua de bebida o del alimento; además de ser indicador de pobreza (Cabrera et al., 2000; Jiménez et al., 2011). Es producto de la contaminación con heces (Saredi, 2002), de los deficientes hábitos de higiene (Maco et al., 2002b) y la ausencia de desagües (Ibáñez et al., 2004; Jiménez et al., 2011). Asimismo, la ocurrencia de Taenia sp (33.3%) tiene diversos factores en la zona que facilitan su transmisión debido al acceso de los animales a heces humanas (Staff et al., 2003; Owen, 2005).
Las cargas parasitarias de Enterobius vermicularis (24.1%), Hymenolepis nana (19.4 %), Entamoeba coli (7.8%) y Ascaris lumbricoides (1.6 %) encontradas en el estudio, son típicas de países en vías de desarrollo, especialmente de zonas rurales, donde el agua está altamente contaminada con materia fecal (Cabeza et al., 2015).
La prevalencia de protozoarios fue mayor a la de helmintos debido a que, los niños en sus instituciones educativas son eventualmente desparasitados en campañas del Centro de Salud del distrito usando generalmente albendazol, agente antihelmíntico recomendado para ser administrado bianualmente cuando la prevalencia basal es superior al 50% (OMS, 2019).
En el estudio, el estado nutricional predominante en los niños fue el normal (97.4). Sin embargo, la población escolar está cambiando sus estándares alimenticios y de actividad física, los cuales se asocian en algunos casos con sobre peso y obesidad, constituyéndose en una población con elevado riesgo (Zonta et al., 2011; Mispireta, 2012). Por otro lado, no se encontró asociación estadística significativa entre la parasitosis y la valoración nutricional antropométrica mediante el Índice de Masa Corporal en niños, situación similar a la observada en estudios realizados en Lima y en Venezuela (Borjas et al., 2009; Jiménez et al., 2011), posiblemente indicando que la causa de desnutrición de esas poblaciones sería multifactorial y que la parasitosis fue un factor contribuyente, pero no definitivo de la misma (Solano et al., 2008).
Ciertas características de las viviendas de los niños (sin suministro de agua, defecar a campo abierto, vivir al borde de cultivos y vivir al borde de acequias) estuvieron asociadas a E. vermicularis, H. nana y A. lumbricoides, por lo que la calidad de la vivienda está estrechamente relacionada con la salud de quienes la habitan (Marcos et al., 2002; Natividad y Terashima, 2008; Santa María, 2008; Rivera et al., 2010).
Aunque hay poca información sobre crianza de animales de traspatio en la región Apurímac; existen similares reportes a los de este estudio en Andahuaylas (Altamirano et al., 2014) y Abancay (Arando, 2017). En el distrito de Santa María de Chicmo la crianza de animales es familiar (autoconsumo); sin embargo, la crianza de porcinos y bovinos representa su principal fuente de ingreso. La crianza de animales sin el debido cuidado sanitario conlleva a un riego de importancia para la infestación de parásitos intestinales, no solo para los niños, sino para toda la familia (Devera et al., 2006; Leiva, 2012; O'Neal et al., 2012; Pham et al., 2013).
Se encontró asociación estadística significativa entre parasitosis y la crianza de porcinos y pollos en las viviendas de los niños; por lo tanto, la convivencia con animales estaría asociada a la infección, principalmente en niños (Ccama y Sánchez, 1990; Carrada y Escamilla, 2005; Valencia et al., 2005). Taenia solium es de importancia en salud pública debido a que las personas pueden infectarse con huevos de la taenia y desarrollar cisticercos en sus tejidos.
CONCLUSIONES
La prevalencia de entoeroparasitosis en escolares del distrito de Santa María de Chicmo fue elevada.
Los parásitos más prevalentes fueron Entamoeba coli, Ascaris lumbricoides y Taenia sp.
La crianza de porcinos y pollos estuvo asociada a Taenia sp y E. vermicularis, respectivamente.
Defecar a campo abierto, vivienda al borde de cultivos y al borde de acequias estuvieron asociados a E. vermicularis, H. nana y A. lumbricoides.
El estado nutricional no estuvo asociado a la parasitosis en los escolares