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Introducción
La viruela símica (Mpox) 1 es una enfermedad cuyo agente causal es un virus 2. Consiste en un ADN de doble cadena, de 190 kb, pertenece al género de Orthopoxvirus, que incluye también al virus de la viruela humana, de la familia Poxviridae3. Hay dos clados, el clado I, también llamado clado de África central, y el clado II, llamado clado de África occidental 4. Las características genéticas de cada uno de ellos permitirían explicar las diferencias en la patogénesis; el clado I se ha asociado con una enfermedad más grave y de mayor letalidad 4,5. No se conoce reservorio, refiriéndose a que los ratones rayados, lirones y primates, ardillas y ratas gigantes podrían serlo y se considera que los monos y los humanos son hospedadores accidentales 6. Se trata de una infección que se propaga de persona a persona y, raras veces, por medio de objetos y superficies que un paciente haya tocado; en los lugares donde los animales salvajes están enfermos se puede transmitir de los animales infectados a las personas 2,7).
La Mpox puede causar signos y síntomas después de un periodo de incubación de 5 a 21 días 8, algunas personas tienen síntomas menos graves, mientras que otras pueden padecer una enfermedad más grave y precisar atención médica en un establecimiento de salud. Puede iniciarse con fiebre, dolor de cabeza, dolores musculares, dolor de espalda, falta de energía y adenopatías. Entre los síntomas destaca la erupción cutánea que puede durar entre 2 y 4 semanas, aparece en forma de ampollas o lesiones en la piel y puede afectar a la cara, las palmas, las plantas, la ingle y las regiones genitales o anales; asimismo, pueden identificarse en la boca, la garganta, el ano, el recto o la vagina o en los ojos. El número de lesiones puede variar entre una y varios miles. Algunas personas presentan proctitis e inflamación de los genitales 7. También se ha evidenciado manifestaciones atípicas, en algunos casos sin fase invasiva y lesiones cutáneas solamente en el punto de contacto sexual 9.
En la mayoría de los casos, los síntomas desaparecen por sí solos en unas pocas semanas con tratamientos sintomáticos; sin embargo, en algunas personas la enfermedad puede provocar complicaciones e incluso la muerte; los recién nacidos, los niños, las embarazadas y las personas con inmunodeficiencias subyacentes pueden tener mayor riesgo de padecer síntomas más graves y de morir a causa de la enfermedad 7. Para confirmar el diagnóstico se usa la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real de muestras de las lesiones cutáneas 10.
El primer caso que ocurrió en el mundo fue en un niño de la República Democrática del Congo en 1970, después de nueve meses de la erradicación de la viruela humana en ese país; posteriormente, aparecieron casos esporádicos en África central y occidental y se detectaron brotes 11. En el 2003 ocurrieron los primeros casos fuera de África, en los Estados Unidos 12, en personas con antecedentes de haber tenido contacto con perros de las praderas que eran vendidos como mascotas que, a su vez, estuvieron en contacto con roedores infectados importados de Ghana; no se identificó transmisión de persona a persona 11. En el año 2018 se notificaron casos importados en el Reino Unido e Israel, de personas que se infectaron en Nigeria 13.
A partir de mayo del 2022, se inició un brote de esta enfermedad en varios países, y la transmisión se produjo de persona a persona. Se consideró la infección por ortopoxvirus más importante que afectaba a los seres humanos desde la erradicación de la viruela humana 14. El 26 de junio se presentó el primer caso en el Perú. Se informó acerca de 3812 personas afectadas, con 20 fallecidos distribuidos en 19 departamentos; el departamento de La Libertad tuvo 165 casos y un fallecido 15.
La Mpox se presentaba en el país, en el departamento de La Libertad, por primera vez, y ello generó un impacto negativo en la población y en los servicios de salud. Ante este problema de salud, ya que aún es exigua la literatura científica con información local y nacional, además de que no se manifiesta de igual manera en todos los países, la presente investigación es muy pertinente para contribuir al diagnóstico y el tratamiento oportunos, porque esta enfermedad podría resurgir. Asimismo, será de utilidad para el planeamiento e implementación de medidas de salud pública 16. El objetivo es describir las características clínicas y epidemiológicas de la Mpox en la población asegurada del departamento de La Libertad durante el brote ocurrido en el 2022.
Materiales y métodos
Diseño y población de estudio
El estudio es no experimental y descriptivo, desarrollado en la red asistencial La Libertad de EsSalud. La muestra fue censal y estudió 48 casos; la técnica que se utilizó fue documental, es decir, los datos se recolectaron de las fichas clínico-epidemiológicas y de las historias clínicas de los pacientes. Se respetó la confidencialidad y el anonimato de las personas; se consideró como casos a quienes tenían la sintomatología compatible con la Mpox y la prueba confirmatoria positiva de PCR 17.
Variables y mediciones
Las variables de estudio fueron síntomas y signos, tiempo de enfermedad, antecedentes clínicos, hospitalizaciones, defunción; además, sexo, edad, orientación sexual y lugar de contacto con la persona con la Mpox los últimos 21 días. Las variables se presentan en números absolutos y porcentajes.
Análisis estadístico
Se calcularon frecuencias absolutas y relativas y sus respectivos intervalos de confianza.
Consideraciones éticas
El trabajo de investigación fue aprobado por el Comité de Investigación y de Ética del Hospital Víctor Lazarte Echegaray y recolectó datos a partir de las fichas clínico-epidemiológicas, por lo tanto, no hubo riesgos para los pacientes ni para los autores. Se guardó la confidencialidad de los datos y la identificación de los pacientes en atención a la Declaración de Helsinki 18.
Resultados
La Mpox se presentó en la población asegurada entre el 15 de julio y el 31 de diciembre del 2022, desde la semana epidemiológica 26 a la 52, y se notificaron 48 casos confirmados (Figura 1).
La fase invasiva o enfermedad sistémica se presentó en 26 personas (54,17 %); 54,17 % con fiebre, 52,08 % con astenia y linfadenopatía (cuya localización fue inguinal en el 25 %, cervical en el 12 % y axilar en el 5 %), mialgia y dolor de espalda en el 43,75 %, dolor de garganta en el 37,50 % y escalofríos en el 5 %. En la fase eruptiva, el 100 % de pacientes tuvieron exantema polimórfico y de forma centrífuga; se localizó en la cara en 40 de ellos (83,33 %), en el tórax en 37 (77,08 %), en los genitales en 33 (68,75 %), en los labios en 12 (25 %) y en extremidades en 11 (22,92 %). Tres pacientes (6,25 %) presentaron complicaciones con proctitis e infecciones secundarias de la piel, fueron hospitalizados y uno de ellos falleció (letalidad de 6,25 %) (Tabla 1).
Tabla 1 Características clínicas de Mpox en la población asegurada del departamento de La Libertad, 2022
| Características clínicas | N.° | % | IC 95 % | |
|---|---|---|---|---|
| Fase invasiva | ||||
| Fiebre | 26 | 54,17 | 37,67 % | 66,49 % |
| Astenia | 25 | 52,08 | 37,95 % | 66,21 % |
| Linfadenopatía | 25 | 52,08 | 37,95 % | 66,21 % |
| Inguinal | 12 | 25,00 | 12,75 % | 37,25 % |
| Cervical | 8 | 16,67 | 6,13 % | 27,21 % |
| Axilar | 5 | 10,42 | 1,78 % | 19,06 % |
| Mialgia | 21 | 43,75 | 29,72 % | 57,78 % |
| Dolor de espalda | 21 | 43,75 | 29,72 % | 57,78 % |
| Dolor de garganta | 18 | 37,50 | 23,80 % | 51,20 % |
| Escalofríos | 5 | 10,42 | 1,78 % | 19,06 % |
| Fase eruptiva | ||||
| Exantema | 48 | 100,00 | ||
| Fase invasiva y exantema simultáneas | 14 | 29,17 | 16,31 % | 42,03 % |
| Lesiones polimórficas | 48 | 100,00 | ||
| Localización de lesiones | ||||
| Cara | 40 | 83,33 | 72,79 % | 93,87 % |
| Tórax | 37 | 77,08 | 65,19 % | 88,97 % |
| Genital/perineal | 33 | 68,75 | 55,64 % | 81,86 % |
| Boca, labios | 12 | 25,00 | 12,75 % | 37,25 % |
| Extremidades | 11 | 22,92 | 11,03 % | 34,81 % |
| Complicaciones | ||||
| Proctitis | 3 | 6,25 | -0,60 % | 13,10 % |
| Infección secundaria de piel | 3 | 6,25 | -0,60 % | 13,10 % |
| Duración de la enfermedad | ||||
| Rango | 17 a 45 días | |||
| Promedio | 26,52 días | |||
| Hospitalizados | 3 | 6,25 | -0,60 % | 13,10 % |
| Defunciones | 1 |
En los antecedentes clínicos, el médico tratante consideró 23 casos (47,92 %) de pacientes con estado inmunológico deprimido, todos con infección por VIH, 36 de ellos (75 %) en tratamiento antirretroviral; ninguno de los pacientes fue vacunado contra la viruela humana. En los últimos 6 meses, 4 casos (8,33 %) refirieron antecedente de sífilis; 3 casos (6,25 %), herpes genital; 2 casos (4,17 %), verrugas genitales, y 1 caso (2,08 %), gonorrea (Tabla 2).
Tabla 2 Antecedentes clínicos de Mpox en la población asegurada del departamento de La Libertad, 2022
| Antecedentes clínicos | N.° | % | IC 95 % | |
|---|---|---|---|---|
| Estado inmunológico deprimido por | 23 | 47,92 | 33,79 % | 62,05 % |
| enfermedad | ||||
| Infección VIH | 36 | 75,00 | 62,75 % | 87,25 % |
| Tratamiento antirretroviral | 36 | 75,00 | 62,75 % | 87,25 % |
| Sin vacuna contra viruela humana | 48 | 100,00 | ||
| Infecciones en últimos 6 meses | ||||
| Sífilis | 4 | 8,33 | 0,51 % | 16,15 % |
| Herpes genital | 3 | 6,25 | -0,60 % | 13,10 % |
| Verrugas genitales | 2 | 4,17 | -1,49 % | 9,83 % |
| Gonorrea | 1 | 2,08 | -1,96 % | 6,12 % |
Respecto a las características epidemiológicas, 47 (97,92 %) eran hombres, la mayoría en el grupo de 30 a 39 años, promedio 33 años, rango de 21 a 55 años; 28 (58,33 %) eran homosexuales, hubo 13 (27,08 %) heterosexuales y 7 (14,58 %) bisexuales. Informaron que en los últimos 21 días tuvieron contacto con personas con Mpox, 10 (20,83 %) en su domicilio, 7 (14,59 %) en el trabajo, 5 (10,42 %) en una fiesta y 2 (4,17 %) en un bar, un sauna, un club sexual o en una discoteca (Tabla 3).
Tabla 3 Características epidemiológicas de Mpox en la población asegurada del departamento de La Libertad, 2022
| Características epidemiológicas | N.° | % | IC 95 % | |
|---|---|---|---|---|
| Hombres | 47 | 97,92 | 93,88 % | 101,96 % |
| Mujeres | 1 | 2,08 | -1,96 % | 6,12 % |
| Grupos de edad | ||||
| 20 a 29 | 15 | 31,25 | 18,14 % | 44,36 % |
| 30 a 39 | 20 | 41,67 | 27,72 % | 55,62 % |
| 40 a 49 | 12 | 25,00 | 12,75 % | 37,25 % |
| 50 a 59 | 1 | 2,08 | -1,96 % | 6,12 % |
| Orientación sexual | ||||
| Homosexual | 28 | 58,33 | 44,38 % | 72,28 % |
| Heterosexual | 13 | 27,08 | 14,51 % | 39,65 % |
| Bisexual | 7 | 14,59 | 4,60 % | 24,56 % |
| Lugar de contacto con persona con Mpox los últimos 21 días | ||||
| Casa | 10 | 20,83 | 9,34 % | 32,32 % |
| Trabajo | 7 | 14,58 | 4,60 % | 24,56 % |
| Fiesta | 5 | 10,42 | 1,78 % | 19,06 % |
| Bar | 2 | 4,17 | -1,49 % | 9,83 % |
| Sauna | 2 | 4,17 | -1,49 % | 9,83 % |
| Club sexual | 2 | 4,17 | -1,49 % | 9,83 % |
| Discoteca | 2 | 4,17 | -1,49 % | 9,83 % |
Los pacientes con VIH tuvieron varias características importantes: mayor porcentaje de la enfermedad en fase sistémica, más complicaciones, infecciones previas a la Mpox, inmunodepresión y hospitalizaciones, el promedio de duración de la enfermedad es similar en los pacientes con y sin VIH, en el grupo de VIH hubo una defunción (Tabla 4).
Tabla 4 Características clínicas y epidemiológicas de Mpox en pacientes con y sin VIH de la población asegurada del departamento de La Libertad, 2022
| Características | Pacientes con VIH | Pacientes sin VIH | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| N.° | % | IC 95 % | N.° | % | IC 95 % | ||
| Fase sistémica | 20 | 41,67 | 27,72 % | 6 | 12,50 | 3,14 % | 21,86 % |
| Promedio duración de la enfermedad | 26,40 días | 26,45 días | |||||
| Complicaciones | 6 | 12,50 | 3,14 % | 0 | |||
| Infecciones | 7 | 31,25 | 18,14 % | 0 | |||
| Inmunodepresión | 23 | 47,92 | 33,79 % | 0 | |||
| Hospitalizaciones | 3 | 6,25 | -0,60 % | 0 | |||
| Defunciones | 1 | 2,08 | -1,96 % | 0 |
Discusión
Se describieron las características clínicas y epidemiológicas de 48 pacientes con la Mpox, durante el brote del 2022. Se trató de pacientes asegurados pertenecientes a la red asistencial La Libertad de EsSalud. En un principio fue difícil diagnosticar la enfermedad, ya que los médicos no la estudiaron durante su formación académica. Tampoco la habían presenciado y, la mayoría de las veces, la confundieron con la varicela.
En la fase invasiva o sistémica de la enfermedad destacaron la fiebre, la astenia, las mialgias, la linfadenopatía y el dolor de garganta, de acuerdo con lo descrito 11,19,20. La localización de la linfadenopatía fue principalmente inguinal, cervical y axilar, similar a los hallazgos de otras publicaciones 19,20.
En la etapa eruptiva, el exantema fue polimórfico, es decir, se caracterizó por seguir las fases de mácula, pápula, vesícula, pústula y costra, y centrífuga en todos los casos, características que difieren de otros autores que informan exantema monomórfico y polimórfico con diversos porcentajes en las series analizadas 11,19. En la mayoría de los casos, la fase invasiva precedió a la fase eruptiva en concordancia con diversas publicaciones 11,19-21; aproximadamente en la tercera parte de los casos, la fase invasiva y el exantema se presentaron en forma simultánea. Esta es una condición que se publica con poca frecuencia 22, sin embargo, la fase invasiva también puede ocurrir después de la fase eruptiva 23,24, inclusive la fase invasiva puede estar ausente 22. El exantema se presentó con más frecuencia en la cara, el tórax y en la zona genital/perineal, en contradicción con varios reportes en los que la zona genital es la localización más frecuente 19,20,22. Es probable que la distribución de las lesiones se relacione con las prácticas sexuales; los traumatismos leves en las zonas inguinal y perianal durante las relaciones sexuales pueden causar vasodilatación local y una mayor densidad de lesiones cutáneas en dichas zonas 25. En análisis seroepidemiológicos se ha evidenciado que existen infecciones asintomáticas o subclínicas; no obstante, no hay datos que respalden o rechacen la hipótesis acerca de que estos pacientes puedan transmitir la infección 26.
La duración de la enfermedad, desde el inicio de los síntomas al restablecimiento de la piel, es decir, sin costras, fue de 17 a 45 días, promedio de 26 días. Es importante conocer esto para determinar el tiempo de aislamiento de la persona enferma, para otorgar el certificado médico, aunque se reconoce que la duración de la enfermedad es de dos a cuatro semanas 7,19,27.
La proctitis y la infección secundaria de la piel se presentaron en tres pacientes, se reconocieron complicaciones como edema peneano severo, absceso amigdaliano, infecciones secundarias de la piel, abscesos, proctitis, perforación anal, encefalitis y neumonía 11,19,20,22,26. Los pacientes con complicaciones se hospitalizaron y uno de ellos falleció. Las hospitalizaciones no son tan frecuentes y cuando suceden tienen implicancias en la asignación de recursos para el cuidado de la salud 28, además, hay un riesgo de transmisión intrahospitalaria 28. La tasa de letalidad fue del 6,25 %, la enfermedad es autolimitada, los casos fatales son esporádicos 23, con baja mortalidad 19,28,23; según datos disponibles, entre el 0,1 % y el 10 % de los pacientes fallecen a causa de esta enfermedad. Es importante comprender que las tasas de mortalidad pueden diferir de un lugar a otro por factores diversos, como el acceso a la atención médica y la inmunodepresión subyacente 13.
En antecedentes clínicos, el médico tratante estableció que el estado inmunológico fue deprimido por infección con VIH en tratamiento antirretroviral en cerca de la mitad de los pacientes, lo cual coincidió con varios reportes 19,22. Ninguno de los pacientes recibió la vacuna contra la viruela humana; por otro lado, se informó que las personas que fueron vacunadas tienen protección cruzada contra la Mpox estimada en el 85 %; la protección puede durar 20 años 24 y protege de enfermedades graves de por vida 29.
Antes de adquirir la enfermedad, los pacientes tuvieron infecciones de transmisión sexual como sífilis, herpes genital, verrugas genitales y gonorrea, similar a otras series 9, pero ninguna de ellas se presentó como coinfección, a diferencia de otros trabajos de investigación que indican diversos porcentajes de esta condición 19,20.
Casi la totalidad de los pacientes fueron hombres, dato con el cual coinciden la mayoría de los autores 30,31; el grupo de edad más afectado fue de 30 a 39 años, promedio 33 años; no se presentaron casos en la infancia, como se menciona 32,33. El brote estuvo centrado en hombres homosexuales y bisexuales, en concordancia con varias investigaciones 3,19,20.
Más de la mitad de los pacientes tuvieron exposición previa o contacto con la persona con la Mpox, sea en casa o en el trabajo, hallazgos similares a otras investigaciones 20, información que fue útil para realizar las intervenciones. Se reportaron otros lugares de contagio como saunas, bares, festivales o gimnasios 20,32.
Los pacientes con VIH tuvieron características disímiles de los pacientes sin VIH: mayor porcentaje de enfermedad en la fase sistémica, más complicaciones, infecciones previas, inmunodepresión y hospitalizaciones, y en el grupo de VIH hubo una defunción. Por otro lado, el promedio de duración de la enfermedad fue similar en los pacientes con y sin VIH.
En conclusión, la Mpox ocurrió principalmente en hombres homosexuales y bisexuales no vacunados contra la viruela humana; el grupo de edad más afectado fue de 30 a 39 años. Los principales síntomas fueron fiebre, astenia y linfadenopatía con predominio inguinal, el exantema fue polimórfico en la totalidad de casos. Además, la duración de la enfermedad fue de 17 a 45 días, las complicaciones fueron excepcionales, el 50 % de casos tuvieron inmunodepresión por VIH, no se presentaron otras coinfecciones y la letalidad fue de 6,25 %.
Las limitaciones del estudio son inherentes al diseño retrospectivo y observacional, en las historias clínicas se encuentra variabilidad de datos y por falta de criterios de recolección prospectivos se origina un subregistro de información.
En base a los resultados, se recomienda brindar información dirigida a las personas con mayor riesgo de transmisión o enfermedad grave, facilidades para el diagnóstico temprano, rastreo de contactos 31, aislamiento de los casos, medidas de prevención y control de infecciones en los servicios de salud 34 y la vacunación 24,35.
