INTRODUCCIÓN

Los linfomas se manifiestan como producto de una proliferación maligna de las células linfoides. Se trata de una agrupación diversa de neoplasias, con una gama extensa de estructuras, lo que causa una variedad de presentaciones clínicas, que parten desde aspectos casi leucémicos -con daño extenso del organismo-, a otros netamente circunscritos. En contraste con las leucemias, el desarrollo maligno se origina desde que la célula hematopoyética deja la médula ósea ¹.

A nivel mundial, los linfomas constituyen la tercera neoplasia maligna infantil más común, precedida de las leucemias y los tumores cerebrales. Su incidencia se incrementa con la edad y tiene mayor predisposición en varones con una relación 2:1 respecto a las niñas ¹. Estadísticas del Instituto Nacional de Cáncer en los Estados Unidos estiman que hay cerca de 20 casos de LNH por cada 100 000 personas dentro de la población estadounidense. Por su parte, el LH es relativamente raro, con alrededor de tres casos por cada 100 000 personas. Es decir que aproximadamente 90% de los linfomas son del tipo LNH mientras que un 10% son del LH ².

Según el Registro de Cáncer de Lima Metropolitana, en el periodo 2010 - 2012, la incidencia de cáncer en niños fue de 162,9 por millón y 142 por millón para las niñas. Más de un tercio (40,2%) de todas las neoplasias malignas fueron leucemias, con una incidencia de 62,2 por millón, seguido por tumores de sistema nervioso central (20,4%) y linfomas (11,1 %). Respecto a los linfomas, estuvieron asociados a la infección por el virus de Epstein Barr, patología de alta incidencia en el país, similar a lo que ocurre en países asiáticos ³.

En el Noreste de Nigeria, Yakubu M, en 2015, realizó un análisis retrospectivo de casos de linfomas en la infancia durante un período de 15 años, obtuvo 50 casos de linfoma, 10 (20%) pertenecieron a linfoma de Hodgkin (LH) y 40 (80%) a linfoma no Hodgkin (LNH). Demostró que el linfoma es común en hombres. El hueso maxilar fue el sitio más frecuente de malignidad primaria (36%) y se observó una presentación tardía de los pacientes. Evidenció una nueva tendencia, en los pacientes con LNH a presentar con mayor frecuencia síntomas graves que en los que fueron diagnosticados con LH. La mayoría con LH, eran de tipo predominante linfocítico, mientras que, en el LNH, predominaba el linfoma de células pequeñas no hendidas (Burkitt) con un70%. Se concluyó que el linfoma infantil tuvo un ligero cambio en la presentación clínica, especialmente del LNH; los pacientes en este estudio tuvieron presentación tardía ⁴.

En Colombia, Tovar y Gómez, en 2018, realizaron un estudio descriptivo sobre la incidencia de cáncer infantil. Hallaron un total de 350 neoplasias en niños, teniendo en cuenta la Clasificación Internacional de Cáncer Infantil. El 37% pertenecieron a casos de leucemia (Grupo I); 23%, agruparon tumores sólidos (Grupo III); y el 17%, abarcaron linfomas (Grupo II). En el Grupo II, conformados por los linfomas, de 47 casos, el 68% lo o conformaban hombres y el 51% pacientes de 10 a 14 años; la tasa de incidencia fue de 74 casos por cada millón de habitantes, reflejando una media de 15 casos por millón anualmente. En el grupo II, el linfoma de Burkitt presentó un 28% del total de linfomas; sin embargo, en el total neoplasias, alcanzó un 4%. Este tipo fue el menos frecuente abarcando un 3,7% de cáncer en niños. En un 13% existieron casos de neoplasias en niños y su incidencia fue de 15 afectados por millón, similar a un estudio realizado en los EE.UU. con el valor de 15,2 por millón ⁵.

En Japón, Worawut y col., en 2019, realizaron un estudio observacional, descriptivo y transversal. Estudiaron a niños menores de 15 años diagnosticados con linfoma, entre enero de 1998 al 2014, los cuales seguían con tratamiento hasta el 31 de enero de 2016. El estudio se basó en las características iniciales y de largo plazo; 121 niños fueron diagnosticados con linfoma, de los cuales 114 llegaron ser seleccionados para el análisis. Concluyeron que la mayor parte eran varones, con una relación de 2:1; además se halló que en linfoma de Burkitt era el tipo más común de los LNH en pre adolescentes, mientras que, el linfoma difuso de células B y el linfoma de células grandes se presentaron en mayor porcentaje en la adolescencia. El diagnóstico se basó en la histopatología, características inmunológicas y genética molecular ⁶.

En Perú, Padilla y col., realizaron un estudio descriptivo, retrospectivo, tipo serie de casos de 433 pacientes portadores de linfoma del año 1998 al 2008, con el objetivo de conocer las características clínicas, epidemiológicas y patológicas de los pacientes diagnosticados con linfoma en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. El estudio tuvo como resultados relevantes el promedio de edad, el cual fue de 44,8 años, donde el 60,04% pertenecía al sexo masculino; el lugar de nacimiento y procedencia fue Lima con 61,5% y 90% respectivamente. Los síntomas más característicos fueron la presencia de linfoadenopatías (3,7%) y baja de peso (40,5%). Los pacientes con estadio clínico I - II fueron un 55,08%. La localización ganglionar fue la más frecuente, con un 55,1%. Las localizaciones con mayor repetición fueron la gastrointestinal con un 15,2% y la de piel con un 10,8%. De los LNH, el inmunofenotipo B tuvo un 57,8% de frecuencia y el patrón histológico más característico fue el linfoma de células grandes difuso con 35,8%. La enfermedad de Hodgkin tuvo como porcentaje solo un 14,08%. De los pacientes tratados, el 78,12% tuvo una respuesta completa y parcial. El tratamiento con adriamicina, bleomicina, vincristina y dacarbazina (ABVD) en la enfermedad de Hodgkin tuvo como respuesta completa y parcial un 90,97%. La conclusión fue que los pacientes con linfoma atendidos en el Hospital Nacional Cayetano Heredia tuvieron las mismas características a lo reportado a nivel mundial ⁷.

El linfoma sigue teniendo una incidencia importante en adultos, como lo reportado en el Hospital Cayetano Heredia; sin embargo, en nuestro país no se cuenta con estudios en edad pediátrica. Es por ello que el presente artículo tiene como objetivo determinar las características clínicas, epidemiológicas y patológicas de los pacientes con diagnóstico de linfoma atendidos en el Instituto Nacional de Salud del Niño de Breña (INSN) entre los años 2015-2019 en Lima, Perú.

MÉTODOS

Se realizó un estudio cuantitativo, observacional, transversal, descriptivo y retrospectivo. La población de estudio fueron los pacientes con diagnóstico de linfoma en el INSN entre los años 2015- 2019, según el registro de la Oficina de Estadística e Informática y del registro del Servicio de Anatomía Patológica del INSN Breña.

RESULTADOS

Se obtuvo información de 43 pacientes, de los cuales el 72,1% (n=31) fueron del sexo masculino y el 27,9% (n=12) del sexo femenino. El promedio de edad fue 7,2 años (1 año - 16 años). El 62,8% (n=27) fueron escolares y los restantes pre escolares. El 32,6% (n=14) procedían de Lima, seguidos de la costa (30,2%) excluyendo Lima; luego la selva con igual porcentaje que la sierra (18,6%) (Tabla 1).

Tabla 1 Características epidemiológicas de niños con diagnóstico de linfoma atendidos en el Instituto Nacional de Salud del Niño de Breña, 2015 - 2019. Lima, Perú. 

*Excepto Lima

Los síntomas principales fueron fiebre y baja de peso con 51,2% (n=22) y 41,9% (n= 18) respectivamente, seguido de cansancio 20,9% (n= 9), tos y dolor abdominal con 18,6% (n=8) cada uno. Mientras que las linfadenopatías fueron el signo más frecuente con un 83,7% (n=36) seguido de tumoración abdominal 14% (n=9). En las características clínicas, en antecedentes, la opción ninguna destacó con un 71,1%. La localización que predominó fue la ganglionar con 69,8% (n= 30); y en laboratorio, la anemia prevaleció con un 58,1% (n=25) (Tabla 2).

Tabla 2 Características clínicas de niños con diagnóstico de linfoma atendidos en el Instituto Nacional de Salud del Niño de Breña, 2015 - 2019. Lima, Perú. 

En el diagnostico anatomopatológico, los LH fueron 20 casos (48,8%), representados por el LH celularidad mixta, LH esclerosis nodular y LH rico en linfocitos. Los LNH fueron 23 casos (51,2%), representados por el linfoma linfoblastico "T", linfoma linfoblastico "B", linfoma de Burkitt, linfoma difuso de células grandes y linfoma anaplasico de células grandes (Tabla 3).

Tabla 3 Diagnóstico anatomopatológico de linfomas en niños atendidos en el Instituto Nacional de Salud del Niño de Breña, 2015 -2019. Lima, Perú. 

En relación a los LH, los más frecuentes fueron los LH de celularidad mixta con 9 casos (n= 20,9%) y los LH esclerosis nodular con 7 casos (n= 16,3%). Para los LNH fue el linfoma linfoblástico B con 11 casos (25,6%), seguido del linfoma linfoblastico "T" con 5 casos (11,6%) (Tabla 4).

Tabla 4 Diagnóstico anatomopatológico de linfomas en los niños atendidos en el Instituto Nacional de Salud del Niño de Breña, 2015 - 2019. Lima, Perú. 

Según grupos etarios, en pre escolares hubo 16 casos, 9 LH y 7 LNH, siendo el más frecuente en los LH el de celularidad mixta con 5 casos (31,3%) y en los LNH el linfoma linfoblástico B con 4 casos (25%). En etapa escolar, los casos de linfomas fueron más numerosos, 27 casos de los cuales 11 fueron LH y 16 LNH; siendo en los LH, el más frecuente el LH de celularidad mixta y el LH de esclerosis nodular con 4 casos (14,8%) cada uno; para el LNH al igual que en los pre escolares también fue frecuente con 7 casos (25,9%) el linfoma linfoblástico B (Tabla 5).

Tabla 5 Diagnóstico anatomopatológico, según edad, de niños con linfoma atendidos en el Instituto Nacional de Salud del Niño de Breña, 2015- 2019. Lima, Perú. 

Los linfomas más frecuentes en el sexo masculino fueron el LH celularidad mixta con un 29% (n=9), seguido de linfoma linfoblástico B con un 25,8% (n=8); mientras que en el sexo femenino el más frecuente fue linfoma linfoblástico T y linfoma linfoblástico B, con un 25% (n=3) cada uno (Tabla 6).

Tabla 6 Diagnóstico anatomopatológico, según sexo, de niños con linfoma atendidos en el Instituto Nacional de Salud del Niño de Breña, 2015 - 2019. Lima, Perú. 

DISCUSIÓN

Los linfomas constituyen la tercera neoplasia maligna infantil más común después de la leucemia y tumor cerebral. Su incidencia aumenta con la edad y es más frecuente en varones con una relación 2:1 respecto a las niñas ¹, lo que se evidenció en esta investigación, siendo los casos de linfoma en el sexo masculino el 72,1%, similar a lo reportado por Yabuku, Tovar y Worawut ^4,5,6. La edad con mayor prevalencia que se encontró en nuestro estudio fueron los escolares (6 a 17 años) con un 62,8%, similar a lo encontrado por Tovar en su estudio en el que la población infantil entre 10 a 14 años presentó mayor incidencia diagnóstica ⁵.

Con respecto a las características clínicas, se hallaron como síntomas principales la fiebre y baja de peso con 51,2% y 41,9% respectivamente, mientras que la linfadenopatía fue el signo más frecuente con un 83,7%, de los cuales un 69,8% fueron de localización ganglionar. Según lo reportado por Del Castillo, las ubicaciones con mayor frecuencia se encontraban en los ganglios con un 65,9%, también se presentaron localizaciones fuera de los ganglios, dándose mayor aparición en piel y zona de la nariz ⁸. Según Padilla y col., en los síntomas más comunes destacaron la baja de peso y la presencia de linfadenopatías, similar a lo que se describe en otros estudios como el de Mozaffer; sin embargo, en estos estudios también se observó que síntomas como fiebre, anemia, hepatomegalia y esplenomegalia tuvieron una alta importancia en el diagnóstico ⁷.

Con respecto a la localización, en nuestro estudio se observó una leve predominancia de los linfomas ganglionares sobre los extras ganglionares, estos últimos representaron el 23,3%. Dentro de las localizaciones extra ganglionares se conserva la misma relación que las presentadas por Chang, quien encontró que la localización gastrointestinal y de piel fueron las más frecuentes con 38,6% y 15,5% respectivamente ⁹. Según el estudio de Boris Bencomo, la localización abdominal fue la más frecuente seguida por las localizaciones mediastinal y ganglionar ¹⁰. En nuestro estudio 6 pacientes presentaron tumoración abdominal.

Según la Sociedad Americana de Cáncer, la frecuencia del linfoma de Burkitt endémico y no endémico es 50%; linfoma linfoblástico 20%; linfoma de células grandes tipo B 10%; y linfoma de células grandes anaplásicas 10% ¹¹. Worwut y col. en su estudio realizado en Japón en 114 niños con linfoma, el 20% fueron LH y el 80% LNH ⁶; en nuestro estudio, el 48,8% fueron LH y el 51,2% LNH, siendo los tipos más frecuentes linfoma linfoblástico B con 11 casos (25,6%), LH celularidad mixta con 9 casos (20,9%) y LH esclerosis nodular 7 casos (16,3%). Tanto Yabuku como Tovar y Worawut, cuyos estudios fueron en población pediátrica, encontraron que de los LNH el más frecuente fue el de Burkitt; en nuestro estudio encontramos que fue el L. linfoblástico B. Padilla y col., cuyo trabajo fue en población mayormente adulta en el Perú, de los 433 pacientes estudiados, 85,92% tuvieron LNH y 14,08% LH; de los LNH el 57,8% correspondía a inmunofenotipo B; 19,6%, inmunofenotipo T y un grupo de linfomas indeterminados 22,6%. Según el tipo histológico, el más frecuente fue el LNH difuso (35,79%). La literatura menciona que el linfoma linfoblástico se presenta con mayor frecuencia en hombres jóvenes, siendo una forma rara y agresiva de LNH. Actualmente, la OMS presenta una clasificación en donde el linfoma linfoblástico se agrupa junto a la leucemia linfoblástica aguda, pero difiere de esta por presentar menos de 20% de blastos medulares. Siendo la gran parte de casos de linfoma linfoblástico, las células T con un 80%; el resto son de linaje B ¹². El linfoma de Burkitt se caracteriza por presentar ensanchamiento mediastinal, sin calcificaciones, bordes policíclicos, derrame pleural y pericárdico con adenopatías cervicales, axilares y supraclaviculares, constituyendo una urgencia oncológica por compresión de estructura mediastinales ¹³.

Según el Instituto Nacional de Cáncer de los EE.UU., de los LH, el de esclerosis nodular, se presenta con mayor frecuencia en niños mayores y en adolescentes; en nuestro estudio, de 7 casos de este tipo de linfoma, 4 se presentaron en escolares. El LH con celularidad mixta, indica el instituto, que es frecuente en los niños menores de 10 años; nosotros encontramos que, de los 9 casos, 5 fueron en pre escolares y el resto en escolares ¹⁴.

Según un grupo colaborativo español existe una relación de la clase social con la incidencia del LH; así, refieren que el LH de celularidad mixta es más frecuente en países económicamente más deprimidos, sobre todo cuando afecta a edades más tempranas, como es el caso de nuestro estudio, el cual predominó con 9 casos. Por otra parte, el subtipo de esclerosis nodular tiene una incidencia mayor en países más ricos ¹⁵.

El LH se relaciona con antecedentes de infección por el virus de Epstein-Barr (VEB), ya que las células B en la etapa de diferenciación de células germinales son especialmente propensas a transformación neoplásica. Esto se debe principalmente a que las células B que se someten a hipermutación somática y a recombinación de cambio de clase, son particularmente susceptibles a mutaciones oncogénicas, incluidas las translocaciones cromosómicas, como lo demostró el estudio que realizó Fathima Zumla Cader; en nuestro estudio sólo se halló un caso con antecedente de VEB ¹⁶.

En cuanto a la correlación entre linfoma y edad, Worawut y col., reportaron que el linfoma difuso de células B y el linfoma de células grandes fueron evidentes con mayor proporción en adolescentes ⁵. En nuestro estudio el LNH más frecuente fue el linfocitico B, de los 18 casos que se presentaron 11 fueron en pre escolares y 7 en escolares, le sigue en frecuencia el linfoma linfoblástico T con 9 casos siendo 5 en pre escolares y 4 en escolares, siempre a predominio del sexo masculino. Los LNH en los infantes varían con respecto a los adultos en sus características histológicas más limitadas y con alto potencial de malignidad. Se le atribuye alrededor del 60% de todos los linfomas en la infancia y la adolescencia, representando entre el 8-10% de las neoplasias en niños entre 5 y 19 años en total ¹⁷, destacando el linfoma linfoblástico, causante del 30% del LNH ¹⁸. Por otro lado, debido al elemento linfoide, el anillo de Waldeyer también se ve afectado por la invasión de linfomas, diseminándose por la red linfática y ganglionar a nivel del cuello hacia todo el organismo ¹⁹, provocando disnea y disfagia, características clínicas encontradas en nuestro estudio.

Uno de los linfomas que menos casos se reportó fue el linfoma anaplásico de células grandes (LACG), solo hubieron 3 casos; sin embargo, se ha reportado que representan el 10% de los linfomas de la infancia ²⁰.

Las limitaciones de nuestra investigación son las propias de un estudio retrospectivo. Existieron historias clínicas con datos incompletos, las cuales tuvieron que ser excluidas, asimismo algunas no pudieron ser ubicadas debido a que pertenecían al grupo de pacientes que ya habían cumplido mayoría de edad, siendo dadas de bajas del archivo.

Concluimos que los pacientes con linfoma en el Instituto Nacional de Salud del Niño de Breña tuvieron respecto al sexo, edad y presentación clínica, características similares a las mostradas en la literatura internacional; es decir, mayor frecuencia en varones y en escolares, siendo la fiebre, baja de peso, la presencia de linfoadenopatías, tumoración abdominal y anemia las más frecuentes. El LNH fue más prevalente, siendo el linfoma linfoblástico B el más frecuente.