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INTRODUCCIÓN
La pandemia de la COVID-19 sigue vigente en el mundo con varios epicentros. Más de cien millones de casos confirmados y más de dos millones de muertos 1. Las imágenes del tórax son una herramienta de apoyo diagnóstico importante, sobre todo en un estadio temprano de la enfermedad, cuando las pruebas diagnósticas de laboratorio son negativas o no están disponibles 2. Desde los inicios de la pandemia, varios estudios por imágenes han caracterizado a la neumonía por SARS-CoV-2 tanto en cohortes pequeñas 3-6 como grandes 7,8, incluyendo revisiones sistemáticas 9,10. No obstante, existe limitada información sobre la determinación de la extensión de esta neumonía mediante imágenes en general y tomografía en particular. Con base en ello, el presente estudio se propuso como objetivo determinar la extensión de la neumonía por SARS-CoV-2 mediante tomografía en pacientes hospitalizados, y evaluar su asociación con edad, sexo y el nivel de saturación de oxígeno ambiental al ingreso de los pacientes a la sala de emergencia.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, retrospectivo y de corte transversal.
Población de estudio
Estuvo conformada por todos los pacientes con evidencia etiológica de COVID-19 quienes fueron admitidos en el Departamento de Emergencia del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, EsSalud, Lima - Perú, entre el 15 de marzo y el 14 de mayo de 2020.
Revisión radiológica
Para el estudio, dos radiólogos (RPR, IAM) revisaron las imágenes digitales de las tomografías de tórax sin contraste tomadas al ingreso de los pacientes al hospital. Cuando hubo discrepancia, un tercer radiólogo (IPM) fue dirimente. El índice de dirimencia fue de 2,7% (13/485). La extensión de la neumonía se determinó mediante una adaptación de la Propuesta de Reporte Estructurado para casos de COVID-19 de la Sociedad Francesa de Imagen Torácica 11. En tal sentido, la estimación de la extensión se realizó mediante evaluación visual convencional de las tomografías de tórax sin contraste, sin uso de software de volumetría pulmonar, ni inteligencia artificial. Cada uno de los cinco lóbulos pulmonares-dos superiores, dos inferiores y el lóbulo mediofueron evaluados con imágenes axiales y reformación tanto coronal como sagital. Tomando en cuenta el porcentaje de compromiso lobar se utilizó la siguiente puntuación 12: sin compromiso = 0 puntos, 1-5% = 1 punto, 6-25% = 2 puntos, 26-50% = 3 puntos, 51-75% = 4 puntos, >75% = 5 puntos, tal como se muestra se muestra en la figura 1.
Nota: Estimado como el procentaje de afección pulmonar tras evaluación visual según los rangos mostrados. En esta imagen se ha resaltado el lóbulo inferior derecho para mejor visualización. Elaboración propia con imágenes en reformación sagital de seis pacientes de nuestro estudio.
Figura 1 Grado de compromiso lobar según la adaptación de la Propuesta de Reporte Estructurado para casos de COVID-19 de la Sociedad Francesa de Imagen Torácica
De este modo, la estimación de la extensión pulmonar global de la neumonía por SARS-CoV-2, según porcentaje de afectación, se estableció en las siguientes categorías de la clasificación francesa: ausente (0%), mínima (1 a 9%), moderada (10 a 24%), extensa (25 a 49%), grave (50 a 74%) o crítica (mayor o igual a 75%), tal como se muestra en la figura 2.
Nota: Se muestran los grados de compromiso pulmonar global en rangos de de porcentaje de afectación pulmonar teniendo en cuenta el volumen pulmonar bilateral. Elaboración propia con casos de nuestro estudio.
Figura 2 Extensión pulmonar global de la neumonía por SARS-CoV-2 según la adaptación de la Propuesta de Reporte Estructurado para casos de COVID-19 de la Sociedad Francesa de Imagen Torácica.
RESULTADOS
Se incluyeron en el estudio un total de 485 casos de COVID-19 confirmados: 57% (277/485) mediante RT-PCR y el resto 43% (208/485) mediante prueba rápida de anticuerpos. Se excluyeron 48 casos confirmados de COVID-19 por no contar con tomografía o no estar disponible en el sistema digital de imágenes médicas del hospital. La media de edad de la cohorte entera de pacientes fue de 62 años con una desviación estándar de 15 años. Y el porcentaje de mujeres fue 29% (141/485). La distribución de las categorías de extensión de la neumonía por SARS-CoV-2 fue la siguiente: ausente 6 (1,2%), mínima 24 (4,9%), moderada 100 (20,6%), extensa 133 (27,4%), grave 149 (30,7%) y crítica 73 (15,1%).
Hubo asociación entre la extensión de la neumonía con la edad: las proporciones de neumonías graves y críticas fueron mayores en pacientes con más de 60 años de edad que en pacientes con 60 años o menos: 34% versus 27% y 18% versus 11%, respectivamente, p=0,014 (Tabla 1). No hubo asociación con el sexo (p=0,191). Por otra parte, también hubo asociación con el nivel de saturación ambiental de oxígeno al ingreso al hospital: las proporciones de neumonías graves y críticas fueron mayores en pacientes con saturación por debajo de 90% que en pacientes con saturación por encima o igual a 90%: 43% versus 15% y 24% versus 4%, respectivamente, p=0,000 (Tabla 2).
Tabla 1 Extensión de la neumonía según edad en pacientes con neumonía por SARS-CoV-2. Hospital Nacional Guillermo Almenara, EsSalud, marzo - mayo 2020.
Prueba exacta de Fisher, p=0,014
DISCUSIÓN
El estudio propuesto presenta la evaluación más grande a nivel nacional y una de las más grandes a nivel internacional de la neumonía por SARS-CoV-2 mediante tomografía en pacientes hospitalizados en un establecimiento de salud con nivel de atención III-2 13. El foco de atención del estudio fue la extensión de la neumonía al momento del ingreso de los pacientes al hospital. En su gran mayoría los pacientes presentaron neumonías graves, extensas y moderadas. Del mismo modo, los pacientes adultos mayores así como los pacientes con saturación de oxígeno ambiental por debajo de 90% al ingreso presentaron significativamente mayores proporciones de neumonías graves y críticas.
La neumonía por SARS-CoV-2 ha sido caracterizada mediante tomografía tanto en estudios transversales 7 como longitudinales 14,15,16. Incluso en este último tipo de estudios se ha llegado a identificar o plantear cuatro 12,17 o cinco fases evolutivas 18 de la neumonía por imágenes. Adicionalmente, la extensión de la neumonía puede tener un correlato con la gravedad clínica de los pacientes 8, con la progresión 19 y con el desenlace de los mismos 20. En este sentido, la clasificación utilizada en el presente estudio resulta de especial interés para los clínicos, sobre todo frente a pacientes hospitalizados y en centros como el nuestro donde la mayor parte de la población admitida es adulta mayor con una carga importante de enfermedades preexistentes.
Por otra parte, las limitaciones de disponibilidad y precisión diagnóstica de las pruebas de laboratorio para COVID-19 han hecho que el recurso de la tomografía se emplee de forma considerable, lo que no solo ha ocurrido en nuestro medio 21,22. No obstante, su uso no debe ser generalizado 23. La tomografía debería restringirse a los pacientes con sospecha o diagnóstico confirmado de COVID-19 con indicación de hospitalización en función de la saturación de oxígeno ambiental (< 95%) y factores de riesgo. La estimación de la extensión podría hacerse de manera práctica en una presentación sagital, tomando en cuenta la división pulmonar a través de las cisuras oblicuas o mayor, ya que está presente en ambos pulmones, como un límite para estimar la afección en aproximadamente un 50% del volumen total pulmonar.
En el presente estudio la gran mayoría de los pacientes presentaron al ingreso neumonías graves, extensas y moderadas. No obstante, la situación fue peor en pacientes adultos mayores quienes presentaron más neumonías graves y críticas al momento de la admisión al hospital. Este comportamiento no es extraño si se toman en cuenta reportes de pacientes de mayor edad con mayores proporciones de lesiones consolidadas o atípicas 8,10 que los pacientes de menor edad. Una situación similar ocurrió en quienes presentaron una saturación de oxigeno ambiental por debajo de 90% al ingreso, lo que muestra una relación entre ambas variables, como era de esperar.
Dos limitaciones importantes del estudio deben ser señaladas. Primero, el ser transversal. La evaluación fue restringida solo al momento de la admisión al hospital. Segundo, el ser descriptivo. Fuera de la edad, sexo y el nivel de saturación de oxígeno ambiental, la extensión de la enfermedad no se ha analizado con otras variables como el desenlace clínico de los pacientes. En contraposición a ello, el tamaño de la población estudiada es grande y la revisión de las imágenes fue planeada y llevada a cabo de forma sistemática.
En conclusión, la extensión de la afectación pulmonar por tomografía en pacientes con neumonía por SARS-Cov-2 admitidos en el Hospital Almenara en los primeros dos meses de la epidemia en nuestro medio fue grave, extensa y moderada en su gran mayoría. Asimismo, los pacientes adultos mayores y quienes tuvieron una saturación de oxígeno ambiental por debajo de 90% al ingreso tuvieron significativamente mayores proporciones de neumonías graves y críticas.
