INTRODUCCION

El síndrome de Guillain-Barré (SGB) o poliradiculopatía inflamatoria aguda es una entidad inmunomediada caracterizada por debilidad muscular ascendente, hipo o arreflexia, asociado a alteraciones neurofisiológicas y del líquido cefalorraquídeo (LCR) ¹, cuya incidencia nacional por cada 100 mil habitantes varía entre 0,62 a 0,91 y con una tasa de letalidad global de 3,5% ². La disociación albuminocitológica se presenta en menos del 50% en la primera semana de enfermedad y llega al 75% en la tercera semana ³; sin embargo, se ha descrito pleocitosis de hasta 50 células/mm³ en 15% de pacientes ⁴. El tratamiento se basa en medidas de soporte e inmunoterapia, específicamente inmunoglobulina endovenosa y recambio plasmático ¹.

Presentamos tres pacientes con SGB quienes presentaron hallazgos atípicos en los análisis seriados de LCR cuyos resultados y evolución clínica se resumen en la Tabla 1. Este trabajo fue aprobado por el comité de ética institucional.

Caso 1

Paciente mujer de 35 años, con historia de cuadro gripal una semana antes del inicio de los síntomas, ingresó a nuestra institución en noviembre del 2019, con 8 días de disminución progresiva de fuerza en manos, luego en miembros inferiores, llegando a imposibilitarle la marcha, además presentó parestesias distales en 4 extremidades. No presentó disfagia, dificultad respiratoria ni compromiso esfinteriano. El examen general no mostró alteraciones, se encontraba lúcida y sin compromisco de nervios craneales. Se evidenció una cuadriparesia flácida a predominio distal de grado 2/5 en miembros superiores y 3/5 a nivel proximal y 0/5 a nivel distal en miembros inferiores, con arreflexia generalizada y sensibilidad conservada, correspondiendo a un grado 3 de la escala modificada de Hughes.

Los análisis hematológicos y bioquímicos fueron normales, así como las pruebas para VIH, sífilis y hepatitis B. El estudio de LCR al ingreso no mostró alteraciones. El estudio neurofisiológico evidenció una neuropatía motora axonal aguda compatible con SGB. Se inició tratamiento el primer día de hospitalización con inmunoglobulina humana al 5% por 5 días, con respuesta clínica favorable (Hughes 2). En el segundo día de inmunoglobulina presentó cefalea global opresiva de moderada intensidad, acompañada de náuseas, sin vómitos, sin fiebre, ni signos meníngeos o alteración en los exámenes de laboratorio, y mejoró luego de 6 días con analgésicos. A las dos semanas de iniciado el cuadro, se realizó nuevo estudio de LCR encontrándose 72 células/mm³, 100% linfocitos, proteínas 55mg/dL, glucosa 51 mg/dL. En la tercera semana de enfermedad se realizó un tercer análisis de LCR, encontrándose 60 células/mm³, 100% linfocitos, proteínas 133 mg/dL y glucosa 56 mg/dL. Luego de un mes la paciente acudió a un control ambulatorio, evidenciando independencia en todas sus actividades (Hughes 1), se planteó un nuevo estudio de LCR, obteniéndose 4 células/mm³,100% linfocitos, glucosa 54 mg/dL y proteínas 70 mg/dL.

Caso 2

Paciente mujer de 54 años, sin antecedentes patológicos, ingresó en diciembre del 2019 con 5 días de enfermedad caracterizado por dolor intenso y opresivo en espalda, asociado a parestesias en región distal de miembros inferiores. Posteriormente, no podía deambular debido a la disminución de fuerza en 4 extremidades que inició en hemicuerpo derecho. Negó dificultad respiratoria o para la deglución, pero presentó constipación y retención urinaria por lo que requirió sonda vesical. El examen neurológico mostró cuadriparesia proximal de 3/5 y distal 1/5, con hipotonía y arreflexia, la sensibilidad estaba conservada. La limitación funcional correspondía al grado 4 de la escala modificada de Hughes.

Se realizó una punción lumbar al ingreso obteniéndose proteínas en 151 mg/dL, glucosa 10mg/dL y 7 células/mm³, 100% linfocitos. No se hallaron anormalidades en los exámenes hematológicos o bioquímicos. El estudio neurofisiológico evidenció un patrón axonal motor sensitivo agudo compatible con SGB. Se inició tratamiento con inmunoglobulinas humanas al 5% por 5 días. El examen de LCR a las dos semanas, mostró un incremento notable del nivel de proteínas (372 mg/dL), con un intenso aspecto xantocrómico, glucosa en 78 mg/dL y 6 células/mm3, 100% linfocitos, adenosin deaminasa (ADA) menor a 6 U/L; al mismo tiempo, la paciente recuperó el control del esfínter vesical. Los exámenes para descarte de infecciones como VIH, hepatitis, sífilis, Zika, Chikungunya y Dengue fueron negativos. El perfil TORCH y los cultivos de LCR también fueron negativos. La resonancia magnética de columna dorsolumbar no mostró alteraciones. La tomografía de tórax, abdomen y pelvis descartó neoplasias ocultas y alejó la posibilidad de un síndrome paraneoplásico. A la cuarta semana de enfermedad se realizó nuevo estudio de LCR, encontrándose proteínas en 337mg/dL, glucosa en 53 mg/dL y 40 células/mm³, 100% linfocitos. La paciente salió de alta presentando una recuperación parcial (fuerza 4/5 en miembros inferiores, y 3/5 en miembros inferiores) pudiendo mantener la bipedestación. Posteriormente, en el control ambulatorio, luego de dos meses del inicio de la enfermedad, la paciente podía caminar con andador y se realizó un nuevo análisis de LCR, el cual mostró proteínas en 163 mg/dl, glucosa 5mg/dl y 8 células/mm³, 100% linfocitos, también se realizó un segundo estudio neurofisiológico que mostró polineuropatía axonal, mixta, a predominio motor, en proceso de reinervación, y se consideró compatible con el diagnóstico inicial. Se contactó por teléfono a la paciente luego de 6 meses del alta y manifestó que podía caminar sin ayuda, subir escaleras con apoyo y era independiente en sus actividades básicas de la vida diaria.

Caso 3

Paciente mujer de 67 años, con historia de cuadro diarreico 4 días antes del inicio de síntomas, acudió a emergencia en mayo del 2020 por presentar 6 días antes disminución de fuerza en miembros superiores a predominio distal, posteriormente se extendió a miembros inferiores de manera simétrica, dificultándole la marcha. No presentó dificultad respiratoria o disfagia. Dos días antes de su ingreso presentó retención urinaria y constipación. Al examen clínico general no se hallaron alteraciones. Neurológicamente, se encontraba lúcida, sin compromiso de nervios craneales, cuadriparesia a predominio distal de 3/5 en miembros superiores y 2/5 en miembros inferiores, con reflejos osteotendinosos y sensibilidad conservados, se encontraba con una limitación funcional de grado 4 según la escala modificada de Hughes.

En los exámenes básicos de laboratorio no se observaron anormalidades, la serología RPR, antígeno de superficie y VIH fueron no reactivas. Los exámenes para descarte de infecciones por Zika, Chikungunya y Dengue también fueron negativos. El dosaje sérico de IgM e IgG para coronavirus (SRAS-CoV-2) (realizados al ingreso y luego de una semana de hospitalización) no fue reactivo. El primer día de hospitalización se colocó sonda vesical y se realizó una punción lumbar obteniéndose proteínas en 39 mg/dL, glucosa en 50 mg/dL y 53 células/mm³, 100% linfocitos. El estudio neurofisiológico fue compatible con una variante motora axonal del SGB. Se inició tratamiento con inmunoglobulina humana al 5 % por 5 días sin mejoría significativa. Un nuevo análisis de LCR en la segunda semana de enfermedad evidenció proteínas 67 mg/dL, glucosa 59 mg/dL y células 4/mm³, 100% linfocitos. Finalmente, la paciente salió de alta y en un monitoreo por vía telefónica luego de 1 mes manifestó que estaba realizando rehabilitación física y podía movilizar los miembros inferiores mientras se encontraba en decúbito, lograba mantener sedestación, pero no era capaz de caminar, también mejoró funcionalidad en manos.

DISCUSIÓN

El análisis de LCR en el SGB se caracteriza por una disociación albuminocitológica, la cual consiste, según el estudio de Fokke et al., en un incremento del nivel de proteínas asociado a una celularidad no mayor de 50 células/mm³ a predominio mononuclear, aunque la mayoría de los casos muestran una celularidad inferior a 5, y no existe relación entre el recuento celular y el momento de la punción lumbar ⁴. Estos datos se condicen con series más antiguas como las del Hospital General de Massachusetts donde el 87% de pacientes mostró un recuento celular en LCR inferior a 5 células/mm³, y solo el 2% superó el valor de 30 células/mm^{3 (5}.

Nuestra serie de casos muestra algunas características clínicas poco frecuentes como paresia asimétrica, normorreflexia, dorsalgia, compromiso de esfínter vesical temprano, que han sido descritas por otros autores ^6,7. A esto agregamos las alteraciones atípicas en LCR en todos nuestros casos. La paciente del caso 1 presentó un cuadro clínico típico con pleocitosis importante en la segunda punción lumbar y disociación albuminocitológica recién en el tercer análisis de LCR que persiste hasta un mes después, pero con evolución favorable, en el caso 3 la presencia de pleocitosis desde el inicio podría explicar la pobre respuesta al tratamiento. En un reporte de 3 pacientes con pleocitosis linfocítica mayor a 50 células/mm³ y 2 con pleocitosis a predominio de polimorfonucleares, la muerte se dio en el lapso de 4 a 100 días de iniciado el cuadro clínico debido a complicaciones como falla cardíaca y neumonía, los autores plantearon que tales hallazgos en LCR no descartaban el SGB y pueden explicarse por una inflamación severa de las raíces nerviosas ⁸. Además, la pleocitosis linfocítica ha sido reportada por otros autores quienes plantean la importancia del descarte de etiologías virales o bacterianas ^5,9,10.

El segundo caso planteó un amplio rango de posibilidades diagnósticas desde el inicio, tanto por la presencia de compromiso vesical temprano, la asimetría inicial del déficit motor, como por la hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia severas y persistentes, así como la pleocitosis en la cuarta semana de enfermedad. Esto obligó a realizar pruebas de laboratorio y neuroimágenes para el descarte de otras etiologías. Si bien es cierto, el diagnóstico diferencial de hipoglucorraquia es amplio, las causas más frecuentes son las meningitis bacterianas y las causas no infecciosas (enfermedad cerebrovascular, carcinomatosis y neurosarcoidosis) ¹¹. Sólo encontramos una publicación en español donde se mencionan 3 pacientes con SGB e hipoglucorraquia ¹². Sin embargo, la explicación fisiopatológica de este fenómeno queda pendiente de ser investigada.

La meningitis aséptica tras el uso de inmunoglobulina es una causa poco frecuente de pleocitosis en LCR, ocurriendo en alrededor del 1% de los pacientes, los síntomas se presentan 48 horas posteriores al inicio de la terapia, asociándose con frecuencia a pleocitosis neutrofílica en el examen de LCR ¹³. Esta complicación se sospechó en la primera paciente, pero en ese momento no se realizó un estudio de LCR y la cefalea remitió con analgésicos. En ninguno de los pacientes se evidenció pleocitosis neutrofílica, alejando la posibilidad de que haya sido inducida por la inmunoglobulina, incluso en el tercer caso la pleocitosis se halló antes de iniciar el tratamiento.

Por otro lado, el nivel de proteínas en LCR puede encontrarse incrementado hasta en el 80% de pacientes, luego de la primera semana de inicio de la debilidad, siendo un fenómeno dependiente del tiempo ⁵. En la serie prospectiva de 110 pacientes de Ropper et al ⁶, las elevaciones iniciales de proteínas del LCR variaron de 45 a 200 mg/dl en el 73% de los pacientes_. Bourque et al ¹⁴⁾ encontraron que los niveles elevados de proteínas eran más frecuentes en las formas desmielinizantes frente a las axonales, esto se contrapone con nuestros resultados, ya que todos los pacientes presentaron un patrón axonal. Algunos estudios, como el publicado por Vidrio- Becerra et al ¹⁵, concluyen que el incremento del nivel de proteínas por encima de 100 mg/dl en LCR podría utilizarse como indicador pronóstico y de gravedad, otros estudios son menos concluyentes al respecto ¹⁶⁾ y coinciden con el caso 2, donde la evolución fue favorable a pesar de mostrar hiperproteinorraquia persistente.

A pesar de que la mayoría de estudios epidemiológicos reafirman que el Campilobacter jejuni es el principal agente infeccioso relacionado al SGB, en el brote del 2018 en Perú el principal agente fue el Enterovirus D68, y la presencia de arbovirus fue menor a otros países ¹⁷; sin embargo, en nuestros pacientes no se identificó un agente infecioso.

En conclusión, las alteraciones atípicas y persistentes del LCR en un paciente con cuadro clínico sugestivo de SGB no necesariamente se asocian a una evolución desfavorable, y tampoco deben retrasar el inicio del tratamiento, pero al mismo tiempo, la evaluación clínica debe ser constante para descartar otras etiologías, principalmente infecciosas. Es pertinente la reevaluación diagnóstica, repetir los estudios neurofisiológicos y realizar análisis seriados de LCR cuando se sospeche en una etiología distinta al SGB o cuando la falta de respuesta al tratamiento no es la esperable. El seguimiento ambulatorio prolongado de nuestros pacientes es importante para evaluar mejor la respuesta al tratamiento. Se debe realizar estudios con mayor número de pacientes para poder generalizar estos resultados.