INTRODUCCIÓN
En equinos se ha reportado que las condiciones de cólico (2.8%), tienen un desenlace fatal de hasta un 31% (NAHMS, 2015). La técnica quirúrgica de cólico equino ha experimentado mejoras en los últimos años; no obstante, el impacto directo en la supervivencia no está claro, dado que los estudios agrupan intervenciones en todos los segmentos intestinales (Freeman, 2018). A esto se suma el hecho de que las tasas de supervivencia dependen de indicadores como la atención médica, las técnicas quirúrgicas usadas y la pericia de los cirujanos (Christophersen et al., 2014).
La técnica convencional para el trata- miento quirúrgico del cólico equino es la anastomosis término-terminal del intestino delgado que se realiza con uno o dos patrones de suturas invaginantes (Lembert, Connell o Cushing) o con un patrón de sutura Gambee (Freeman, 2012), con un patrón de sutura discontinuo simple (Freeman et al., 2000) o con un patrón de sutura continuo simple (Rötting, 2017). Sin embargo, algunas innovaciones en la técnica no han mostrado diferencias en la frecuencia de presentación de dehiscencias; por ejemplo, entre sutura manual frente al engrapado (Duell et al., 2016), ni con los índices de mortalidad producto de estas innovaciones (Proudman et al., 2007; Stewart et al., 2010). No obstante, las técnicas de engrapado reducen el tiempo de intervención quirúrgica (Duell et al., 2016).
La anastomosis en equinos puede ocasionar lesiones estrangulares y no estrangulares del intestino delgado (Barakzai et al., 2010; Stewart et al., 2010) con tasas de supervivencia poco alentadoras frente a las intervenciones de colon (Freeman, 2018); esto sin considerar el riesgo de complicaciones mortales por causa de las adherencias (Smith y Mair, 2009). Por otra parte, la principal complicación posoperatoria en la anastomosis intestinal son las dehiscencias, fugas y fístulas (Hyman et al., 2007) que pueden producir alta morbilidad y mortalidad (Morton y Blikslager, 2010; Duell et al., 2016). La mayor posibilidad que se produzcan fugas por la anastomosis ocurre entre los 3-5 días después de la cirugía (White, 2008).
La falla anastomótica también puede predisponer a la formación de adherencias que son la principal causa del cólico posoperatorio (Dukti y White 2008; Proudman et al., 2010). Esto conduce al cirujano a realizar una receliotomía exploratoria (Parker et al., 1990) con tasas de supervivencia meno- res al 20% (Alonso et al., 2014). Asimismo, la falla anastomótica del intestino delgado conlleva a la presentación del íleo posoperatorio (Roussel et al., 2004) que exacerba la morbilidad y mortalidad (Klohnen, 2009), reportada hasta en 20% de los casos quirúrgicos (Hassel, 2017).
Las investigaciones sobre técnicas de anastomosis término-terminal han intentado mejorar las tasas de supervivencia en equinos (Aristizabal et al., 2014; Aguilar et al., 2018b). Por tal motivo, el objetivo del presente estudio fue evaluar la factibilidad de un nuevo criterio de revestimiento para la técnica de anastomosis término-terminal de yeyuno usando un solo colgajo mesentérico, con la finalidad de valorar la remodelación cicatricial de la línea de sutura anastomótica a nivel macroscópico e histológico.
MATERIALES Y MÉTODOS
Animales y Lugar de Ejecución
Se utilizaron cinco caballos criollos clínicamente sanos machos y hembras, de 3 años de edad y con pesos aproximados de 250 kg. Los animales recibieron heno de alfalfa y agua ad libitum. El estudio se llevó a cabo en las instalaciones de la Universidad Nacional de Cajamarca y los datos fueron analizados en el Laboratorio de Animales Mayores de la Facultad de Medicina Veterinaria de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima. Los procedimientos y manejo animal fueron aprobados por el Comité de Ética de Investigación de la Universidad de Cajamarca (Resolución 1378-2016- UNC).
Procedimiento Quirúrgico
El alimento y el agua fueron retirados 24 y 3 horas antes del procedimiento quirúrgico, respectivamente. Se realizó cateterismo de la vena yugular y la sedación incluyó 0.5 mg/kg IV de xilacina (Agrovet Market, Perú) y 0.03 mg/kg IV acepromacina (Montana, Perú), antibiótico de amplio espectro de 4 mg/kg IM de ceftiofur sódico (Agrovet Market, Perú) y analgesia con 2 mg/kg IV de tramadol (Dexer, Argentina). Para la inducción de la anestesia se administraron 0.25 mg/kg IV de diazepam (Dexer, Argentina) y 2.2 mg/kg IV de ketamina (Agrovet Market, Perú). La anestesia general se mantuvo con una concentración alveolar mínima de 1.4 ±0.2% de isofluorano, por espacio de una hora aproximadamente.
La técnica quirúrgica se desarrolló en decúbito dorsal. En la zona aséptica se realizó una celiotomía ventral por la línea alba con una incisión craneal al ombligo de 12 cm aproximadamente; una vez identificado el segmento yeyunal (10 cm aprox.) se ligaron sus arterias mesentéricas y se hizo una re- sección oblicua a 50° respecto a su eje (Freeman, 2012) (Figura 1).
Se procedió a una anastomosis término-terminal con sutura simple interrumpida, que incluyó la capa serosa, muscular y submucosa del intestino (Figura 2). Un «colgajo» mesentérico de aprox. de 2.5 cm de ancho y de 16 cm de largo se ubicó como revestimiento de todo el perímetro de la línea de anastomosis y fue fijado a la serosa intestinal con puntos discontinuos simples con catgut 2-0 (Figura 3). La sección intestinal fue lavada con suero fisiológico temperado y devuelto a la cavidad abdominal. Finalmente, la pared abdominal fue abordada con sutura continua simple con ácido poliglicólico N.° 2 y se efectuó una sutura Reverdin con nylon N.° 1 para el afrontamiento de la piel.
Tras la cirugía, los animales recibieron tratamiento antibiótico con penicilina procaína IM (22 000 UI/kg pc) y gentamicina (6.6 mg/kg pc) IM cada 12 h por 5 días; además, tratamiento analgésico en infusión continua con tramadol 2 mg/kg, lidocaína a dosis de 0.2 mg/kg, ketamina a 0.5 mg/kg y xilazina amg/kg diluidas en solución salina y administradas IV. La fluidoterapia intravenosa fue administrada para mantener la homeostasis dentro de las primeras 24 h. La herida quirúrgica se limpió con solución fisiológica cada 24 h durante 5 días. La alimentación posoperatoria se administró luego de las 24 h de la cirugía, empezando por mínimas pro- porciones cada media hora y de manera progresiva hasta alcanzar dosis completa a las 72 h (Aguilar et al., 2018b).
Análisis Macroscópico e Histopatología
Para describir los resultados de la técnica quirúrgica a través de las características macroscópicas e histopatológicas del área anastomótica, dos animales fueron tomados aleatoriamente para someterse a una relaparotomía después de 7 y 30 días del posoperatorio. La patología intraabdominal macroscópica, especialmente la cicatrización del área anastomótica se examinó para detectar complicaciones posoperatorias como fugas, estenosis, abscesos y presencia de adherencias. También, en ambos casos, se compararon las medidas del diámetro intestinal de la línea anastomótica frente a una zona adyacente no manipulada en la cirugía.
Se realizó una biopsia quirúrgica del borde anti mesentérico del área anastomótica revestida, extrayendo una muestra de tejido de 3 cm de largo por 1 cm de ancho. Las muestras se fijaron en formaldehído al 10% para su posterior evaluación histopatológica según procedimiento estándar con tinción de hematoxilina y eosina.
RESULTADOS
La anastomosis termino-terminal tuvo una duración entre 35 a 45 minutos, sin considerarlos procedimientos quirúrgicos estándar. No se presentaron complicaciones durante la anestesia ni en el manejo posoperatorio. El movimiento peristáltico siempre estuvo presente a la auscultación. La frecuencia cardiaca durante los tres primeros días fue de 40 latidos/min en promedio y pasado ese tiempo se regularizó a valores normales. La frecuencia respiratoria, la temperatura, el tiempo de llenado capilar no registraron alteraciones. Ninguno de los caballos desarrolló una infección incisional durante la hospitalización de 10 días. Todos los anima- les retornaron a su actividad normal a las 72 h y sin evidencia de cólico posoperatorio. Evaluaciones posteriores hasta por 10 meses no reportaron complicaciones posoperatorias.
Respecto a los hallazgos macroscópicos, al día 7 de la cirugía la superficie serosa del segmento intestinal anastomosado mostró un color rosado similar al del intestino delgado. La hiperemia moderada estuvo presente en el área anastomótica después de unos minutos de exposición y manipulación. El revestimiento mesentérico estaba bien adherido a la línea anastomótica, sin contracción ni desplazamiento (Figura 4). Asimismo, no se encontraron adherencias en las estructuras de la cavidad abdominal. Los puntos de sutura utilizados para fijar el revestimiento mesentérico a la serosa intestinal eran visibles a los 7 días, pero no a los 30 días. Además, se observó motilidad intestinal en el área anastomótica igual al resto del intestino. Los ganglios linfáticos no fueron detectables por palpación. También, el diámetro del intestino delgado en la línea anastomótica fue de 7.8 cm en comparación al intestino normal que fue de 6.1 cm, sin evidenciarse reducción de la luz intestinal.
En el día 30 posoperatorio el revestimiento mesentérico aún fue ligeramente visible en el área anastomótica (Figura 4). El peristaltismo era igual al resto del intestino. Además, el diámetro del intestino delgado en la línea anastomótica fue de 7.2 cm a diferencia del resto del intestino con 5.5 cm.
No se observaron fugas anastomóticas, abscesos ni peritonitis localizadas o difusas a los 7 y 30 días posoperatorios.
Respecto a los hallazgos histopatológicos, al día 7 posoperatorio se observó una capa mucosa con vellosidades intestinales bien definidas, con una moderada proliferación de las glándulas de Lieberkuhn repoblando la zona cicatricial de la mucosa (Figura 5D). Hubo una reacción inflamatoria leve en la lámina propia, pero la muscularis mucosae estaba en buen estado. Las neuronas moto- ras aparecen ligeramente vacuoladas en varios puntos. Se observó angiogénesis regenerativa con glóbulos rojos en el lumen vascular (Figuras 5B y 5C). En general, se evidenció una mínima reacción inflamatoria. Asimismo, en el revestimiento mesentérico se observaron fibrocitos y grandes cantidades de colágeno con ligero edema, así como el hilo de sutura rodeado por una marcada infiltración celular (Figura 5A).
Al día 30 posoperatorio la capa mucosa, la submucosa y la muscular del intestino estaban en buen estado (Figura 6A). Se observó presencia de fibrosis leve a moderada dentro del tejido conectivo laxo (colgajo mesentérico remodelado). Sin embargo, aún se observaron pequeños fragmentos de hilo de sutura rodeados de una infiltración inflamatoria compuesta principalmente por neutrófilos junto a la presencia moderada de células gigantes (Figura 6B).
DISCUSIÓN
Durante la evaluación posoperatoria se puede inferir que la fisiología digestiva retornó rápidamente a la normalidad, dado que los equinos volvieron a su función alimentaria cotidiana a las 72 h; aunque un equino registró signos leves de cólico postoperatorio a las 24 h, posiblemente relacionado al manejo analgésico, sin ser necesaria la intubación nasogástrica u otras medidas. Estos resultados fueron diferentes a un reporte en entornos clínicos de anastomosis término-terminal con sutura Lembert continua sin revestimiento, que evidenció íleo adinámico posoperatorio asociado con una frecuencia cardíaca alta (>56 latidos/min) y diarrea, fundamentalmente relacionado a fallas anastomóticas (Mendez- Angulo et al., 2010). En el presente estudio se trabajó con una prescripción analgésica débil, con la finalidad de inducir posibles complicaciones, no llegando a tener la necesidad de usar protocolos analgésicos más potentes reportados en la literatura (Mair, 2017).
La técnica quirúrgica de anastomosis término-terminal con sutura discontinua sim- ple revestida con un colgajo de mesenterio se realizó en animales clínicamente sanos para que la remodelación cicatricial del col- gajo mesentérico no se vea alterada por un cuadro patológico intestinal. El examen macroscópico durante la relaparotomía evidenció que la zona anastomótica entre el día 7 y 30 muestra una remodelación positiva del colgajo mesentérico, aunque no totalmente completado, dado que la zona anastomótica aún era visiblemente diferente al resto del intestino (Figura 4).
La evaluación macroscópica reveló ausencia de complicaciones, lo que concuerda con otras técnicas de anastomosis revestidas (Hoeppner et al., 2009; Brüggmann et al.; 2010; Testini et al., 2014; Aguilar et al., 2018a, 2019). Además, a diferencia de los costosos materiales y poco disponibles revestimientos sintéticos o heterólogos (Alonso et al., 2014), el mesenterio autólogo es un material de disposición inmediata y de superioridad biológica (Aristizabal et al., 2014) y cumple la función de barrera y re- fuerzo de la línea anastomótica (Gandini y Giusto, 2016).
Este es el primer estudio que describe una técnica de anastomosis yeyunal revestida con colgajo mesentérico en caballos. Estudios anteriores informaron revestimientos con colgajos de mesenterio con resultados variables (Gandini y Giusto, 2016), incluyen- do efectos nocivos (Aristizabal et al., 2014), dado que hicieron dos colgajos distribuidos a ambos lados de la línea anastomótica (revestimiento de 180° por colgajo), fijados con un patrón de sutura continua simple. La diferencia fundamental con la técnica del presente estudio radica en la transposición de un solo colgajo mesentérico que reviste perimetralmente toda la línea anastomótica (360°), esto con la finalidad de no recortar la raíz del mesenterio (Figura 3).
Los reportes indican que un colgajo mesentérico triangular permite conservar su propia irrigación sanguínea (Gandini y Giusto, 2016), lo cual es cierto, pero reduce significativamente la raíz del mesenterio (Aristizabal et al., 2014). Los resultados del presente estudio permiten confirmar que el colgajo mesentérico mantiene irrigación sanguínea que viene desde la zona distal hacia proximal.
Los hallazgos histopatológicos demostraron un proceso cicatricial positivo y adaptación del recubrimiento del colgajo mesentérico, con mínimas reacciones inflamatorias, lo que representa una evidencia de viabilidad a nivel de remodelación cicatricial de la técnica descrita, sumándose efectivamente a los esfuerzos por investigar los métodos de barrera para evitar la formación de adherencias (Brüggmann et al., 2010). Este estudio describe una nueva técnica viable que utiliza mesenterio para reforzar la anastomosis intestinal, que no evidenció adherencias u otras complicaciones durante el periodo de seguimiento posoperatorio.