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INTRODUCCIÓN
Mundialmente se ha evidenciado situaciones de maltrato a las mujeres en embarazo, parto y posparto (EPP) por parte del personal de salud 1,2. Aunque se han intentado introducir programas en salud pública para implementar un cuidado respetuoso en la maternidad, los efectos de estas intervenciones no han sido satisfactorios en todos los casos. Por ejemplo, aunque el abuso físico se redujo, otras situaciones no disminuyeron, como el abuso verbal, la negligencia y el abandono 1.
La relación entre las mujeres en EPP y el personal también es de interés en Colombia, donde se han desarrollado investigaciones que muestran la presencia de violencia obstétrica y de género 3-8. Si bien los anteriores estudios toman mujeres de diferentes niveles educativos, no alcanzan a visibilizar las desigualdades en las relaciones según la clase social. Esto muestra vacíos conceptuales y metodológicos en la investigación de salud pública colombiana sobre este tema 9, haciendo necesario no solo profundizar en los indicadores de morbimortalidad materna, sino también en la calidad de la atención en salud.
MENSAJES CLAVE
Motivación para realizar el estudio:
Es importante evidenciar los vacíos existentes en la literatura, teniendo en cuenta que las mujeres en embarazo, parto y posparto son obviadas como sujetos en frecuentes ocasiones por los profesionales de la salud.
Principales hallazgos:
Existen desigualdades en la relación que establecen las mujeres con el personal de salud según la clase social.
Implicancias:
Se deben buscar alternativas en el proceso de atención que trasciendan al modelo biomédico tradicional. En las políticas sanitarias se requieren transformaciones importantes en el sistema de educación médica y de salud.
Concretamente este estudio se plantea desde las teorías propuestas por Breilh y Menéndez 10-13. El primero tiene una posición neomarxista, la cual explica que la clase social no es un asunto de elección personal, sino que está determinada por aspectos estructurales. Esto permite comprender que las desigualdades en salud son reflejo de desigualdades sociales. En este sentido la clase social se comprende como un grupo de personas que tienen intereses en común y se diferencian en el poder que se tiene en las jerarquías del proceso de trabajo, lo cual determina la capacidad de acumular riqueza 10,11.
Por otro lado, Menéndez se enfoca en la Antropología Médica Crítica, la cual no se centra únicamente en las diferencias culturales (vistas como barrera para el diálogo de saberes entre el sistema biomédico y el sistema médico popular), dado que también es necesario incluir aspectos relacionados con la pobreza y las desigualdades sociales 12,13. El concepto de modelo médico hegemónico no solo excluye ideológicamente los saberes construidos históricamente por los sujetos, sino que también ignora a las personas más pobres y los colectivos étnicos 12,13.
Teniendo en cuenta lo anterior, este estudio tuvo como objetivo comprender la relación que se establece entre las mujeres en situación de embarazo, parto y posparto con el personal de los servicios de salud según la clase social en la ciudad de Bogotá (Colombia).
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio cualitativo, flexible (18,19, con enfoque teórico-metodológico que se transformó de acuerdo a lo encontrado en el trabajo de campo, y fue descrito en un documento de memoria metodológica (19, revisado por el grupo de investigación y evaluadores externos ajenos al proceso investigativo (confiabilidad y auditabilidad).
Fases del estudio y participantes
La exploración empezó en mayo de 2017. El trabajo de campo empezó en noviembre de 2017 y finalizó en diciembre de 2018. En esta fase se hizo presencia en el terreno y se realizaron intercambios virtuales en las redes sociales que construyó sintonía con los participantes para generar un ambiente de confianza donde los sujetos pudieron expresar libremente lo que pensaban en el momento que ellos deseaban. La fase de análisis y redacción de la información inició en el trabajo de campo y finalizó en noviembre de 2019.
En este periodo de estudio, participaron nueve mujeres de la ciudad de Bogotá, en primer trimestre de embarazo o más, y ocho profesionales de la salud cuyas características sociodemográficas se resumen en la Tabla 1 y 2. No participaron mujeres con enfermedad mental, discapacidad, menores de edad y quienes pudieran cambiar de residencia. Las mujeres y el personal fueron contactados a través de redes sociales y el servicio de control prenatal del sector público, tres mujeres rechazaron participar pues no requerían el acompañamiento propuesto.
Tabla 1 Características sociodemográficas de mujeres gestantes participantes en la investigación. Bogotá
a Estratos socioeconómicos. Estos en Colombia son 6, siendo 1 el más bajo y 6 el más alto. Esta estratificación se realiza de acuerdo al lugar de la vivienda. b A pesar que dos mujeres tienen planes complementarios las empresas que prestan los servicios son diferentes y por lo tanto las clínicas de atención son diferentes. Lo anterior también sucede en el régimen contributivo y subsidiado. Por lo tanto, se coloca la inicial para visibilizar las empresas que son diferentes. c Familias que tienen capacidad de ahorro y reciben de ingresos de otras fuentes diferentes al trabajo (arriendos, alquiler de equipos). d EPS subsidiada. e Fondo financiero. f Localidades del sur de Bogotá vulnerables con peores indicadores de salud materno fetal, contaminación ambiental, déficit de transporte público, inseguridad, déficit de servicios de salud, traslados prolongados entre el domicilio y los servicios de salud, servicios de salud públicos involucrados en corrupción.
Procedimiento
Perspectiva epistemológica
Se tuvo en cuenta la hermenéutica crítica que incluye elementos de la hermenéutica y de la teoría crítica. Gadamer explica que la interpretación de la hermenéutica no es «una reproducción de una producción original», es una mediación entre el investigador y el investigado y por lo tanto se requiere de la comprensión, la cual se aleja de la objetividad. Las preconcepciones son construidas por aprendizajes de vida y esto determina una manera de interpretar el sujeto 14. Habbermas integra la interpretación con la teoría crítica que requiere objetividad para analizar las condiciones materiales de la población. Este autor argumenta que las preconcepciones no siempre son legítimas pues las tradiciones pueden ser impuestas, la interpretación debe servir para criticar la ideología, pues aunque es necesario comprender el punto de vista del actor, también es relevante develar relaciones de poder que permitan desarrollar emancipación 15. Lo anterior da cuenta de la epistemología de la complejidad donde los investigadores «bricoleurs» no se limitan a la producción de significados de la hermenéutica pura, pues se puede generar resistencia a la trasformación de las condiciones sociales 16.
Método
Etnografía crítica desde el enfoque relacional de Menéndez que vincula aspectos microsociales (relaciones entre sujetos) y macrosociales (condiciones estructurales) 13, y la postura de Sheper-Hughes con respecto al rol del investigador, quien no intenta mimetizarse entre la población, sino que hace conciencia de que su presencia en la comunidad va a transformar su vida y la de los sujetos de estudio, por eso cuestiona de manera respetuosa y crítica las situaciones de salud que la población normaliza, siendo aspectos que contribuyen a la opresión en medio de la pobreza y desigualdad. Pero este diálogo es bilateral, pues permite igualmente que la población la cuestione y se aprende de esto también 17.
Criterios de calidad
Se evaluó la credibilidad y confiabilidad 13,18,19, teniendo en cuenta la participación de la investigadora principal que puede cambió el comportamiento de los sujetos. En el desarrollo del trabajo de campo, se evidenciaron situaciones donde se afectaban los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres. En algunos casos, las participantes naturalizaban esta situación y no visibilizaban la problemática, en otros casos buscaban ayuda en la investigadora. Para ambos casos, la participación de la investigadora principal consistió en entregar de información documentada relacionada con los derechos, apoyar para clarificar términos médicos, formular preguntas sobre sus deseos y oportunidades, y contactar redes de apoyo relacionadas con la salud sexual y reproductiva, e instituciones estatales que vigilan los servicios de salud. Todo lo anterior se realizó con el fin de que las mujeres tuvieran insumos para construir autonomía en la toma de decisiones y fueran ellas y no la investigadora quienes transformaran las situaciones ocurridas en los servicios de salud, lo cual es coherente con el paradigma epistemológico elegido. El marco referencial se construyó a lo largo del proceso investigativo, lo que permitió, al final de la investigación, analizar los resultados desde diferentes perspectivas teóricas (credibilidad).
Se diferenció en el proceso de redacción, los discursos de los actores de los análisis realizados por la investigadora. El registro de la información quedó a disposición de evaluadores externos que deseen verificar los resultados encontrados (confiablidad y auditabilidad).
Muestreo
De tipo teórico 19, teniendo en cuenta los conceptos de clase social de Breilh 10,11 y el tipo de afiliación en salud en Colombia 20. Se diferenciaron tres categorías de acuerdo con la situación laboral relacionada con la clase social 21: régimen subsidiado (mujeres con trabajo informal, población sin capacidad de pago), régimen contributivo básico (mujeres asalariadas), y régimen contributivo prepagado o planes complementarios (mujeres asalariadas o empresarias con capacidad de pago de servicios privados).
Estrategias y técnicas metodológicas
Se realizaron de tres a cinco entrevistas a profundidad por mujer durante el EPP (con recién nacido vivo) y se recopiló información en diferentes momentos del proceso investigativo (credibilidad). Contando el personal sanitario, fueron en total 38 entrevistas.
Las entrevistas fueron realizadas por la investigadora principal de manera no estructurada con preguntas abiertas 22. Se utilizó una guía que incluyó temas relacionados con la clase social 9-11 y los significados de la relación de las mujeres con el personal de salud 9,12. Los encuentros se programaron según disponibilidad de los participantes en lugares elegidos por ellos. Las conversaciones tuvieron un carácter privado y confidencial: en las organizaciones sociales, el domicilio cuando las mujeres estaban solas, y restaurantes poco frecuentados. La duración fue en promedio una hora.
La observación participante 13,23) la realizó la investigadora principal en los servicios de salud donde asistieron las mujeres (Tabla 1). Se efectuaron 62 acompañamientos a mujeres durante el embarazo, parto y posparto. Lo observado se registró en el diario de campo donde se tomaron pequeñas notas a diario. Se buscó que no se bloqueara la interacción con los sujetos. La redacción completa se realizó cuando no se estaba en el terreno. Se construyeron itinerarios de acompañamiento en relato etnográfico, con información descriptiva y detallada (credibilidad) que incluyó: punto de vista de cada mujer (visibilización del proceso de EPP en un contexto histórico y situado), la posición de otros sujetos diferentes a los participantes (credibilidad), los diálogos establecidos y la reflexividad de la investigadora. Se recopiló información estadística y epidemiológica con la cual se construyó el contexto de la investigación que ayudó a dar significado a los resultados. Todo lo anterior está disponible en la Escuela de Graduados de la Universidad CES de Medellín para dar cuenta de la transferibilidad a otros contextos urbanos latinoamericanos con sistemas de salud similares.
Análisis cualitativo
En los itinerarios de acompañamiento se identificaron aspectos que tienen en común los participantes y lo que los diferencian. Está información se organizó en el proceso de EPP lo que permitió ver recurrencias de aspectos teóricos a través del tiempo por cada una de las mujeres 23. Lo anterior se transcribió en un formato Excel y fue un insumo importante para el análisis de las entrevistas pues había aspectos en ellas que parecían no recurrentes, pero que al triangularlos (credibilidad) con los itinerarios de acompañamiento adquirían importancia teórica.
Las entrevistas fueron grabadas por la investigadora principal y transcritas por dos transcriptoras de la Universidad CES de Medellín. Las transcripciones de las entrevistas y el itinerario de acompañamiento fueron entregados a los participantes para retroalimentación.
El análisis se realizó en Atlas.ti versión 7, se le asignó un código a los párrafos o frases lo cual permitió clasificar la información. Se buscó desagregar datos, para volverlos a unir de manera diferente en forma de categorías. Esto busca construir conceptos relacionados con la teoría (análisis de contenido) y agrupar datos que tengan significados similares, con el fin de construir conceptos que le den sentido a los resultados 24. Se identificaron 179 códigos derivados de los datos, organizados en 11 categorías. En el presente artículo se publican dos categorías en los resultados. El proceso de codificación se realizó con el grupo de investigación y una trabajadora social.
Se triangularon los resultados teniendo en cuenta las técnicas metodológicas (credibilidad) y el proceso de socialización 18,19. Este se realizó con pares investigadores de la Universidad CES y expertos en el tema, ajenos al proceso, lo que permitió incluir perspectivas diferentes e interdisciplinarias (confiabilidad, auditabilidad). Igualmente la socialización fue progresiva con los participantes para validar la información y proponer estrategias que emerjan de ellos mismos.
Aspectos éticos
Se contó con aprobación del comité de ética de la Universidad CES (Acta Nº 99/2016) y de la Secretaria de salud de Bogotá (Acta N0041000/2017). Según el código de ética médica colombiano, se respetó en el ámbito asistencial las decisiones clínicas tomadas por el personal de salud, pues la atención dada por los trabajadores de la salud excluyó la posible atención médica requerida de la investigadora principal. En el consentimiento informado se aclaró quien era la investigadora y sus intereses siendo mujer, médica y madre.
RESULTADOS
Se encontraron dos categorías (Figuras 1) las cuales se profundizan a continuación.
Relación de confianza entre el personal y las mujeres (Figura 1A)
Para establecer vínculos entre el personal y las mujeres fue necesaria la confianza. Esta permite establecer un vínculo terapéutico donde las mujeres aceptan las recomendaciones del personal y existe adherencia a las iniciativas de los servicios de salud. La confianza cambia según los aspectos desarrollados en la Tabla 3.
En la observación participante se evidenció que fueron vulnerados varios derechos sexuales y reproductivos en todas las mujeres participantes, lo cual implica que la violencia obstétrica y de género afecta diferentes clases sociales. Sin embargo, para las mujeres con una clase social menos aventajada existen problemas que se intensifican en mayor medida. Por ejemplo, la falta de apertura a las necesidades de las mujeres y la ausencia de reconocimiento de aspectos psicosociales. Al respecto, el personal de salud trata a las participantes como ignorantes y descuidadas con respecto a su proceso de EPP. Las mujeres son regañadas, y juzgadas cuando no se cumple con los protocolos médicos. No se tiene en cuenta el contexto social pues son mujeres que viven en las localidades más vulnerables de Bogotá y con pocas redes sociales (Tabla 1A), lo cual disminuye el uso de los servicios de salud. El dolor en el parto, en la lactancia materna, y con los procedimientos médicos, es naturalizado por el personal de salud y no existen alternativas para conectarse con el sentir de las mujeres.
El saber-poder de las mujeres (Figura 1B)
Las mujeres poseen saberes que han construido en sus historias de vida, a través de las redes sociales que las rodean y en los servicios de salud. La manera como se construyen estos saberes determina el poder y las decisiones que ellas toman en las instituciones de salud. Los aspectos relacionados con esta categoría se desarrollan en la Tabla 4.
Las desigualdades según clase social en los anteriores aspectos son: tener diferentes puntos de vista frente a una recomendación médica y derecho a quejarse o exigir para mejorar. En estos aspectos se afecta en mayor medida a las mujeres con una clase social menos aventajada. Al respecto, en la observación participante se evidenció que las participantes no manifestaban frontalmente las inconformidades referentes a la atención prestada, ni tampoco se estructuraban quejas formales en los servicios de salud. Al dialogar con las mujeres sobre este aspecto, manifestaban miedo a la confrontación y los derechos adquirían una connotación de favor en las instituciones públicas. Igualmente, en estos servicios existe un déficit de insumos y talento humano reduciendo las alternativas de elección de personal capacitado en prácticas humanizadas.
DISCUSIÓN
Los hallazgos encontrados evidencian cambios en la relación médico-paciente, teniendo en cuenta que esa interacción es una relación social, intersubjetiva y resultado del contexto sociopolítico en la cual se desarrolla. Existen factores estructurales que determinan el funcionamiento de los sistemas de salud bajo el concepto de oferta y demanda en el mercado mundial 25. En la relación médico-paciente se integran elementos tecnológicos como el uso del computador, que es relevante para la inscripción de los datos y adquiere un valor por encima de la interacción de los sujetos. Igualmente es visible la relación con el poder del sector administrativo que disminuye la libertad del profesional, para responder a la economía de mercado, subordinando la ética del personal de salud 25. En esta investigación esta problemática hace parte de las barreras estructurales que tienen las instituciones para aplicar las prácticas humanizadas en el EPP.
En ese contexto no es importante la relación entre sujetos sino los resultados que se esperan del acto médico. La tecnología también se transforma pues ya no es una ayuda, sino que es central en donde se estructura la medicina. Todo lo anterior es más importante que el enfermo y la labor médica se deshumaniza en un contexto sociopolítico que alimenta esta problemática 25. En esta investigación la tecnología adquiere un valor más importante que la clínica y que el acompañamiento cuando se trata de un parto fisiológico y natural.
La relación médico-paciente se elimina por la agenda administrativa institucional que es más importante que la agenda del médico y del paciente. En ese contexto se despersonaliza la atención y se automatiza el encuentro. La agenda del médico se ve estructurada a partir de las condiciones espacio-temporales de la consulta médica. El espacio y el tiempo de esta consulta lo define la institución desde un marco administrativo que busca hacer la gestión médica rentable. El médico llega un espacio para el cual se prepara en su formación médica y se ve obligado a aplicar sus conocimientos biomédicos en condiciones difíciles, pues el tiempo de consulta y las actividades administrativas que toca realizar por orden institucional eliminan la posibilidad de tener en cuenta los aspectos socio culturales del proceso salud enfermedad (PSE) 26.
Referente a las identidades masculinas y femeninas, la medicina ha sido masculinizada históricamente. Esto se visualiza en los discursos de la sociedad médica inglesa en el siglo XVII, donde se les aconseja a los profesionales evitar el contacto y la intimidad con los pacientes. En el siglo XIX, se identifica en la sociedad victoriana cómo el concepto de simpatía (entendida como afinidad entre personas que se atraen entre sí) se considera femenino y no científico, al igual que las relaciones entre médico y paciente. En Estados Unidos posterior a la graduación de médicas, algunas de ellas integraron en su quehacer la simpatía, sin embargo, otras abogaron más por la tecnología y estar separadas de las relaciones interpersonales. Estos aspectos han influido para que en el siglo XX, la simpatía definida como habilidades de carácter afectivo también perdiera su valor científico 27.
El desconocimiento de la historia de la profesión médica permite que en la actualidad esta masculinización perdure y sean entendibles las dificultades para integrar conocimiento teórico-práctico y la curación-cuidado 27, lo cual afecta la atención en salud de las usuarias de los servicios de salud, pues estas transitan en instituciones de salud donde el personal trabaja individualmente.
La violencia en contra de las mujeres en EPP tiene sus orígenes en la formación médica, donde existen currículos ocultos que se aprenden históricamente en los ámbitos académicos. Existe un habitus desvinculante por parte del personal de salud que ignora el carácter humano de la mujer durante el parto, por eso es posible que se validen comportamientos irrespetuosos. El habitus autoritario genera amenazas contra las mujeres que no siguen las órdenes médicas, las culpabilizan cuando no «colaboran» (llamado a la norma) en el trabajo de parto y descalifican el dolor que sienten. En el habitus en acción, se ve a las mujeres como inferiores desde el punto de vista profesional y de género, lo cual es relevante para que funcionen las reglas represivas que las mujeres aceptan de manera subordinada en un contexto donde se supone se merece el sufrimiento y se ignora la realidad social de la población 28.
El género atraviesa las instituciones sociales 29 y los servicios de salud no son la excepción 30. En ellos se instauran los roles femeninos y masculinos que se relacionan, dando cuenta de las jerarquías desarrolladas a nivel social 29,30. Los compañeros de las mujeres, presentes en la investigación, son excluidos del proceso de atención, adjudicando el rol reproductivo exclusivo a la mujer. Sin embargo, los hombres se incluyen en los servicios cuando se desean imponer ciertas prácticas institucionales sobre las mujeres. La autonomía en la toma de decisiones sobre el cuerpo de la mujer está determinada por la presencia del hijo, sobre el cual juegan papeles importantes el estado, los profesionales de la salud y el padre del feto.
Dentro de las limitaciones, esta investigación no buscó generalizar como tradicionalmente lo hacen los estudios poblacionales, sino comprender aspectos específicos frente a la problemática planteada en la investigación. No se hizo una etnografía tradicional donde la investigadora convive permanentemente en el lugar de trabajo de campo, pero se realizó 13 meses de observación, permaneciendo en el terreno mínimo tres días a la semana. La observación participante fue realizada solo por la investigadora principal teniendo en cuenta limitaciones económicas. Esta investigadora no es antropóloga, sino médica bogotana, quien hace parte del contexto, y su visión podría ignorar otros aspectos que pudieran ser relevantes en el análisis de la información. Sin embargo, esta investigación en salud pública ha sido un trabajo colaborativo, donde fue relevante el apoyo de investigadores de las ciencias sociales, quienes ayudaron a construir una visión integral de los asuntos médicos que se quieren analizar. Hubiera sido posible que participara un mayor número de personas en busca de la saturación de la información con relación a la clase social, pero dado el presupuesto y el cronograma establecido no se invitó a participar a más mujeres.
En conclusión, se hace necesario el desarrollo de intervenciones en instituciones educativas y de salud que tengan en cuenta las propuestas teóricas y metodológicas de esta investigación y la democratización de la información médica. Las desigualdades e inequidades en salud son prevenibles a través de políticas públicas con enfoque de género que contribuyan a transformar ambos, el sistema de salud y educativo colombiano. Se requiere profundizar en la afectación del PSE por la falta de calidad en el proceso de atención e identificar las diferentes masculinidades que juegan roles importantes en la relación de las mujeres con el personal.
