INTRODUCCIÓN
La anemia en el embarazo es un gran problema de salud global; la Organización Mundial de Salud la estima en un 41,8 % de las gestantes 1, y es más alta en países en vías de desarrollo 2. Localmente, su prevalencia ha disminuido de 24,2 % en el 2015 3 a 18,9 % en el 2018 4, siendo mayor a nivel rural (30,5 %) comparado con el nivel urbano (22 %), localizado principalmente en la sierra central y sur: Huancavelica, Puno, Pasco, Cusco y Apurímac 3,5.
Un 7-15 % de todos los nacimientos vivos al año a nivel mundial tienen bajo peso al nacer, con mayor frecuencia en países con recursos limitados 6, asociado a un bajo nivel socioeconómico y educacional materno 7. Incluso en países desarrollados como Estados Unidos se observa una prevalencia del 6.4 % 8. En América Latina y El Caribe, cerca de 9 % de todos los nacimientos vivos tienen bajo peso al nacer 9 y a nivel nacional se estima un 7,3 % 10. Este bajo peso ocasiona serias limitaciones en la sobrevida y posterior calidad de vida por riesgo déficit neurológico 11, alteraciones del crecimiento 12, problemas cognitivos e inclusive insulinorresistencia a edad adulta 13.
Se postula que la anemia favorece cambios en la angiogénesis placentaria, limitando la disponibilidad de oxígeno para el feto y, en consecuencia, causa bajo peso al nacer 6. No obstante, existe controversia a la relación entre anemia y bajo peso al nacer en estudios pequeños observacionales 14-16. Recientes revisiones sistemáticas concluyen que la anemia materna, independiente del trimestre, se asocia con bajo peso al nacer 12 y muestran un mayor riesgo si se presenta en el primer trimestre 17. En el Perú, la asociación se ha estudiado en poblaciones hospitalarias, encontrando también resultados discordantes sin especificar un trimestre en específico de mayor riesgo 18-20.
Considerando que en Lima Sur el 40.9 % de los partos fueron atendidos en centros de salud de atención primaria 21 y desconociendo el impacto de la anemia en el bajo peso al nacer en gestantes aparentemente sanas. Analizaremos la relación entre anemia del primer trimestre y bajo peso al nacer de una base de datos secundaria de todas las gestantes de 4 centros de salud de primer nivel de los distritos de San Juan de Miraflores, Villa María del Triunfo y Chorrillos durante el 2019.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño del estudio y escenario clínico
Estudio de cohorte retrospectivo de una base de datos secundaria elaborada por la Asociación de Diabetes Juvenil (ADJ), organización no gubernamental (ONG) que bajo el financiamiento de la World Diabetes Fundation, planificó y llevó a cabo el proyecto GEIDI (Gestational Education In Diabetes). Intervención que contó el apoyo de la Dirección de Redes Intregradas de Lima Sur del Ministerio de Salud y el Hospital María Auxiliadora. Este consistió en un tamizaje universal de diabetes gestacional e intervenciones educativas nutricionales a las que resultaron positivas en cuatro Centros Materno Infantiles de Lima Sur durante el 2019: Manuel Barreto, José Carlos Mariátegui, San Genaro y Virgen del Carmen. Establecimientos con capacidad resolutiva para parto y atención del recién nacido normal, pertenecientes al Ministerio de Salud ubicados respectivamente en los distritos de San Juan de Miraflores, Villa María del Triunfo, y los dos últimos en Chorrillos. La zona sur de la ciudad de Lima concentra el 25 % de esta y los tres distritos seleccionados el 50 % de la población de Lima Sur.
Población de estudio
La población del proyecto GEIDI incluyó a toda gestante peruana con algún control prenatal en los 4 Centros Materno-Infantiles, que aceptó realizarse una prueba de tolerancia oral a la glucosa, en cualquier edad gestacional. Las pacientes incluidas en nuestro trabajo, además, requirieron dosaje de hemoglobina en el primer trimestre, embarazo único y parto ocurrido entre enero a diciembre del 2019. Se excluyeron partos con recién nacidos pretérmino y registros con datos incompletos.
Variables
La anemia gestacional se definió según la OMS y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos como hemoglobina <11g/ dl en el primer trimestre 22,23. Se requirió que la hemoglobina esté documentada en valor numérico en el carné perinatal, esté registrada la fecha de realización, tenga una fecha de última regla conocida, y que al calcular la semana gestacional de realización sea antes de la semana 14.
El bajo peso al nacer se denominó a un peso menor a 2500 g en recién nacidos a término 24. Se describió aspectos sociodemográficos: edad (categorizada en <18, 18-35, >35 años), grado de instrucción (básica, primaria, secundaria y superior) y lugar de residencia (San Juan de Miraflores, Chorrillos, Villa María del Triunfo). Asímismo variables clínicas como gesta (primigesta, multigesta), paridad (nulípara, primípara, multípara), número de controles prenatales (<6 y ≥ 6), IMC índice de masa corporal (categorizada en <18,5; 18-24,9; 25-29,9; >30 kg/m2), hipertensión (Presión arterial ≥140/90 mmHg), disglicemia Si presentó algunas de las siguientes tres alteraciones según la International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG). Glicemia en ayunas ≥ 92 mg/dl. Después de una prueba de tolerancia oral a glucosa de 75 g, glicemia a los 60 min ≥ 180 mg/dl y a los 120 min ≥ 153 mg/dl. y consumo del alcohol durante el embarazo (sí, no).
Muestreo y tamaño de muestra
El proyecto GEIDI realizó un muestreo no probabilístico a todas las gestantes que aceptaron realizarse una prueba de tolerancia oral a la glucosa; no requiriendo estar presente algún factor de riesgo para su aplicación.
En nuestro trabajo se realizó un muestreo no probabilístico de toda la población accesible. La potencia con corrección de continuidad resultante de la muestra fue de 84.9 % considerando una frecuencia de bajo peso al nacer de 0.6 % en sujetos sin anemia y 9.6 % en pacientes con anemia, y un nivel de confianza del 95 %. Cálculo realizado en el programa OpenEpi® de acceso libre vía web.
Recolección de datos
El personal del proyecto GEIDI realizó la primera entrevista a las gestantes, durante la toma de la Prueba de tolerancia oral a la glucosa. Registraron la hemoglobina presente en el carné perinatal solicitada y la fecha de realización.
Igualmente, el personal del proyecto GEIDI realizó un seguimiento a aquellas con diabetes mellitus gestacional, durante el embarazo y postparto, obtuvo los datos del parto y del recién nacido. Personal de cada centro de salud entregó los mismos datos de las pacientes sin diabetes gestacional al responsable de análisis del Proyecto GEIDI.
Análisis de datos
Se evaluó toda la data del proyecto GEIDI, incluyendo las negativas a diabetes gestacional. Se describió edad, grado de instrucción, lugar de residencia, índice de masa corporal pregestacional, paridad, gestaciones, hiperglicemia, hipertensión arterial mediante frecuencias absolutas y relativas según anemia materna. Se determinó si existieron diferencias en las características clínicas epidemiológicas entre el grupo con anemia y sin anemia mediante Chi cuadrado o F exacta de Fisher. Así mismo, se calculó la incidencia de bajo peso al nacer según las características clínica-epidemiológicas y se evaluaron diferencias entre ambos grupos.
Se halló el riesgo relativo de bajo peso al nacer entre pacientes con y sin anemia materna del primer trimestre, mediante análisis de regresión de Poisson con varianza robusta. Se realizó un análisis multivariado para obtener el RR ajustado según 2 modelos. Modelo 1: ajustado a edad e índice de masa corporal. Modelo 2: ajustado a variables del modelo 1 agregando paridad. Todos los riesgos relativos se presentaron con su intervalo de confianza al 95 %.
Se utilizó el programa STATA v15 (Stata Corp, College Station, Texas, USA) y un nivel de significancia de 0.05
RESULTADOS
De un total de 2207 gestantes, atendidas en los cuatro centros de salud materno infantiles de Lima-Sur por el proyecto GEIDI, se excluyeron 1986 gestantes. Unas 1831 fue por no presentar en la base de datos los valores de hemoglobina del primer trimestre. De ellas, la mayoría presentó una hemoglobina después de la semana 14 (798 gestantes), falta de certeza de la fecha de toma de la hemoglobina (428) y primer control prenatal realizado después de la semana 14 (386). Además se excluyeron 137 por no presentar datos del parto y 18 pacientes por parto pretérmino, resultando una muestra final de 221 gestantes. Figura 1.
Características generales
De la población evaluada, el 76 % estuvo entre los 18 y 35 años y un 90 % presentó instrucción secundaria o superior. El 48 % eran nulíparas, un 60 % completaron ≥ 6 controles prenatales y un 52 % presentaron sobrepeso u obesidad pregestacional. Con respecto a la procedencia, la mayoría de las gestantes provino del distrito de Chorrillos (44 %), seguido de San Juan de Miraflores (23,5 %) y Villa María del Triunfo (17,7 %). Respecto a comorbilidades, 14 (6,3 %) se les halló diabetes gestacional por test de tolerancia oral a glucosa y dos gestantes (0,9 %) presentaron antecedente de hipertensión arterial. Tabla 1.
Anemia del primer trimestre
La frecuencia de gestantes con anemia del primer trimestre fue de 23,5 % (52 de 221). Comparando el grupo de gestantes con anemia vs sin anemia, se observó mayor frecuencia de hemoglobina <11 g/dl en menores de 18 y mayores de 35 años; p=0,025. Además, el 54 % de las pacientes con anemia eran primigestas y en gestantes sin anemia solo un 38,5 % era su primer embarazo; p=0,049. De igual modo, 53.9 % de gestantes con anemia completaron < 6 controles prenatales, mientras que en las gestantes sin anemia solo un 36 % tenían este deficiente control; p=0,022. Tabla 1.
Bajo peso al nacer
Seis neonatos de un total de 221 (2,7 %) presentaron bajo peso al nacer (<2500g). De ellos, un neonato (16,7 %) provino de una madre <18 años, cuatro (66,7 %) de madres entre 18-35 años y uno de una madre >35 años. La incidencia de bajo peso al nacer en gestantes menores de 18 años fue del 50 % (1 de 2), entre 18 a 35 años de 2.4 % (4 de 168) y en mayores de 35 años del 2 % (1 de 51); p<0,001.
Dos de seis neonatos (33,3 %) tuvieron madres con IMC pregestacional < 18,5 kg/m2. Los otros cuatro (66,7 %) nacieron de madres con IMC pregestacional normal (18,5 - 24,9 kg/m2). Ningún neonato con bajo peso al nacer se observó en gestantes con sobrepeso u obesidad. La incidencia de bajo peso al nacer en gestantes con IMC pregestacional <18..5 kg/m2 fue del 25 % (2 de 8),un 4,1 % ( 4 de 98) en sujetos eutróficas, un 0 % en sobrepeso (0 de 83) y también un 0 % en obesidad (0 de 32); p<0,001.
Según paridad, cinco de seis neonatos resultaron de gestantes nulíparas (83,3 %), uno de gestante primípara 16,7 %) y ninguno de multípara (0 %). La incidencia de bajo peso al nacer en gestantes nulíparas fue de 4,8 % (5 de 105), en primíparas del 1,7 % (1 de 60) y 0 % en multíparas (0 de 56) p=0,176. Tabla 2.
Las comorbilidades no influyeron en la frecuencia de bajo peso al nacer. Solo un neonato con bajo peso provino de madre con disglicemia, ninguno de madres con antecedente de hipertensión arterial ni con consumo de alcohol.
Anemia del primer trimestre y bajo peso al nacer
Cinco neonatos con bajo peso al nacer provinieron de 52 gestantes con anemia del primer trimestre; con una incidencia del 9,6 %; IC 95 % 3,2 a 21,0. Y un neonato provino de 169 gestantes sin anemia del primer trimestre; con una incidencia del 0,6 % ; IC 95 % 0,01 a 3,3. (p<0,001). Tabla 3.
En el análisis multivariado, luego de ajustar por edad, índice de masa corporal y paridad; las gestantes con anemia durante el primer trimestre tienen 11 veces mayor riesgo de tener un recién nacido con bajo peso que aquellas sin anemia (RR ajustado = 11,1; IC 95 % 1,3 - 97,2). Tabla 4.
DISCUSIÓN
El presente estudio halló una incidencia de bajo peso al nacer de 2,7 % y una prevalencia de anemia de 23,5 % en el primer trimestre del embarazo. Dando como resultado un riesgo de bajo peso al nacer 11 veces mayor al presentar anemia durante el primer trimestre, en una población mayoritariamente joven, primigesta, con elevada prevalencia de exceso de peso y con mínimas comorbilidades provenientes de 4 centros de salud de atención primaria de Lima Sur.
Esta asociación ha sido observada también en India, donde se evidenció que la anemia materna presenta un OR: 2,11 (IC 95 % 1,51-2,95) para bajo peso al nacer 25. En Brasil se obtuvo un RR de 1.38 (IC 95 % 1,07-1,77) ajustado a edad materna, ingresos familiares, infecciones urinarias, paridad, consumo de bebidas alcohólicas durante el embarazo e IMC 14. Localmente, series hospitalarias de Trujillo, Huancayo e Iquitos; muestran un OR entre 2 a 2.8 para bajo peso al nacer y anemia, pero utilizando hemoglobina del tercer trimestre o sin especificar 18,26,27. Como también, dos revisiones sistemáticas concluyeron que el riesgo de tener bajo peso al nacer aumenta al tener gestantes con anemia sin un trimestre en específico 6,12. Contrario a ellos, estudios hechos en Perú 19,20,28 y Taiwán con un OR: 0,88 (IC 95 % 0,69 - 1,12) 15 no evidencian una relación significativa.
La anemia del primer trimestre ha demostrado ser un factor de riesgo para el bajo peso al nacer 34,35; Hamalainen lo demostró con un OR: 3,14 (IC 95 % 1,35 - 7,28), mas no encontró una asociación en el resto de los trimestres 36. Localmente, las investigaciones de Pozo 19 y Miranda 28) no encontraron asociación, pero utilizaron la hemoglobina del tercer trimestre.
Está establecido que la anemia materna predispone a la restricción del crecimiento intrauterino y por consecuencia puede influir en el peso al nacer 31,32. Fisiológicamente el aumento del volumen de sangre total está relacionado con la anemia relativa en las gestantes, la cual puede estimular cambios en la angiogénesis placentaria 33; sumado a factores no fisiológicos como la desnutrición, ocasionaría restricción de intercambio materno-fetal de nutrientes y oxígeno, generando como consecuencia una capacidad placentaria inadecuada 32. La hipoxia generaría un crecimiento intrauterino inadecuado, además de una variedad de cambios cardiacos, morfológicos y daño a los tejidos fetales causados por la respuesta del organismo frente a la hipoxia 32 y con ello un neonato con bajo peso al nacer y/o pequeño para la edad gestacional, condiciones asociadas con distrés respiratorio y asfixia, causando mayor mortalidad perinatal 29,30.
La presencia de anemia en casi la cuarta parte de la población puede ser explicada por la desnutrición y déficit de consumo de alimentos ricos en hierro; el nivel socioeconómico bajo y nivel de estudios básicos o primarios influyen en los hábitos diarios y la nutrición 7,26, que la llevan a tener exceso de peso y anemia como lo demostrado en nuestro trabajo. Los extremos en el rango de edad materna son factores de riesgo para anemia 5,26, además tanto la nuliparidad como multiparidad puede explicar la presencia de bajo peso al nacer como se ha demostrado en otros estudios (26, 27, 37) sin embargo en nuestra población, todas las multíparas tuvieron recién nacidos con peso adecuado. No ha sido objetivo de la investigación, pero un factor importante sería la no preparación al embarazo que debe seguir toda mujer, ocurriendo mayormente embarazos no programados y que evidencia la brecha de salud por remediar; al igual que la anemia por déficit de hierro y su severidad que son factores de riesgo para el bajo peso al nacer 16,29,38.
Este trabajo reafirma el tamizaje de anemia materna desde el primer control prenatal como una estrategia primordial para optimizar un embarazo saludable, así como las intervenciones alimentarias y suplementarias de hierro para poder asegurar el correcto desarrollo del feto y logren un peso adecuado al nacer. De igual manera, se aprecia que la anemia continúa siendo una de las patologías más frecuentes en nuestro medio a pesar de todas las estrategias instauradas desde nivel central para disminuir su carga. Debido al alto porcentaje de gestantes anémicas, es pertinente difundir la preparación preconcepcional y monitorizar la remisión de la anemia detectada en el primer trimestre.
Como fortaleza este estudio destaca al ser uno de los pocos estudios realizados con población provenientes de centro primarios, que reflejan un riesgo de anemia diferente al hospitalario clásico y que requiere evaluación. Se utilizó una base de datos que registró todas las gestantes que acudieron a los 4 centros de salud planteados. Sin embargo, como limitantes, se tuvo una gran pérdida de registros debido a que el examen de hemoglobina se hace después de la semana 14 o por falta de certeza en la fecha de hemoglobina o un primer control prenatal realizado después del primer trimestre. No obstante, la potencia evaluada es suficiente para evaluar la asociación. No se pudo analizar otras variables, como el nivel socioeconómico y la accesibilidad a los centros de salud que podrían explicar la anemia o el bajo peso al nacer.
CONCLUSIONES
Del total de 221 gestantes estudiadas de cuatro centros de salud de Lima Sur, una de cada cuatro gestantes (1 : 4,3) presenta anemia del primer trimestre y uno de cada treintaiseis neonatos (1 : 36,8) desarrolla bajo peso al nacer. La anemia de este periodo eleva el riesgo de bajo peso al nacer hasta en 11 veces, independiente de la edad, paridad e índice de masa corporal pregestacional. Es importante no disminuir el tamizaje de anemia, así como impulsar las modificaciones nutricionales y suplementación de hierro, para mejorar los resultados neonatales dado el actual contexto de pandemia y de accesibilidad limitada a los centros de salud.