INTRODUCCIÓN

En diciembre del 2019, se reportó un grupo de casos de neumonía causados por un β coronavirus recientemente identificado en la ciudad de Wuhan, provincia Hubei- China. Este coronavirus fue inicialmente denominado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como el nuevo coronavirus 2019 (2019-nCoV) el 12 de enero de 2020; posteriormente la OMS lo nombró oficialmente como enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) y el grupo de estudio de coronavirus del comité internacional lo propuso nombrar como SARS-CoV-2, ambos emitidos el 11 de febrero de 2020¹. El COVID-19 fue declarado pandemia el 11 de marzo de 2020².

Los coronavirus causan principalmente infecciones del tracto respiratorio, gastrointestinal; y se clasifican en cuatro géneros principales: alphacoronavirus, betacoronavirus, gammacoronavirus, y deltacoronavirus. Los dos primeros infectan principalmente a los mamíferos; mientras que, los dos últimos infectan principalmente a las aves³. Entre los varios coronavirus que son patógenos para los humanos, la mayoría están asociados con síntomas clínicos leves con dos excepciones notables que han logrado ocasionar enfermedad severa, el coronavirus del Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS-CoV), que surgió en Guangdong (Sur de China) en noviembre de 2002 y el coronavirus del Síndrome Respiratorio del Medio Oriente (MERS-CoV), que se detectó por primera vez en Arabia Saudita el 2012⁴.

En el presente artículo revisaremos los aspectos básicos de la enfermedad por coronavirus 2019 en los niños, debida a la importante información reciente para tomar en cuenta en la atención medica de emergencia y ambulatoria en pediatría en el contexto de esta pandemia.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó una búsqueda en la base de Pubmed que abarcó el periodo del 1 de enero del 2020 al 10 de mayo del 2020, empleando la siguiente estrategia de búsqueda: (("COVID 19"[Supplementary Concept] OR "severe acute respiratory syndrome coronavirus 2"[Supplementary Concept] OR "COVID-19"[tiab] OR COVID 2019 [tiab] OR 2019 - nCoV [tiab ] OR 2019 nCoV[tiab] OR COVID-19[tiab] OR COVID19[tiab] OR SARS-CoV-2[tiab] OR SARS-CoV2[tiab] OR "severe acute respiratory syndrome coronavirus 2"[tiab]) OR (wuhan[All Fields] AND (coronavirus[tiab] OR "novel coronavirus"[tiab] OR "coronavirus"[MeSH Terms] OR " coronavirus infections" [mesh]))) AND ( "infant" [MeSH] O R " child" [MeSH] O R "adolescent"[MeSH] "Infant, Newborn"[MeSH] OR " Newborn" [tiab ] O R " Neonate" [tiab] O R "children"[tiab] OR "Pediatrics"[MeSH]). Para esta revision se incluyeron reportes de caso, estudios observacionales, ensayos clínicos y revisiones sistemáticas en niños (0-18 años) con COVID-19, sin excepción de idioma.

Epidemiología

En los últimos meses se han publicado reportes epidemiológicos de la infección por SARS-CoV-2, en la población infantil. Se estima que de todos los casos diagnosticados de COVID-19 en la población en general, los niños representan del 1 al 5%⁵. Se han notificado casos en diferentes partes del mundo.

En China, un estudio retrospectivo entre el 8 de diciembre del 2019 y el 6 de febrero del 2020, reportó a 9 niños hospitalizados (edad 28 días a 1 año) con COVID- 19, que no necesitaron de una unidad de cuidados intensivos o ventilación mecánica⁶. Otro estudio en China con datos de 2 143 pacientes pediátricos, hasta el 8 de febrero del 2020, reportó una mediana de edad de 7 años (rango de 2 a 13), de los cuales 34,1% pacientes fueron confirmados de COVID-19 y un 65,9% como casos sospechosos⁷. El sexo predominante en ambos grupos fue el masculino y de todos los casos confirmados el 30,5% fueron menores de 5 años⁷. Otro estudio en China, de 1391 niños hospitalizados se ha reportado una muerte en un niño de 10 meses⁸, y en una serie de casos de nueve pacientes pediátricos con enfermedad grave, se reportó que solo dos requirieron ventilación mecánica⁹.

En países europeos también se han registrado casos de COVID-19 en niños. En Italia, al 6 de mayo del 2020, de todos los casos de COVID-19 el 1,9% correspondían a niños menores de 18 años ¹⁰, así mismo se registró una mortalidad del 0,2% en ese mismo grupo etario¹¹. En España, al 29 de abril de todos los pacientes hospitalizados el 0,6% correspondían a menores de 18 años¹².

En América los casos de COVID-19 en niños han ido en aumento. En Estados Unidos, entre el 12 de febrero al 2 de abril de 2020, se registró 149 760 casos de COVID-19 de los cuales el 1,7% correspondían a niños menores de 18 años, además de 3 muertes¹³. En Perú al 1 de abril del 2020 de 1323 casos de COVID-19, el 1,7% correspondían a niños menores de 18 años. Además, al 10 de mayo se han registrado 9 niños fallecidos¹⁴.

Patogenia

Varios estudios han informado que el SARS-CoV-2 se une a la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), unida a la membrana del mismo modo que SARS-CoV, para obtener acceso a sus células objetivo. La proteína espiga (S) de los coronavirus facilita la entrada viral en las células objetivo. Esta proteína activa la ACE2 como receptor de entrada y emplea la serina proteasa celular TMPRSS2 para el ingreso dentro de la célula¹⁵. La ACE2 se expresa altamente en la cavidad oral (boca y lengua), lo que facilita la entrada viral al huésped. En los pulmones sin enfermedad, la ACE2 se expresa en las células epiteliales alveolares tipo I y II. Después de la infección, la entrada de SARS-CoV-2 comienza con la unión de la proteína S a la ACE2 en la superficie alveolar. La unión de SARS-CoV-2 a ACE2 estimula la endocitosis de todo el complejo SARS-CoV-2/ACE2, induciendo la fusión de la membrana celular y el virus, formándose de esta manera endosomas en el citoplasma, facilitado por un pH ácido. Una vez dentro de las células, el SARS-CoV-2 inicia la transcripción endógena de las células alveolares para replicarse y propagarse por todo el pulmón¹⁶.

Consideraciones en niños

Los niños tienen un sistema de respuesta inmune especial que es diferente de los adultos; por lo tanto, los pacientes pediátricos con COVID-19 tienen sus propia s características clínica s y respuesta s terapéuticas. Sin embargo, existe la pregunta ¿por qué en la población pediátrica no hay elevada mortalidad comparado con los adultos? Se han consideramos tres teorías al respecto:

La proteína ACE2 está ampliamente distribuida en el cuerpo, y la baja susceptibilidad de los niños al SARS-CoV-2 está relacionada con el desarrollo y la función de la proteína ACE2, como la baja capacidad de unión de esta con el virus. Además, la respuesta intracelular inducida por ACE2 en las células epiteliales alveolares en los niños es menor que en los adultos¹⁷.

En los niños existe mayor cantidad de infecciones vírales por lo que tienen mayor cantidad de anticuerpos contra virus respiratorios que los adultos. Esto produciría que la infección sea leve más aún en lugares donde existe mayor cantidad de infectados y coincide con temporadas de invierno donde circulan mayor cantidad de virus respiratorios. Además la presencia de otros virus simultáneos en la mucosa de los pulmones y de las vías respiratorias, que son comunes en niños pequeños, podrían limitar el crecimiento de SARS- CoV-2 por interacciones directas de virus a virus, es decir por competencia¹⁸.

En los casos confirmados de adultos en Wuhan se observó una disminución significativa o progresiva en el número absoluto de linfocitos en sangre periférica en la etapa temprana de la enfermedad, y los subconjuntos de linfocitos T muestran una disminución de células T CD4 + y CD8 +, lo que sugiere que SARS-CoV-2 puede disminuir linfocitos siendo ser una razón importante para que el virus pueda proliferar y propagarse en las primeras etapas de la enfermedad. Los casos graves generalmente progresan de 7 a 10 días después del inicio de la enfermedad; esto sugiere que la inmunidad adaptativa está involucrada en el daño inmunológico durante la progresión de la enfermedad. Sin embargo, en los niños el recuento de glóbulos blancos y el número absoluto de linfocitos son en su mayoría normales, y no se ha producido ningún agotamiento de los linfocitos; este hallazgo puede estar relacionado con la imperfección del desarrollo inmune natural conduciendo a un bajo nivel de respuesta inmune adaptativa posterior, que parece explicar las manifestaciones clínicas leves de la enfermedad infantil¹⁷ ; incluso en población pediátrica trasplantada que usa terapia inmunosupresora, como lo reportado en Italia¹⁹.

Manifestaciones Clínicas

Según los datos epidemiológicos actuales, el período de incubación del COVID-19 varía de 1 a 14 días. Según las condiciones actuales de los casos reportados, los niños pertenecen principalmente a casos de conglomerados familiares²⁰. La mayoría de ellos tienen buen pronóstico y en casos leves se recuperan de 1 a 2 semanas después del inicio de la enfermedad⁷.

Existen aún limitados reportes de COVID-19 en recién nacidos y lactantes. En China, se ha reportado un recién nacido con COVID-19 con síntomas leves de tos, rinorrea y dificultad respiratoria²¹; y otro de 19 días de vida que tuvo como motivo de consulta a emergencia y como primera manifestación clínica a los vómitos y deposiciones liquidas sin moco y sin sangre (4-5 veces/día), seguido de episodios febriles²². Asimismo, se han casos severos en ese grupo de edad. En una paciente de 13 meses, se inició el cuadro clínico con diarrea intermitente y vómitos por 6 días que progresivamente evolucionó con fiebre y dificultad respiratoria, fue internado en la unidad de cuidados intensivos neonatal por neumonía por COVID-19 asociado a shock séptico e insuficiencia renal²³.

Un estudio en China en 171 niños con COVID-19, reportó una edad promedio de 6,7 años⁸, siendo las manifestaciones clínicas más frecuentes la tos, el eritema faríngeo y la fiebre (Tabla 1). Asimismo, 27 pacientes (15,8%) no presentaron síntomas de infección ni características radiológicas de neumonía y 12 pacientes tenían características radiológicas de neumonía; sin embargo, no presentaban síntomas de infección⁸. En otro reporte de 36 pacientes con una media de edad de 8,3 años se encontró a la fiebre y tos como principales manifestaciones clínicas²⁰.

En Estados Unidos, la fiebre, la tos y la cefalea fueron los síntomas más frecuente hallados en pacientes menores de 18 años¹³; sin embargo, en dos pacientes lactantes (uno de 25 días y otro de 56 días) se ha descrito solo fiebre con ausencia de dificultad respiratoria requiriendo hospitalización²⁴. En Italia, en pacientes pediátricos que llegaban a emergencia se encontró a la tos y la falta de alimentación como síntomas predominantes²⁵.

En pacientes que han desarrollado enfermedad severa por COVID-19, también se han descrito síntomas. En Wuhan-China, de ocho pacientes pediátricos con enfermedad severa encontraron a la polipnea, fiebre, tos, expectoración, náuseas y vómitos como síntomas más frecuentes⁹; de todos ellos la polipnea según los autores debe destacarse en pacientes pediátricos graves, incluso sin fiebre⁹.

Se han reportado también manifestaciones neurológicas en niños. En Estados Unidos se ha reportado un caso de encefalitis por COVID-19 en un niño de 11 años, que inició con debilidad generalizada, sin evidencia de síntomas respiratorios, ni síntomas febriles²⁶. También se han registrado manifestaciones cutáneas aisladas en niños como lesiones eritematosas papulares a predominio de manos y codos²⁷.

DIAGNÓSTICO

Debido a las diferentes manifestaciones clínicas en menores de 18 años, puede estar justificado la realización de pruebas de tamizaje de COVID-19 a los pacientes lactantes cuando estos se hospitalizan, pues se ha descrito en ocasiones solo síntomas febriles ²⁴. También se recomienda la detección de otros gérmenes respiratorios según el contexto epidemiológico de cada región, pues se ha reportado coinfección de COVID-19 con otros virus respiratorios comunes²⁸.

El desarrollo de anticuerpos tipo IgM se produce a los 5 a 7 días; mientras que, los anticuerpos tipo IgG a los 15 a 21 días²⁹, por lo que para el diagnóstico de COVID-19 se recomienda la realización de pruebas rápidas para detectar anticuerpos IgM/IgG contra SARS-CoV-2 o una prueba de reacción de cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa (RT-PCR). Si es positiva la prueba rápida se considera como caso confirmado, pero si es negativa se recomienda la realización de una segunda prueba para los casos leves a la semana de la primera prueba. Con respecto al RT-PCR, esta debe ser tomada del aparato respiratorio superior mediante hisopado nasofaríngeo; si sale positivo se considera como caso confirmado y si sale negativo y la evolución clínica es desfavorable se recomienda la realización de una segunda prueba. La interpretación de estos resultados se describe en la Tabla 2.

Tabla 1 Manifestaciones clínicas en pacientes pediátricos infectados por SARS-CoV-2. 

(*) mediana y rango, (**) Media +/- desviación estándar, (+) Solo en 291 pacientes

Tabla 2 Interpretación de resultado de las pruebas rápidas (IgM/IgM) y RT-PCR para COVID-19. 

Fuente: Adaptado de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria 2020

Hallazgo de imágenes

Radiografía de tórax. - En la etapa inicial de los casos de neumonía las imágenes del tórax muestran múltiples sombras pequeñas e irregulares y cambios intersticiales, notables en la periferia pulmonar. Los casos graves pueden desarrollarse aún más hasta opacidad bilateral de vidrio esmerilado múltiple, sombras infiltrantes y consolidación pulmonar, con derrame pleural infrecuente³⁰.

Tomografía de tórax. - Se ha encontrado lesiones típicas en este grupo etario a las opacidades de vidrio esmerilado subpleurales unilaterales o bilaterales (60%), y a las consolidaciones con signo del halo (50%) ³¹. Otro reporte en China encontró opacidades de vidrio esmerilado 32%, sombreado local irregular (18,7%), sombreado parcheado bilateral (12,3%) y anomalías intersticiales en 1,2% ⁸.

Ecografía de tórax. - Un estudio de 8 pacientes pediátricos de Italia, en la ecografía pulmonar se encontró consolidación en 2 pacientes y patrón de líneas B intersticiales en 5; estos últimos fueron más destacados en casos moderados y severos³².

Hallazgos laboratoriales

En un estudio de 171 niños en China, se ha reportado un recuento de leucocitos <5,5x109/L en el 26% y linfopenia (recuento de linfocitos, <1,2×109/L) en el 3,5%(8). Asimismo, la procalcitonina se elevó (>46pg/ml) en el 64%, la proteína C reactiva (>10mg/L) en el 19,7%, la aspartato aminotransferasa (>50U/L) en el 14,6% y el dímero D (>0,6mg/LFEU) en el 14,1% ⁸. Otra revisión de 12 estudios al 5 de marzo 2020 que incluyó a 66 pacientes pediátricos, encontró diferencias con respecto al número de leucocitos: recuento normal en 69,6%, recuento aumentado y a la vez disminuido 15,2% ³³. Con respecto a los neutrófilos, la mayoría tuvo recuentos normales, el 4,6% por encima y un 6% por debajo del rango normal³³. Solo el 3% de lactantes con enfermedad leve a moderada se encontraron con linfopenia y la elevación de la proteína C reactiva y la procalcitonina se elevó en 13,6% y 10,6% de los casos³³.

Severidad

La tasa de hospitalización en niños con COVID-19 varía del 6 al 20%, y la de hospitalización en cuidado intensivos de 0,5 al 2% ¹³. Los pacientes con ciertas comorbilidades tienen mayor riesgo de llegar a la hospitalización como casos graves. En Estados Unidos de 345 niños con COVID-19, el 23% tenía alguna comorbilidad dentro de las que destaca el asma 11,5%, enfermedad cardiovascular 7,2% e inmunosupresión 2,8% ¹³; todos estos últimos llegaron a hospitalización. Un estudio en China de 171 niños reportó que 3 pacientes requirieron cuidados intensivos y ventilación mecánica, todos ellos tenían alguna comorbilidad (hidronefrosis, leucemia e invaginación intestinal) ⁸. Otro reporte en China de 728 pacientes pediátricos con COVID-19, encontró como casos asintomáticos al 13%, leve al 43%, moderada al 41%, grave al 2,5% y crítico al 0,4% (11% en menores de un año) ⁷. Esta clasificación de severidad fue reportada en base a las recomendaciones para el diagnóstico, prevención y control de la nueva infección por coronavirus 2019 en niños³⁴, que los clasifica como:

Infección asintomática. - cuando no se presenta ningún síntoma ni signo clínico y la imagen del tórax es normal, mientras que la prueba de ácido nucleico 2019-nCoV sea positivo.

Leve. - cuando se evidencia síntomas de infección aguda del tracto respiratorio superior y al examen físico muestra congestión de la faringe, pero sin anormalidades en la auscultación. Sin embargo, algunos casos pueden no tener fiebre o solo tener síntomas digestivos náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea.

Moderado. - cuando se evidencia neumonía, fiebre y tos frecuente (seca o productiva), con episodios de sibilancias, estertores secos y/o estertores húmedos a la auscultación, pero sin llegar a la hipoxemia. Algunos casos pueden no tener signos y síntomas clínicos, pero la tomografía de tórax muestra lesiones pulmonares que son subclínicas.

Grave. - cuando la enfermedad generalmente progresa alrededor de una semana y produce disnea con cianosis central. La saturación de oxígeno es inferior al 92%, con otras manifestaciones de hipoxia.

Crítico. - cuando los niños pueden progresar rápidamente al SARS o insuficiencia respiratoria, y pueden tener shock, encefalopatía, lesión miocárdica o insuficiencia cardíaca, disfunción de la coagulación y lesión renal aguda.

Manejo y tratamiento

Como la mayoría de los síntomas son de vías respiratorias en niños, se recomienda evitar el examen de la orofaringe a menos que sea muy necesario. Si se realiza este procedimiento se debe usar equipo de protección personal así el niño no tenga sintomatología. No existe un tratamiento antiviral específico recomendado para COVID-19 en niños, y actualmente no hay vacuna disponible. El tratamiento es sintomático y la oxigenoterapia representa la principal intervención de tratamiento para pacientes con infección grave. La ventilación mecánica puede ser necesaria en casos de insuficiencia respiratoria refractaria a la oxigenoterapia, mientras que el soporte hemodinámico es esencial para controlar el shock séptico.

A pesar de ello, se ha reportado algunos manejos específicos utilizados en algunos reportes publicados como los siguientes:

Recién nacido con diagnostico a las 36 horas de infección por SARS-CoV-2, recibió monitoreo continuo de funciones vitales, no requirió soporte oxigenatorio por lo que no se le dio tratamiento especial siendo dado de alta a los 15 días del nacimiento²¹.

Neonato de 19 días, quien como manifestación inicial presentó vómitos y diarrea, recibió tratamiento sintomático con interferón aerosol nasal y reposición de líquidos, con mejoría clínica y fue dado de alta después de 14 días²².

Gemelas de un año, hospitalizadas por presentar fiebre, tos y secreción nasal (gemela 1), recibió gammaglobulina endovenosa una vez por día por 3 días, interferón alfa 2β en aerosol una pulverización cada 3 horas por 2 días y atomización con interferón 2 veces al día por 5 días. La gemela 2 recibió el mismo tratamiento que la gemela 1 excepto la gammaglobulina. Ambas mejoraron clínicamente y salieron de alta luego de 9 días de hospitalización sin complicaciones³⁵.

El primer caso de infección por SARS-CoV-2 en Corea, fue de una niña de 10 años sin enfermedad subyacente; se presentó a emergencia subfebril sin disnea ni cianosis. La tomografía mostró consolidaciones irregulares o nodulares con opacidades de vidrio esmerilado periféricas en áreas subpleurales del lóbulo inferior derecho; sin embargo, no requirió terapia antiviral solo manejo de soporte³⁶.

El primer caso de neumonía grave por SARS-CoV-2 en China, en un niño de 1 año y 1 mes; debutó con vómitos y diarreas de 5 días de evolución, presentando luego distrés respiratorio. Se realizó tomografía de tórax observándose imagen en vidrio esmerilado y zonas de condensación en parénquima pulmonar derecho, por ese motivo es hospitalizado en cuidados intensivos recibiendo ventilación mecánica e inotrópicos, además de nebulización con interferón, gamna globulina endovenosa, oseltamivir y metilprednisolona. Al décimo día después del ingreso, la condición del paciente mejoró significativamente, la saturación de oxígeno se mantuvo por encima de 95% siendo extubado y recibiendo tratamiento sintomático hasta el alta²³.

En un estudio en China de 36 pacientes pediátricos la terapia fue con interferón alfa por aerosol dos veces al día, jarabe de lopinavir-ritonavir dos veces al día y oxigenoterapia. Todo ello desde casos leves a moderados²⁰.

Como hemos podido observar, aún la evidencia es limitada respecto al tratamiento de COVID-19 en pediatría. Es posible que en algunos casos en que se usaron tratamiento, éstos podrían haber sido innecesarios e incluso hasta dañinos pues la recuperación en algunos niños fue incluso solo con tratamiento sintomático, observación y aislamiento, salvo en formas graves que requieren de medidas de soporte ventilatorio; así como, ocurre en otras enfermedades pediátricas que producen insuficiencia respiratoria.

La enfermedad por Coronavirus 2019, COVID-19 se ha incrementado en la población general a partir del primer caso confirmado en China. Los estudios epidemiológicos indican que esta pandemia se irá incrementando en la población pediátrica. Es importante para el médico general y médico pediatra tener en cuenta algunas características recientemente reportadas en la población infantil para un diagnóstico oportuno y manejo adecuado, evitando de esta manera el contagio y complicaciones propias de esta enfermedad. Asimismo, se recomienda el desarrollo de estudios clínico-epidemiológicos que ayuden a conocer mejor el comportamiento de esta enfermedad, especialmente en la población infantil; que, a pesar de tener una mortalidad disminuida, encabeza la mayor cantidad de consultas en la atención primaria.