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INTRODUCCIÓN
El dengue es una infección viral trasmitida por la picadura del mosquito Aedes. Ha representado un desafío significativo para la salud pública en América Latina en los últimos años. La aparición de esta enfermedad en la comunidad se da a través de brotes periódicos, especialmente durante las temporadas de lluvia en áreas tropicales y subtropicales, donde las condiciones ambientales favorecen la proliferación del vector 1,2.
Perú, uno de los países más afectados por esta enfermedad, ha registrado más de 130 mil casos confirmados desde enero hasta junio de 2023, lo que representa más del triple de casos en el mismo período en el 2022 3. Esta enfermedad ha afectado incluso a las grandes ciudades de este país 4 y ha sobrepasado ampliamente la capacidad de atención de los servicios de salud, dadas sus deficiencias previas 5.
Dado que los centros de primer nivel de atención son generalmente la primera vía de contacto entre los pacientes con dengue y los servicios de salud, el personal que labora en estos centros cumple un rol fundamental en el tratamiento de esta enfermedad a nivel comunitario, a través de la identificación y tratamiento oportuno de los pacientes 6. En este sentido el personal a cargo no solo debe tener la capacidad de realizar una adecuada identificación de los casos, sino además proveer el tratamiento correspondiente de acuerdo a su nivel de gravedad, incluyendo su referencia u hospitalización, en caso se requiera una atención más especializada 7.
Por otro lado, la aplicación de estas medidas puede verse dificultada por las limitaciones de conocimiento, actitud y práctica de los profesionales de la salud, pues pueden no encontrarse adecuadamente preparados o entrenados para afrontar esta enfermedad, tal como se ha visualizado en otros países 8.
Frente a esta necesidad, el Instituto Nacional de Salud, en colaboración con la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM) desarrollaron la aplicación móvil denominado «Dengue ONQOY», con el propósito de brindar una guía para la toma de decisiones, y así apoyar a los profesionales de salud del primer nivel para el tratamiento del dengue en el Perú 9. Si bien la implementación de esta herramienta resulta ser promisoria, hasta la fecha no se conoce la percepción de los usuarios sobre su usabilidad, lo cual resulta clave para el éxito de su implementación en el futuro 10.
Por lo descrito, el objetivo del presente estudio fue evaluar la percepción de médicos especialistas sobre la usabilidad y recomendaciones de uso de la aplicación «Dengue ONQOY» para la identificación y el tratamiento de pacientes con dengue en el Perú en establecimientos de primer nivel de atención.
MÉTODOS
Diseño de estudio
Se realizó un estudio de enfoque cualitativo que involucró la realización de entrevistas semiestructuradas para recoger información sobre las percepciones de los especialistas sobre la usabilidad y recomendaciones de uso de la aplicación «Dengue ONQOY». Para llevar a cabo este estudio se organizaron talleres en Lima, Perú, durante el mes de noviembre de 2021.
Participantes y muestra
Se realizó un muestreo intencional 11, ya que se consideró que los participantes podrían ofrecer información valiosa sobre el tema en estudio. Para ello, fueron seleccionados médicos especialistas infectólogos con conocimientos y experiencia en la atención y tratamiento de pacientes con Dengue en el Perú; y que estuvieron interesados en proporcionar retroalimentación sobre el uso de la aplicación «Dengue ONQOY». En total, participaron 8 profesionales, todos ellos médicos infectólogos, quienes ejercen su labor en hospitales públicos del Perú, así como en el Instituto Nacional de Salud.
Descripción de la aplicación
La aplicación «Dengue ONQOY» fue diseñada por investigadores y desarrolladores del Instituto Nacional de Salud y la UNMSM. Su creación responde a la necesidad de brindar apoyo efectivo al personal de salud de primer nivel que desempeña sus funciones en las zonas endémicas de dengue.
La aplicación está disponible de manera gratuita para dispositivos de Android y Apple 12,13. Una vez descargado, el contenido de la aplicación no requiere de una conexión continua a internet para su uso y visualización, asegurando un acceso sin contratiempos en situaciones críticas o en áreas con limitada conectividad.
La aplicación «Dengue ONQOY» ofrece un contenido integral, destacando su módulo principal «Manejo del Dengue». Este módulo se basa en la recopilación de datos del paciente, tales como sexo, peso, talla, fecha de inicio de síntomas, presión arterial sistólica, presión arterial diastólica, factores de riesgo específicos, como embarazo, edad (menor de 2 años o adulto mayor), obesidad, hipertensión arterial y presencia de insuficiencia renal terminal. También captura los signos de alarma, como dolor abdominal, dolor torácico, vómitos persistentes, hepatomegalia, entre otros, así como los signos de gravedad, que abarcan desde signos de choque hipovolémico hasta sangrado grave, síndrome de dificultad respiratoria y compromiso grave de órganos 14 (Figura 1).
El análisis de estos datos proporciona información valiosa sobre el diagnóstico del dengue y el nivel de gravedad de la enfermedad, permitiendo así sugerir un tratamiento específico y personalizado acorde a las características individuales del caso. El diagnóstico fue realizado mediante criterios clínicos y epidemiológicos. En casos donde se contó con pruebas diagnósticas, se recomendó su utilización en periodos de tiempo inferiores a 5 días (Elisa NS1/ RT-PCR) y superiores a 5 días (ELISA IgM) 15.
Los niveles de gravedad del dengue se han clasificado en Grupo A (que recibe tratamiento ambulatorio), Grupo B1 (que es remitido para observación y tratamiento oral o intravenoso en las unidades de dengue), Grupo B2 (que es remitido para tratamiento intravenoso en las unidades de dengue o a hospitales de segundo nivel) y Grupo C (que requiere tratamiento de urgencia en el lugar de diagnóstico, durante el traslado y derivación urgente a hospitales más complejos) 15 (Figura 1).
Android: https://play.google.com/store/apps/details?id=pe.ins.dengueonqoy&hl=es_419
Apple: https://apps.apple.com/us/app/dengue-onqoy/id1548306758
Figura 1. Capturas de pantalla de los módulos del aplicativo Dengue ONQOY.
La aplicación «Dengue ONQOY» tiene otros módulos que complementan de manera integral la información proporcionada. El módulo de «Epidemiología» ofrece un boletín epidemiológico del Perú que muestra las enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica, brotes y otras emergencias sanitarias, así como indicadores de monitoreo del sistema de vigilancia epidemiológica 16.
Por otro lado, el módulo de «Recomendaciones» categoriza las sugerencias en distintos aspectos. En primer lugar, se aborda la clasificación de pruebas diagnósticas, destacando Elisa NS1/qRT-PCR y Elisa IgM. En segundo lugar, se presenta una clasificación de complicaciones según diferentes sistemas del cuerpo, incluyendo el sistema nervioso, respiratorio, renal, hepático, gastrointestinal y las posibles co-infecciones, como leptospirosis, chikungunya, fiebre entérica, malaria y meningitis bacteriana. En tercer lugar, información detallada sobre la sobrecarga de volumen, abordando sus causas, la clínica asociada y el tratamiento de pacientes con dengue 14.
El módulo de «Vídeos» ofrece información sobre síntomas y signos de alarma relacionados con el dengue, los cuales informan aspectos cruciales como vómitos persistentes, dolor abdominal, sangrado por mucosas y somnolencias, señalando la importancia de hospitalizar al paciente debido al riesgo potencial de complicaciones y mortalidad. Otro video se centra en medidas preventivas, desde acciones a realizar en el hogar para eliminar los criaderos del mosquito del dengue hasta la colaboración comunitaria con los equipos de fumigación, además de seguir las recomendaciones del personal de salud. Además, se proporcionan videos con información general sobre el dengue, contribuyendo a una mejor comprensión de la enfermedad. Finalmente, un módulo de «Referencias» en donde se pone a disposición una lista de enlaces que sustentan la información presentada en los temas tratados. ESe seleccionó este contenido debido a su respaldo en evidencia científica, así como por su utilidad, practicidad clínica y relevancia en estudios recientes. (Figura 1).
Enrolamiento, capacitación y uso de la aplicación
Aquellos médicos que cumplían con los criterios de inclusión fueron invitados a participar en el estudio mediante correos electrónicos y llamadas telefónicas, y posteriormente fueron enrolados tras brindar su consentimiento verbal.
Los médicos participantes recibieron una capacitación asincrónica mediante videotutoriales sobre la instalación de la aplicación, su propósito y sus funcionalidades. Esto fue complementado con una capacitación sincrónica con talleres por videoconferencia en donde se reforzó la información proporcionada en los videos y se brindó un espacio para que los participantes utilizaran la aplicación de manera guiada, realizando tareas específicas con casos simulados de dengue. En esta fase, los investigadores evaluaron el uso de la aplicación por parte de los usuarios y respondieron a las consultas y dudas de los usuarios en tiempo real.
Recopilación de la información
Se elaboró una guía de entrevista que se sometió a una prueba piloto para asegurar la claridad y relevancia de las preguntas antes de la entrevista principal. Las entrevistas fueron conducidas por un único investigador (S.V.J), quien se encargó de dirigirlas y coordinarlas. Se consideró la saturación de respuestas como parte del análisis.
Se llevaron a cabo entrevistas individuales de manera virtual mediante Zoom. Se evaluó la percepción respecto a la usabilidad de la aplicación y consultó sus recomendaciones para el uso. Las entrevistas tuvieron una duración aproximada de 30 minutos, fueron grabadas y trascritas para su posterior análisis.
Análisis de datos
Para el análisis de la información recopilada se aplicó la metodología de análisis temático a través del programa de análisis de datos ATLAS.ti versión 9, en donde se generaron códigos a partir de la información procesada y se vincularon los códigos generados para establecer categorías que reflejen las percepciones de los médicos especialistas sobre la aplicación Dengue ONQOY.Se exploraron las siguientes categorías: (1) usabilidad informativa, (2) usabilidad de diseño y (3) recomendaciones para la aplicación.
Aspectos éticos
El estudio fue aprobado por el Comité Institucional de Ética en Investigación del Instituto de Medicina Tropical “Daniel Alcides de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos con la constancia de aprobación CIEI-2021-04. Además, se obtuvo el consentimiento informado de cada participante.
RESULTADOS
Características de los entrevistados
En el estudio fueron invitados 8 médicos especialistas en infectología, todos aceptaron participar voluntariamente. Hubo una distribución equitativa entre hombres y mujeres. Además, se observó que 3 de estos especialistas trabajaban en áreas endémicas de dengue (Tabla 1). Se identificaron 3 grandes categorías para el análisis: usabilidad informativa, usabilidad de diseño y recomendaciones para la aplicación (Tabla 2).
Tabla 1. Descripción de los participantes del estudio sobre la percepción de aplicativo Dengue Onqoy.
| Participante | Sexo | Lugar de trabajo | Nivel del establecimiento de salud donde labora | Lugar de residencia | Labora en una zona endémica de dengue |
|---|---|---|---|---|---|
| Especialista 1 | M | Hospital Nacional Arzobispo Loayza | Nivel III-1 | Lima | No |
| Especialista 2 | M | Hospital de Sullana | Nivel III-1 | Piura | Sí |
| Especialista 3 | F | Hospital Militar Central | Nivel III-1 | Lima | No |
| Especialista 4 | M | Hospital Regional de Loreto | Nivel III | Loreto | Sí |
| Especialista 5 | F | Hospital Regional Docente Daniel Alcides Carrión de Huancayo | Nivel III-E | Junín | Sí |
| Especialista 6 | M | Hospital Regional de Trujillo | Nivel III-1 | La Libertad | No |
| Especialista 7 | F | Hospital Cayetano Heredia | Nivel III-1 | Lima | No |
| Especialista 8 | F | Instituto Nacional de Salud | --- | Lima | No |
M: masculino, F: femenino
Usabilidad informativa
Los especialistas entrevistados consideraron que esta aplicación podría ser utilizada para médicos de primer nivel de atención de zonas periféricas, incluyendo a médicos que realizan el SERUMS, ya que suelen laborar en zonas endémicas y carecen de experticia para el tratamiento de estos casos. Mencionan, además, que la necesidad de enfocarlo en este nivel es debido a que dichos establecimientos no cuentan con suficientes insumos para una adecuada atención. Esta aplicación podría ayudar y prevenir a que los pacientes lleguen en un estado grave a los hospitales, y de esta forma se podría reducir el índice de mortalidad.
Asimismo, los especialistas consideraron que el médico de primer nivel de atención requiere de herramientas que sean accesibles y que le brinde información útil y concisa para actuar frente a estos casos. Enfatizando que las recomendaciones que brinda la aplicación son adecuadas, ya que se ofrece un tratamiento personalizado para cada paciente, logrando una identificación temprana del paciente y su derivación oportuna.
Los participantes destacan que la aplicación cumple con fines académicos, ya que proporciona referencias bibliográficas, la normativa del MINSA y un apartado de epidemiológica lo que permite al usuario mantenerse actualizado sobre la situación del dengue en el país.
Usabilidad de diseño
Según los entrevistados, la aplicación se caracteriza por su facilidad de uso y por ser amigable para el usuario, ya que te permite encontrar de manera rápida sus diversos recursos. Los participantes indican que una aplicación móvil es la opción más práctica para el uso por los profesionales de la salud. Adicionalmente, consideran necesario evaluar el problema de conectividad a internet de algunas regiones del país como una limitación para el uso de la aplicación.
Recomendaciones para la aplicación
Dentro de las recomendaciones los médicos especialistas señalan incluir una presentación sobre los diagnósticos diferenciales, ya que la aplicación introduce de manera directa al abordaje del dengue, y se convierte en un problema, dado que existen enfermedades con similar sintomatología, especialmente en zonas endémicas. Al brindar esta alerta al usuario, se le estaría advirtiendo sobre la posibilidad de otras enfermedades como malaria, fiebre amarilla, Chikunguya y con ello, se podrá determinar la enfermedad y el tratamiento correspondiente.
Los participantes sugirieron incluir otros factores de riesgo a la lista que proporciona la aplicación, entre ellos, las enfermedades crónicas descompensadas, ya que en esos casos se tiene que notificar al médico de primer nivel que el paciente ha de requerir hospitalización directa, y también considerar la lejanía de la vivienda del paciente respecto al establecimiento de salud.
Si bien, los entrevistados mostraron una actitud favorable por esta aplicación, consideraron oportuno añadir un mayor número de referencias bibliográficas actualizadas, así como, guías para el tratamiento de hidratación de los pacientes e información sobre las dosis necesarias de medicación. También es importante especificar si la aplicación está diseñada exclusivamente para uso de médicos. En caso de que se espere que sea utilizada por personal de primer nivel de atención, la información proporcionada deberá ser mucho más sencilla.
DISCUSIÓN
Los resultados del presente estudio muestran que la aplicación «Dengue ONQOY» es percibida por infectólogos como una herramienta con un gran potencial para el soporte de médicos que atienden pacientes con dengue, especialmente aquellos que laboran en establecimientos de primer nivel ubicados en áreas endémicas o remotas, así como aquellos con poca experiencia en el tratamiento de esta enfermedad. Un estudio en nuestro país señala una marcada falta de conocimiento sobre enfermedades endémicas como en el dengue en médicos recién egresados que laboran en establecimientos de primer nivel 17, lo cual evidencia la necesidad de reforzar la calidad de atención de los médicos que laboran en estos establecimientos.
Entre los aspectos destacados sobre la usabilidad de la aplicación se hace referencia a la disponibilidad de información clave que permite al personal de primer nivel brindar un manejo oportuno y adecuado a los pacientes con dengue. La aplicación incluye herramientas accesibles y de fácil uso con información concisa adaptada para el uso por profesionales de salud de primer nivel que atienden en zonas endémicas de dengue en Perú. En efecto uno de los aspectos esenciales en el diseño de aplicaciones móviles en salud sobre todo en países de medianos a bajos ingresos como Perú, es la capacidad de mostrar y sintetizar la información de una forma adecuada, clara y orientada al tipo de usuario objetivo de la aplicación 18.
Otro aspecto mencionado con relación a la usabilidad de la aplicación es que su proceso de instalación resultó simple, y de uso fácil e intuitivo por parte de los usuarios. Destacó la nitidez de las imágenes y textos presentados, además la posibilidad de obtener información de acuerdo con los datos provistos sobre los pacientes. Estos principios se alinean con las directrices establecidas para el diseño de aplicaciones móviles, donde la usabilidad emerge como una categoría fundamental para evaluar la eficacia en la creación de aplicaciones 19.
Otro aspecto destacado por los usuarios respecto a la aplicación es la capacidad de su uso “offline” (fuera de línea), la cual permite ser usada donde no se dispone de conexión continua a internet. En efecto, Burka y col han referido que uno de los principios esenciales en el diseño de sistemas digitales en salud en países de medianos a bajo recursos incluye que el primer ingreso o acceso a estas tecnologías no requiera el uso de internet (offline first). Este atributo facilita su utilización en zonas con conectividad intermitente, comúnmente visto en zonas remotas de nuestro país, y no altera así la experiencia del usuario de forma significativa 20.
Concordantemente a lo reportado en el presente estudio, otros estudios también han destacado el uso de aplicaciones móviles para el tratamiento de enfermedades endémicas producidas por vectores. En efecto una revisión realizada Carrillo y col. en el año 2021 concluyó que la aplicación incluye móviles resulta una estrategia útil para el control y manejo comunitario de enfermedades arbovirales, como el dengue. Estos dispositivos han demostrado un efecto positivo en el manejo integral de estas enfermedades, incluyendo su uso en la vigilancia, prevención, diagnóstico y comunicación. En todas esas posibilidades de uso, se ha demostrado una sólida aceptación, facilidad de uso y un rendimiento satisfactorio por parte de los usuarios 21.
El presente estudio cuenta con algunas limitaciones. En primer lugar, la usabilidad de la aplicación «Dengue ONQOY» fue evaluada partiendo de la percepción de profesionales especializados en vez de los usuarios finales de la aplicación, es decir, los médicos de primer nivel de atención. Pese a ello, la metodología interactiva aplicada durante el estudio brinda una primera impresión sobre el uso de esta herramienta, enfocándose en su utilidad como un medio de soporte para el diagnóstico y tratamiento de dengue con el respaldo y recomendación de médicos especialistas. Adicionalmente no se evaluó la experiencia de uso de esta herramienta en condiciones reales en el contexto de la atención de pacientes en un establecimiento de salud en zonas remotas. Sin embargo, la amplia experiencia de los profesionales expertos entrevistados en la atención de pacientes con dengue incluyendo zonas alejadas, favoreció que puedan proveer evaluación detallada de esta aplicación, considerando su potencial uso en estos escenarios y algunas recomendaciones para su mejor uso.
En conclusión, los resultados del estudio indican que la aplicación «Dengue ONQOY» es percibida positivamente como una herramienta para apoyar a los médicos que tratan pacientes con dengue. Es destacable la impresión de utilidad, especialmente para médicos que trabajan en establecimientos de primer nivel en áreas endémicas o remotas, así como para aquellos con poca experiencia en el tratamiento de esta enfermedad. Sin embargo, es importante que la aplicación pueda incorporar algunos aspectos clínicos adicionales de los pacientes para su mejor evaluación, así como una mayor cantidad de referencias actualizadas sobre el manejo de esta enfermedad que permita a los profesionales una mejor toma de decisiones respecto a sus pacientes.
