INTRODUCCIÓN

La ingesta o aspiración de cuerpos extraños es una de las urgencias más comunes en pacientes pediátricos ¹. La severidad depende de factores tales como el tipo: orgánico como insectos o semillas o inorgánico como juguetes, objetos metálicos, plásticos, etc., la localización y el tiempo desde que se aspiró hasta que se extrajo el cuerpo extraño ². La aspiración de cuerpos extraños es una causa frecuente de morbimortalidad en niños y durante el año 2000, fue la causa de 160 muertes y más de 17 mil consultas en los servicios de urgencias en niños menores de 14 años en Estados Unidos ³. En España, se ha identificado un pico en la incidencia en los primeros dos años de vida ⁴. Un artículo realizado en Brasil reporta que el 50% de casos se presentan entre el primer y tercer año de vida, con predominancia del sexo masculino ⁵. Además, en este mismo estudio, la mayoría de los niños menores de tres años aspiraron un cuerpo extraño de tipo orgánico (86%) mientras que los mayores de tres años aspiraron un cuerpo extraño inorgánico con mayor frecuencia (75%) ⁵. De forma similar, en un estudio realizado en Suiza, el 68,3% de pacientes tenía entre 1 y 3 años, y el 60% presentó síntomas en las últimas 24 horas ⁶.

El tiempo de extracción del cuerpo extraño que obstruye la vía aérea del paciente es uno de los factores más importantes a evaluar ^2,7. En un artículo realizado en China ⁷, se describe que existe una correlación entre el tiempo de retención del cuerpo extraño en vías aéreas y el tiempo de estancia hospitalaria (r= 0,189; p<0,001), lo que implica que a medida que el tiempo de extracción se prolonga la estancia hospitalaria se incrementa. Sin embargo, en un estudio realizado por Hidaka et al. mencionan que no existe asociación entre el intervalo de tiempo desde el episodio de aspiración hasta la broncoscopia de extracción y un tiempo prolongado de estancia hospitalaria ⁸.

En nuestro país, la extracción del cuerpo extraño en vías aéreas traqueales y bronquiales puede ser mediante la fibrobroncoscopia (broncoscopia flexible) o la broncoscopia rígida, realizada por un médico con experiencia en el manejo de la vía aérea pediátrica ⁹ y familiarizado con el equipamiento endoscópico pediátrico. Sin embargo, la escasez del recurso humano (neumólogo pediatra), material e infraestructura; sumado a las características de nuestro sistema de referencia ¹⁰ representan limitaciones importantes en la atención de esta patología. Esta urgencia médica supone un manejo especializado, oportuno y eficaz, debido a que la presencia de complicaciones aumenta a medida que el cuerpo permanece mayor tiempo en las vías aéreas ^2,9. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue determinar la asociación entre el tiempo de enfermedad previo a la extracción y la estancia hospitalaria posextracción.

MATERIALES Y MÉTODOS

RESULTADOS

Se revisaron un total de 324 historias clínicas de pacientes pediátricos con diagnóstico de cuerpo extraño en vías aéreas. Estos pacientes fueron atendidos para extracción con el uso de fibrobroncoscopia y/o broncoscopio rígido en el HEP de la ciudad de Lima, Perú. De estas 324 historias, 141 fueron excluidas y 183 historias fueron incluidas en el estudio (Figura 1).

Figura 1 Flujograma de la selección de los participantes 

Del total de pacientes pediátricos incluidos en el estudio, se encontró que según sus características sociodemográficas, 120 (65,6%) pacientes fueron hombres, con una mediana de edad de 2,4 años (RIQ: 1,3-7). La mayoría de los pacientes (80,3%) llegaron al HEP por referencia (Tabla 1). En cuanto a las variables clínicas y de manejo del paciente con diagnóstico de cuerpo extraño, el síntoma más frecuente fue la tos (73,2%). Finalmente, la maniobra de rescate, previa a la extracción más utilizada fue el barrido de boca con el dedo (37,2%) (Tabla 1).

Según las características de la broncoscopia realizada a los pacientes pediátricos con diagnóstico de cuerpo extraño en vías aéreas, se encontró que la mayoría de los pacientes tuvo un tiempo de enfermedad previo a broncoscopia menor o igual a dos días (56,8%). Asimismo, la localización más frecuente del cuerpo extraño fue en el árbol bronquial derecho (46,6%). El tipo de broncoscopia más frecuente fue la broncoscopia flexible, como técnica inicial (53,0%)y como procedimiento que realizó la extracción del cuerpo extraño (54,1%). La duración de la broncoscopia tuvo una mediana de 20 minutos (RIQ: 15-30) (Tabla 2).

Respecto a las características de los pacientes pediátricos posextracción del cuerpo extraño, la mayoría de los pacientes (72,7%) tuvo un alta temprana (antes o igual a las 24 horas). El tipo de cuerpo extraño predominante en los pacientes pediátricos fue de material orgánico (59,6%). En cuanto a las complicaciones, la más frecuente fue la neumonía (24,6%), seguida de atelectasia (18,0%) y neumotórax (1,6%), siendo esta la complicación menos frecuente (Tabla 3).

Respecto al análisis bivariado, no se encontró diferencias entre la mediana de la edad del paciente y el tiempo de hospitalización posextracción. Asimismo, no hubo diferencias entre las proporciones de la hospitalización previa de pacientes con el tiempo de hospitalización posextracción. Sin embargo, se encontraron diferencias entre las proporciones del barrido de la boca con el dedo como maniobra de rescate y el tiempo de hospitalización posextracción (Tabla 4). Adicionalmente, se encontraron diferencias entre las proporciones del tiempo de enfermedad previo a broncoscopia y el tiempo de alta posbroncoscopia (p<0,001). Finalmente, se hallaron diferencias entre las proporciones de la ocurrencia de neumonía y el tiempo de hospitalización posextracción (p<0,001) (Tabla 5).

En el análisis multivariado, el modelo ajustado por las variables edad, sexo, tipo de cuerpo extraño y técnica de barrido de boca mostró en aquellos pacientes con más de 48 horas de tiempo de enfermedad previo a la broncoscopia de extracción, el riesgo de tener alta tardía aumenta en 2,94 veces (IC 95%: 1,72-5,01; p=0,001) (Tabla 6).

DISCUSIÓN

De los 183 pacientes incluidos, la localización más frecuente fue en el árbol bronquial derecho y el tipo de cuerpo extraño más frecuente fue de materiales orgánicos. El 72,7% de pacientes tuvieron un alta antes de las 24 horas. Como hallazgo principal, se encontró una asociación el tiempo de enfermedad previo a la broncoscopia mayor a dos días y el alta tardía.

El momento de aspiración ocurre esencialmente al estar comiendo o jugando, usualmente bajo la supervisión de un adulto ¹⁷, lo que corresponde a la alta exposición a nuevos estímulos y alimentos en edades tempranas, siendo los objetos orgánicos los más frecuentes ¹⁸, especialmente, los alimentos ¹⁹. Este hallazgo es consistente con otro estudio realizado por Bing Zhong et al. ¹⁶. Particularmente, en nuestro estudio, el 59,6% de los cuerpos extraños que se extrajeron fueron de tipo orgánico. Este hallazgo es relevante al considerar que el tipo de cuerpo extraño está asociado con el tiempo de estancia hospitalaria ⁸, y que distintos tipos de cuerpos extraños pueden asociarse a distintos tipos de lesiones, por ejemplo, los cuerpos orgánicos se asocian a injuria en vías respiratorias superiores ²⁰.

Nuestro estudio muestra una asociación entre el tiempo de enfermedad previo a la broncoscopia y el tiempo de hospitalización luego de la extracción de cuerpo extraño. Sin embargo, el estudio de Hidaka et al.⁸, no encontró asociación entre las variables de interés, donde describen que el 74% de los casos se sometieron a extracción en los primeros dos días desde la aspiración del cuerpo extraño, mientras que en nuestro estudio tan solo el 53,8% de los casos se sometieron a extracción en los primeros dos días desde la aspiración del cuerpo extraño. Esta diferencia indicaría que en otros contextos como Japón, el diagnóstico y extracción del cuerpo extraño, se realiza en menor tiempo a comparación de nuestro medio, disminuyendo así el riesgo de complicaciones y tiempo de hospitalización. Así, nuestro hallazgo podría ser explicado por la problemática del sistema de referencias médicas en el Perú y disponibilidad de especialistas ¹⁰. Asimismo, el estudio realizado por Hidaka et al. describe una baja prevalencia de aspiración de cuerpo extraño en Japón ⁸, pues durante los 23 años que evaluaron (desde 1988 hasta el 2011), solo encontraron 77 casos de aspiración de cuerpo extraño. En contraste, nuestro estudio consideró un intervalo de tiempo de tan solo seis años (desde 2014 hasta 2019), encontrándose más de 183 casos. Por lo tanto, estas diferencias podrían conllevar a resultados disímiles entre ambos estudios.

No obstante, diversos estudios encontraron una asociación entre el tiempo de enfermedad y el tiempo de hospitalización postextracción ^7,21. Por ejemplo, en un estudio realizado en China ⁷, se encontró una correlación entre el tiempo de retención de cuerpo extraño en la vía aérea y el tiempo de hospitalización. A pesar de que esta correlación fue baja (r=0,189), fue estadísticamente significativa (p<0,001). En nuestro estudio, el 56,8% tuvo un tiempo de enfermedad previo a la broncoscopia menor o igual a dos días, resultado similar al reportado en el estudio realizado en población china, donde el 68,5% tuvo un tiempo de tres días o menos, lo que generaría que ambos estudios encontraran una relación entre ambas variables. Sin embargo, para los autores del estudio realizado en China, no fue posible plantear un punto de corte para el tiempo de enfermedad previo a la broncoscopia, pues consideraron esta variable como numérica. Adicionalmente, otro estudio realizado en población pediátrica española mostró un resultado similar al nuestro, donde los autores reportan que hubo una asociación significativa entre el retraso diagnóstico y la aparición de complicaciones a largo plazo, sin abordar acontecimientos adversos intraoperatorios ²¹.

Un tiempo prolongado de enfermedad previo a la broncoscopia de extracción duplica el riesgo de hospitalización posextracción. Aunque la asfixia y el paro cardiorrespiratorio son más frecuentes poco después de la aspiración, también puede ocurrir en días posteriores ²². Un diagnóstico tardío se asocia frecuentemente a atelectasias, abscesos pulmonares y una mayor morbimortalidad ^22-24, debido a la inflamación que ocurre a nivel de las vías aéreas inferiores ¹⁶. De hecho, la literatura médica describe que, al aspirar un cuerpo extraño, se produce inflamación en la vía aérea, la cual, prolonga el tiempo de recuperación pulmonar ²⁵. La importancia de este hallazgo se observa en un estudio realizado por Man Ki Chung et al., donde describen una asociación entre los hallazgos inflamatorios de la vía aérea previo a la extracción de un cuerpo extraño y un retraso en la recuperación pulmonar ²⁵. Este hecho puede generar una necesidad de hospitalización prolongada, lo que a su vez, genera mayor riesgo de adquirir infecciones nosocomiales ²⁶.

El retraso diagnóstico o terapéutico puede explicarse por causas asociadas al médico, recursos, padres o historia clínica poco informativa ²⁰. Respecto a la historia clínica, el cuadro puede presentarse, incluso sin el antecedente de ahogo o asfixia en población pediátrica ²⁷. Por este motivo, nuestros resultados resaltan la importancia del manejo oportuno y correcta evaluación de los pacientes dentro de las primeras 48 horas. De forma complementaria, a fin de asegurar el manejo oportuno y mejorar el pronóstico, se recomienda capacitar a los cuidadores del niño, agilizar los sistemas de referencia y fortalecer programas sobre el uso de broncoscopía rígida y flexible en pacientes pediátricos. Por lo tanto, en consonancia con nuestros hallazgos, se debe priorizar la disponibilidad de profesionales capacitados y recursos suficientes en centros de salud para el manejo oportuno de pacientes pediátricos con aspiración de cuerpo extraño, lo que permitiría reducir complicaciones y mejorar el pronóstico de estos pacientes.

Este estudio presenta limitaciones. No se evaluó la evolución del paciente una vez que se le dio de alta del HEP debido a la naturaleza del diseño del del estudio. A pesar de que solo evaluamos los datos que se encontraban descritos en las historias clínicas, las complicaciones posextracción son infrecuentes ^{18,21,27 28} y en caso de haberlas presentado, el paciente hubiera optado por retornar. Debido a que los datos fueron recolectados de forma manual mediante una ficha de recolección de datos, podría existir un sesgo de información. Además, no se incluyeron otras variables relevantes para realizar este estudio, como la actividad que se encontraba realizando el paciente al momento de la aspiración, ya que es un dato que se registra en la historia clínica con baja frecuencia. Con respecto a la validez externa, debido a que los datos fueron obtenidos de un único hospital, los datos no pueden ser extrapolados a poblaciones distintas. Sin embargo, se debe considerar que el HEP es una de las principales instituciones de referencia de pacientes pediátricos en Lima, Perú, lo que permite determinar la asociación de interés de manera exploratoria. Finalmente, no existe una estandarización de las principales variables (tiempo de alta y tiempo de enfermedad previo a la broncoscopía). No obstante, nuestra investigación utiliza puntos de corte descritos en estudios similares ^14,15.

De acuerdo con nuestros resultados, los niños menores de tres años y de sexo masculino representan la mayoría de los casos de aspiración de cuerpo extraño. Además, aquellos pacientes con un tiempo de enfermedad mayor a dos días entre la aspiración de cuerpo extraño y la broncoscopia tuvieron 2.94 más riesgo de una estancia hospitalaria prolongada (más de 24 horas) al ajustar por edad, sexo, tipo de cuerpo extraño y barrido de boca como maniobra de rescate.