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INTRODUCCIÓN
Desde que inició la pandemia por la COVID-19, Perú ha sido uno de los países más afectados a pesar de las medidas tempranas y estrictas que se tomaron. Esto afectó principalmente a las poblaciones vulnerables, como los niños y adolescentes, quienes tuvieron restricciones similares a la población general1-4. Además de factores individuales, familiares, educativos y socioeconómicos, el aislamiento abrupto y sostenido de sus familiares, amigos y compañeros de colegio generó un gran impacto en la salud mental de los niños y adolescentes, reportándose cambios en su conducta y emociones4,5.
Perú es uno de los países que mantuvo las escuelas cerradas durante más tiempo (cerca de dos años), y solo aproximadamente el 5 % de las escuelas inició clases presenciales y semipresenciales durante el 2020 y 2021. Esto ha aumentado la intensidad y la frecuencia de los problemas en salud mental de los estudiantes, ya que las instituciones educativas representan un ambiente de desarrollo socioemocional y de protección4-6.
Asimismo, se ha reportado en forma amplia que los problemas psicosociales que no se tratan en la niñez conducen a diversos problemas referidos a la funcionalidad en la adultez, incluidos problemas en la salud que requieren intervenciones costosas1,7. Diversos estudios informan que los adultos con más experiencias adversas durante la infancia experimentan tasas más altas de tabaquismo, ideaciones suicidas, abuso de alcohol, obesidad e inactividad física. Por lo tanto, la detección precoz y la intervención temprana en niños con problemas en salud mental son importantes para la prevención y la mejora de la calidad de vida y el mantenimiento de la salud de la comunidad8,9.
Diversas políticas y estrategias nacionales e internacionales recomiendan que los problemas psicosociales se detecten en la atención primaria en salud; sin embargo, se ha reportado que más de la mitad de los problemas de salud mental de los niños y adolescentes no se detectaron en este nivel de atención10,11. Al preverse que en el período peri y pospandémico se genere un aumento de problemas de su salud mental en esta población, es prioridad que en atención primaria se favorezca la detección precoz de estos problemas, empleándose instrumentos de tamizaje fáciles de aplicar, de bajo costo y confiables12,13.
La Lista de Verificación de Síntomas Pediátricos de 17 ítems (PSC-17) es una versión abreviada de la PSC-35 y es el instrumento más ampliamente utilizado para detectar problemas conductuales y emocionales en niños y adolescentes de 3 a 17 años en la atención primaria en salud como en ámbitos educativos14-17. La aplicación de este cuestionario tarda entre 5 y 10 minutos y es completado por los padres de los niños y adolescentes, aunque también tiene una versión equivalente autocompletada por los adolescentes (PSC-17-Y) de 11 a 17 años15. Tanto el instrumento original (PSC-35) como su versión abreviada (PSC-17) constan de tres dimensiones o subescalas: problemas internalizantes (emocionales), problemas externalizantes (de conducta) y problemas de atención; es el único instrumento que divide los síntomas en estas tres subescalas, las cuales proporcionan información de síntomas de los niños o adolescentes que permiten dirigir el abordaje terapéutico14,15,18,19.
Las principales ventajas de la PSC-17 radican en la brevedad de su aplicación (5-10 minutos), facilidad en su administración e interpretación, su eficiencia para el tamizaje y seguimiento de la evolución de los síntomas, así como la gratuidad de su uso20. Este instrumento ha sido validado y adaptado a docenas de idiomas (incluido el español); asimismo, ha sido adaptado recientemente a la población peruana 21 e incluido en el estudio La salud mental de niñas, niños y adolescentes en el contexto de la COVID-19, realizado por el Ministerio de Salud (Minsa)4. Además, el Minsa lo ha incorporado como una medida de tamizaje de problemas de salud mental en adolescentes para su uso en los establecimientos del primer nivel de atención a nivel nacional con la finalidad de favorecer la detección temprana de riesgos en salud mental e intervenir oportunamente. Es relevante y necesario fortalecer el primer nivel de atención para mejorar la detección de estos problemas en tanto es el punto de encuentro entre el o la adolescente y su familia con los servicios de salud.
No obstante, las propiedades psicométricas de la PSC-17 aún no han sido del todo establecidas en el contexto peruano para determinar si son adecuadas y exhiba la confiabilidad y validez del instrumento original de la PSC-17, lo cual es muy importante para realizar un tamizaje apropiado de problemas emocionales y conductuales en niños y adolescentes a nivel poblacional. Por este motivo, el objetivo del presente trabajo es determinar las características psicométricas de la adaptación peruana de la PSC-17 con el fin de contribuir a mejorar los procesos de detección e intervención en niños y adolescentes peruanos con problemas de salud mental en diferentes contextos.
MATERIALES Y MÉTODOS
Participantes
Desde noviembre de 2021 hasta enero de 2022, se recolectaron los datos de escolares peruanos (con edades de 7 a 17 años) que estaban recibiendo clases virtuales durante el contexto de la COVID-19 en el Perú. El muestreo fue por conveniencia, obteniéndose un tamaño de muestra (n = 561) mayor al mínimo necesario para estudios de validación psicométrica (51 a 340 participantes, a razón de 3 a 20 por ítem/variable)22. El primer contacto con las escuelas fue mediante correo electrónico o sus teléfonos de contacto, y solo se incluyeron a las escuelas que aceptaron participar en el estudio. Asimismo, se incluyeron a los niños y adolescentes cuyos padres/tutores aceptaron que participen de este estudio por interés de conocer la salud emocional de sus hijos. Los datos se recolectaron mediante una entrevista a través de llamadas telefónicas y videollamadas. Se excluyeron cuestionarios repetidos y con múltiples ítems sin responder.
Este estudio fue aprobado por el Comité Institucional de Ética en Investigación de la Universidad Privada San Juan Bautista (número de aprobación 1100-2021-CIEI-UPSJB), y toda la investigación se llevó a cabo de acuerdo con las directrices y los reglamentos pertinentes. Los procedimientos de consentimiento y asentimiento informado se realizaron por correo electrónico y teléfono. Se brindó la oportunidad a los padres/tutores, a los niños y adolescentes para absolver preguntas. La participación fue voluntaria y nadie recibió ningún incentivo por su colaboración. Cada escuela recibió un informe de los resultados por grupo de clase y cada participante recibió información útil con contactos telefónicos de los centros de salud mental comunitarios según su región de residencia.
Instrumento
Se utilizó la adaptación peruana de la PSC-17 como instrumento de tamizaje de problemas emocionales y conductuales en niños y adolescentes a través de las tres subescalas: problemas internalizantes (INT), problemas externalizantes (EXT) y problemas de atención (ATT). Esta adaptación realizada por Cortez-Vergara et al. 21 fue evaluada por un juicio de expertos, teniendo en cuenta la cultura y las diferentes regiones del Perú. En comparación con la versión original, la versión en español y la chilena de la PSC-17, se modificaron varias palabras y frases para mantener el significado.
Los encuestadores fueron los investigadores del trabajo y estudiantes de Medicina del último año de la Universidad Privada San Juan Bautista, quienes voluntariamente participaron del estudio. Los estudiantes fueron capacitados por dos psiquiatras de niños y adolescentes con más de siete años de experiencia. La capacitación incluyó los siguientes temas: constructos generales del instrumento PSC-17 y pautas para su aplicación, depresión y ansiedad en niños y adolescentes, aspectos generales de la conducta suicida, ética y confidencialidad de la información, y manejo de situaciones difíciles. La capacitación consistió en un taller virtual teórico-práctico de aproximadamente diez horas. Al término del taller, las capacitadoras realizaron una evaluación para determinar la idoneidad de la aplicación del instrumento en cada uno de los encuestadores, realizándose una observación de la aplicación de las primeras entrevistas a modo de tener un control de la calidad. Se brindaron pautas específicas adicionales para la mejora y para el abordaje de posibles situaciones de malestar emocional.
La PSC-17 (anexo 1) fue aplicada a los padres/tutores de los niños de 7 a 11 años y la PSC-17-Y (anexo 2) fue completada por los adolescentes de 12 a 17 años. Ambas contienen 17 ítems y se puntúan en formato tipo Likert con tres categorías según la frecuencia con la que están presentes los síntomas (0 = nunca; 1 = a veces; 2 = frecuentemente). En cada uno de los participantes, se sumaron las puntuaciones de los 17 ítems para obtener una puntuación total que oscila entre 0 y 34. Las puntuaciones más altas indican síntomas más graves, y se considera a un participante en riesgo de afectación psicosocial cuando tiene una puntuación total ≥15, indicando que es necesario realizar una evaluación más exhaustiva por un profesional en salud mental. Según las subescalas, las puntuaciones ≥7 indican riesgo en las subescalas EXT y ATT, y las puntuaciones ≥5 indican riesgo en la subescala INT14,15.
Los niños y adolescentes que resultaron con riesgo en alguna subescala recibieron retroalimentación y orientación por parte de uno de los profesionales especializados en salud mental infanto-juvenil para buscar atención respectiva.
Análisis de datos
Para los valores perdidos en una sola respuesta de alguna entrevista, se utilizó el análisis del vecino más próximo. Una vez ubicado el dato faltante, se identificó las características de edad, sexo, grado de estudio y tipo de escuela, y se filtró toda la base con esas características. Luego se procedió a calcular el valor promedio de las respuestas de otros estudiantes que sí completaron ese ítem, y el promedio obtenido se colocó en el lugar del dato faltante.
Se calculó el coeficiente omega de McDonald para evaluar la consistencia interna del instrumento. La validez estructural de la escala se evaluó mediante un análisis factorial confirmatorio (AFC) utilizando el método de mínimos cuadrados ponderados ajustados a la media y la varianza (WLSMV), y mostrando los valores y coeficientes estandarizados. Se analizó el modelo de tres factores con los 17 ítems.
La bondad de ajuste del modelo se probó utilizando el índice de ajuste comparativo (CFI), el índice de Tucker-Lewis (TLI) y el error de aproximación de la raíz cuadrada media (RMSEA), y la raíz cuadrada media residual estandarizada (SRMR). El CFI y el TLI son medidas de ajuste incremental y valores cercanos a 1 se consideran indicativos de buen ajuste (CFI > 0,90 y TLI > 0,95 indican un ajuste aceptable y óptimo, respectivamente). El RMSEA es una medida de parsimonia, donde valores menores a 0,8 son considerados indicativos de buen ajuste23.
Además, se verificó si la PSC-17 presenta una estructura invariante de acuerdo con el sexo y la edad a través del análisis de invarianza de medición multigrupo. Se probaron tres niveles de invarianza: 1) configuracional (prueba si todos los elementos se cargan en el factor propuesto); 2) métrica (prueba si las cargas de los factores de los elementos son similares entre grupos); y 3) escalar (prueba si los umbrales de elementos no estandarizados son similares entre grupos), utilizando criterios de comparación de modelos de ΔCFI o ΔTFI ≥ 0,01 (una disminución que indica el peor ajuste) y ΔRMSEA ≥ 0,015 (un aumento que indica el peor ajuste)24. Al encontrarse que la medición de la PSC-17 en los niños (obtenida a través de los padres) difiere de la medición directa con los adolescentes, se realizó un análisis por separado, según la edad (uno para niños y otro para adolescentes). Posteriormente, se eliminaron los ítems con cargas factoriales bajas en el modelo de 17 ítems. Los análisis se realizaron con IBM SPSS Statistics versión 26, STATA versión 16 y en la plataforma R.
RESULTADOS
Se recolectaron los datos de 561 escolares peruanos con edades desde 7 a 17 años (214 niños y 347 adolescentes). El 53,3 % de la población fue del sexo femenino y la edad promedio fue de 12,23 ± 2,65 años. Los estudiantes pertenecían a 13 escuelas públicas y privadas provenientes de las tres regiones del Perú (10 escuelas de la costa, 2 de la sierra y 1 de la selva). De los datos recolectados, el 38,1 % fue respondido por niños y sus padres/tutores, y el 61,9 % solo por adolescentes. Las preguntas referentes a un comportamiento objetivo (subescala EXT) fueron respondidas en su mayoría como «nunca» (57,2-91,4 %). Por otro lado, dentro de las preguntas que fueron calificadas como «frecuentemente», el ítem 5 fue el más respondido con esta respuesta (45,3 %) y pertenecía a la subescala INT (tabla 1).
Validez del constructo
La PSC-17 presentó indicadores de ajuste óptimos (CFI: 0,959; TLI: 0,952; RMSEA: 0,037; SRMR: 0,048). La mayoría de los coeficientes tuvieron valores superiores a 0,4; sin embargo, esto no ocurrió con los ítems 11, 13, 14 y 17 de la subescala EXT, ni con los ítems 7 y 10 de la subescala ATT (figura 1).
Figura 1 Análisis factorial confirmatorio de la PSC-17. ATT: problemas de atención; EXT: problemas externalizantes; INT: problemas internalizantes.
Asimismo, se evaluó la invarianza factorial según el sexo, encontrándose un ajuste similar y cargas factoriales estandarizadas para cada grupo. A medida que la invarianza se volvió más exigente, los valores de CFI disminuyeron levemente (<0,01) y los valores de RMSEA no aumentaron mucho (<0,015), cumpliendo con la invarianza configuracional, métrica y escalar para sexo. Este proceso se repitió de acuerdo con la edad, encontrando valores de CFI que disminuyeron en más de 0,01, no cumpliendo la invarianza para la edad (tabla 2).
En consecuencia, se analizó en grupos separados según la edad (uno para niños y otro para adolescentes), encontrándose en cada uno una mejoría en los indicadores de ajuste, así como en la carga factorial en ciertos ítems, manteniéndose la invarianza por sexo tanto en niños como en adolescentes. Además, se encontró una diferencia en la carga factorial en diferentes ítems de cada grupo etario. En el grupo de niños, los ítems con cargas factoriales inferiores a 0,4 fueron el 1 y el 4 de la subescala INT y los ítems 13, 14, 16 y 17 de la subescala EXT. En el grupo de adolescentes, los ítems con cargas factoriales inferiores a 0,4 fueron el 5 de la subescala INT, los ítems 7 y 10 de la subescala ATT, y los ítems 11, 13, 14 y 17 de la subescala EXT (figura 2, tabla 3).
Figura 2 Análisis factorial confirmatorio de la PSC-17 según edad. A) Análisis factorial confirmatorio de la PSC-17 en adolescentes. B) Análisis factorial confirmatorio PSC-17 en niños.
Con base en el hallazgo al separar según edad, se probó modelos con ítems reducidos (se retiraron los ítems con carga factorial menor a 0,4). Así, en el grupo de adolescentes se probó un modelo de 10 ítems y en el grupo de niños se probó un modelo de 11 ítems, mostrando una mejora en los indicadores de ajuste del instrumento en ambos grupos (figura 3).
DISCUSIÓN
El presente estudio tuvo como objetivo determinar las características psicométricas de la adaptación peruana de la PSC-17. El AFC confirmó la dimensionalidad de tres subescalas de la PSC-17 (INT, EXT y ATT)25-27. cumpliendo con los criterios para un buen ajuste del modelo (CFI: 0,959; TLI: 0,952), similar a lo reportado por Piqueras et al. 13 (CFI: 0,961; TLI: 0,954).
La mayoría de las respuestas que recibieron calificaciones de «nunca» correspondieron a la subescala EXT (57,2-91,4 %), similar a lo reportado por DiStefano et al.16. Este hallazgo pudo haber influido en que la subescala EXT tenga el menor valor de coeficiente omega de McDonald (0,547) en comparación con las subescalas INT y ATT. Esta alta frecuencia de respuesta a la alternativa «nunca» puede deberse a la influencia de actitudes culturales hacia ciertos problemas de comportamiento, donde los participantes presenten probablemente vergüenza al momento de reportar ciertas conductas disruptivas (tabla 1).
Por el contrario, el reporte de los síntomas INT al parecer es culturalmente más aceptado, ya que en el presente estudio se obtuvieron índices de respuesta en la alternativa «frecuentemente» relativamente altos (38,9 %; 45,3 %). Este resultado es similar a lo reportado en un estudio previo realizado a nivel nacional también durante la pandemia, en el cual reportaron mayor facilidad de responder los ítems correspondientes a los síntomas INT (42,5 %) en comparación con las demás subescalas (EXT: 9,6 %; ATT: 24 %)4.
Referente a la consistencia interna, el coeficiente omega de McDonald de la escala total (0,7098) indicó una confiabilidad aceptable del instrumento, resultado similar al reportado por Piqueras et al. 13(0,64-0,76). Sin embargo, las subescalas presentaron valores ligeramente inferiores (INT: 0,66; ATT: 0,552; EXT: 0,547) en comparación con los hallazgos de Bergmann et al. (28.INT: 0,81; ATT: 0,69; EXT: 0,74) y Gardner et al. 15(INT: 0,79; ATT: 0,83; EXT: 0,83). Por otro lado, la subescala INT presentó un coeficiente de mayor valor respecto a las otras subescalas, acorde con la mayor frecuencia descrita en el párrafo anterior. En primer lugar, esto podría deberse al aumento de problemas INT en la pandemia y, en segundo lugar, a que, al ser difícil la detección de problemas INT, los adolescentes fueron los que reportaron por sí mismos sus dificultades, lo cual puede hacer más fiable los valores en la subescala INT en comparación con el grupo de niños, ya que sus padres fueron los informantes18,25.
Referente a las cargas factoriales estandarizadas según el sexo, se obtuvieron resultados similares en ambos grupos (tabla 2). Liu et al. 17también reportaron este hallazgo, encontrando además una invarianza de sexo apoyándose en el rendimiento de diversos índices de ajuste, por lo que indicaron que la PSC-17 funciona aceptablemente independiente del sexo del niño o del adolescente.
En contraste, el modelo ajustado a la edad no cumplió la invarianza. Esto podría deberse a que el informante de cada grupo etario es diferente (en el caso de los niños fueron los padres o tutores) y a que la medición no funciona de la misma manera en ambos grupos, por lo cual se realizó un análisis por separado. De esta manera, se encontraron diferencias en las cargas factoriales según la edad, lo cual es un indicio de que el PSC-17 nos confirma que la medición variará acorde con la edad (tabla 2).
DiStefano et al. 16sostienen que el ítem 7 («Sueña despierto/Está en su propio mundo») presenta una carga mucho mayor en la subescala INT que en la ATT (a la cual pertenece en el modelo original)14,15. Asimismo, reportan que el ajuste de la PSC-17 mejoraría mucho si se permitiera que se cruzara la carga del ítem 7 con las subescalas ATT e INT16. Por otro lado, Liu et al. 17han reportado cargas similares para dicho ítem, tanto para la subescala INT como en la ATT. Es por ello que en el presente estudio se realizó un AFC considerando el ítem 7 dentro de la subescala INT (ahora con seis ítems), encontrando una discreta mejoría en los índices de ajuste en comparación con el AFC de la PSC-17 original. Estos hallazgos se pueden ver reflejados en la clínica, donde algunos niños o adolescentes con síntomas depresivos (subescala INT) están tan preocupados «en su propio mundo» que pueden presentar también dificultades en su atención o ser calificados como desatentos. Este ítem ha demostrado tener un significado confuso; es por ello que incluso ha sido refraseado en otras versiones de la PSC-17, como en la versión coreana, en la cual se utilizó la expresión «aturdido a menudo» en coreano debido a que todos no podrían estar familiarizados con el término «sueña despierto»29.
Por otra parte, el ítem 10 («Es muy inquieto(a), tiene demasiada energía», subescala ATT) mostró una carga factorial menor (0,17) que los demás ítems, dificultad similar a lo reportado por Piqueras et al. 13(carga igual a 0,127). Esto podría deberse a problemas en la comprensión de la pregunta, como también al hecho de que los niños y adolescentes en tiempos de pandemia han tenido menos acceso a espacios abiertos y tuvieron una tendencia a realizar mayores actividades sedentarias (uso de pantallas, videojuegos, entre otros). Asimismo, los ítems 13 («No comprende los sentimientos de los demás») y 17 («Coge cosas ajenas») obtuvieron cargas factoriales bajas, similar a lo reportado por Leiva et al. 25(carga igual a 0,243 para el ítem 13 y 0,599 para el ítem 17), lo cual podría deberse a que una gran frecuencia de participantes respondió la opción «nunca» (62,6 % y 94 %, respectivamente) para estos ítems. Han et al. 29 ) sustentan que los participantes pueden mostrar un sesgo al responder debido a que desean dar una respuesta lo más socialmente deseable. Asimismo, estos resultados pueden deberse a los diferentes antecedentes culturales y psicológicos de cada población analizada, afectando los ajustes deficientes en comparación con los de la versión original de la PSC-17.
Asimismo, al analizar los modelos reducidos de la PSC-17 de 10 y 11 ítems para adolescentes y niños, respectivamente, se evidenciaron similares problemas en la subescala EXT (se redujeron 4 de 7 ítems) en ambos grupos. Además, en los niños se evidenció también dificultades en la subescala INT (se redujeron 2 de 5 ítems) y en los adolescentes se encontró dificultades en la subescala ATT (se redujo a 3 de 5 ítems). Así, la diferencia de las cargas factoriales al separar por grupo etario indicaría que el PSC-17 no mide de manera similar la sintomatología (figura 3). Sin embargo, consideramos conveniente utilizar el modelo de 17 ítems, ya que es la versión reconocida internacionalmente y facilita las comparaciones con otros estudios (13,17,25-27.
La principal limitación de este estudio es que la muestra no es representativa de los niños y adolescentes peruanos ya que se realizó un muestreo por conveniencia. Esto ha podido generar un sesgo en los resultados debido a las distintas características demográficas de la población analizada (por ejemplo, ubicación, niveles de pobreza, composición étnica/racial). Se recomienda que estudios futuros seleccionen a los participantes de manera aleatoria y con un mayor tamaño muestral. Asimismo, otra limitación que encontramos es que algunos ítems tuvieron cargas factoriales bajas. Se sugiere para futuros estudios relacionados complementar con métodos cualitativos para explorar a profundidad la comprensibilidad de los ítems con menos claridad, realizando reformulaciones de los ítems con menor puntaje y acorde al grupo etario (niños y adolescentes). Además, se sugiere considerar la presencia de cargas cruzadas en algunos ítems, que, acorde a la clínica del niño o del adolescente, el ítem podría estar perteneciendo a más de una subescala. Por último, se sugiere realizar en futuros estudios el análisis test-retest para un seguimiento de la sintomatología de los niños y adolescentes, así como para evaluar la estabilidad de la medida en el tiempo.
CONCLUSIÓN
Los resultados obtenidos en el presente estudio evidencian que la adaptación peruana de la PSC-17, en su modelo original de tres factores o subescalas (INT, ATT y EXT), presenta propiedades psicométricas de consistencia interna y validez de utilidad como instrumento de medición para los problemas conductuales y emocionales de los niños peruanos y adolescentes en contextos educativos y de atención primaria, presentando mejores indicadores si se ajustan algunas preguntas acordes a la edad.
