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Revista Medica Herediana

versión impresa ISSN 1018-130X

Rev Med Hered vol.26 no.3 Lima jul. 2015

 

Enfermedad por el virus del Ébola

 

Ebola virus disease

 

Ciro Maguiña Vargas1,a;2,b

 

1 Departamento de Enfermedades Infecciosas Tropicales y Dermatológicas, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Perú.

2 Vicerrectorado de Investigación, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.

a Médico Asistente, especialista en Enfermedades Infecciosas y Tropicales y Dermatología; b Vicerrector de Investigación.

 

 

INTRODUCCIÓN

Históricamente muchas dolencias como la peste, sífilis, viruela, sarampión,influenza, etc., han causado millones de muertes y a su vez generadopánico en el mundo (1). En las últimas décadas, laaparición de nuevas dolencias como el VIH, SARS, etc., crearon alarma yzozobra en todo el mundo, lo que a su vez afectó la saludpública, y por ende la economía mundial.

En 1976 se reconoció en África una nueva enfermedad emergente, lafiebre hemorrágica de Ébola, que seprodujo en Zaire y causó una alta letalidad. En ese primer brote, elpersonal de Salud fue el primero en exponerse y algunos de ellos fallecieron;es por ello que al enfrentar a todas esas dolencias emergentes y reemergentes,muchas veces el personal de salud es el primero en ser afectado, enfermando y aveces falleciendo.

En este último gran brote de Ébola en2014, falleció Sheik Umar Khan,un destacado médico, virólogo de Sierra Leona, experto en fiebreshemorrágicas, quien escribió: “Los trabajadoressanitarios somos candidatos a enfermar, ya que suponemos la primera escala paraalguien que está enfermo. Incluso con el traje protector completo,estás en riesgo”, poco después de decirlo, Khan, considerado un héroe nacional en Sierra Leona,contraía la enfermedad que finalmente acabó con su vida; pordesgracia, el caso de Khan no es el único:desde que el brote cobró sus primeras víctimas el pasado marzo enGuinea, al 31 octubre de 2014, ya eran más de 230 los fallecidos, entremédicos, enfermeras o personal paramédico (2,3).

Ébola y Marburgoson las dos especies tipo del género Filovirus,el único conocido en la familia Filoviridae.Esta familia comparte muchas características con las familias Paramyxoviridae y Rhabdoviridae;todas conforman el orden Mononegavirales. El virusdel Ébola no presenta reaccionesserológicas cruzadas con el virus de Marburgo.Esto permite su identificación serológica. El primer brote tuvolugar el 26 de agosto de 1976 en Yambuku, una ciudaddel norte de Zaire (actualmente, República Democrática del Congo)(4-6). El primer caso registrado fue Mabalo Lokela, un profesor de escuela de 44 años quevolvía de un viaje por el norte de Zaire. Su alta fiebre fuediagnosticada como un caso de malaria, y en consecuencia se leadministró quinina. Lokela volvió alhospital cada día; una semana después, sus síntomasincluían vómitos incontrolables, diarrea sangrienta, dolor decabeza, mareos y dificultad respiratoria. Más tarde empezó asangrar por nariz, boca y ano muriendo el 8 de septiembre de 1976, apenas 14días después de presentado los primeros síntomas, luegoaparecieron más casos similares y luego se confirmó que era unnuevo brote de una enfermedad hemorrágica viral febril (4-7).

Desde este primer brote, se han sucedido otros 25 episodios, incluido el actual, queafecta a Liberia, Guinea, Sierra Leona y Nigeria (6-16); pero ninguno de losanteriores ha provocado tantos muertos ni se habían extendido a tantospaíses. Los nuevos casos muestran la expansión delpatógeno, la Organización Mundial de la Salud (OMS) hasta el 31de octubre de 2014 había diagnosticado 13 540 con EBV en 8 ciudades deÁfrica, de ellos han muerto 4 951, la trasmisión permanecepersistente y se disemina, así en Guinea se reportan 1 667 casos con 1018 muertes, en Liberia 6 535 con 2 413 muertes y Sierra Leona 5 338 casos y 1510 muertes. La OMS ha reportado 450 trabajadores de salud afectados por elEBV, de los cuales fallecieron 230 (2).

El brote del mortal virus es el mayor de la historia y afecta a países sinlos recursos suficientes para manejar su propagación. El 8 de agosto de2014, la OMS decretó la situación como “emergenciapública sanitaria internacional” y recomendó medidas paradetener su transmisión en medio de la expectante preocupaciónmundial ante el riesgo de pandemia global; entre ellas, pedía a lospaíses donde se habían detectado afectados que se declaren enemergencia nacional y hacía una llamada a la solidaridad internacional(3,16,17).

Segúnla OMS, para noviembre 2014 se había estimado una incidencia de 20 000enfermos de EBV en África, este brote ha generado una crisishumanitaria, que ha desbastado la salud y la economía de lospaíses (17).

En el brote actual, casi la totalidad son de cuatro países de Áfricadel Oeste y solo se han reportado cuatro casos fuera: tres en Estados Unidos deNorteamérica (Dallas), una de los cuales se contrajo en Liberia y losotros dos casos de infección nosocomial a partir del primer caso, elcuarto caso fue en España, adquirido en forma nosocomial (18,19).

El riesgo es alto para el personal médico y paramédico, asíel CDC publicó un estudio de infección por Ébolaen trabajadores de salud en Sierra Leona; la incidencia en el grupo detrabajadores de salud fue 103 veces más alto que en la poblacióngeneral, por ello en el periodo entre el 23 de mayo y octubre del 2014, de 3854 casos confirmados de Ébola, 199 (5,2%)fueron trabajadores de salud (20).

MORFOLOGÍA

Tanto el virus Ébola como el virus de Marburgo son virus pleomórficos(de morfología variable), pueden alcanzar grandes longitudes (hasta 14000 nm); sin embargo, presentan un diámetrobastante uniforme (aproximadamente 80 nm).El genoma delvirus consiste en una molécula única de ARN monocatenariolineal de polaridad negativa (19,1 kb) que tiene la informacióncodificada para siete proteínas estructurales que forman el virión. El viriónestá constituido por un nucleoide proteico conforma tubular (20-30 nm de diámetro) rodeadopor una cápsida helicoidal (40-50 nm), recubierta a su vez por una membrana regularmente espiculada, su envoltura viral, estructuralmente integradapor una única glicoproteína.

El nucleoide está constituido por dos tipos deproteínas: la proteína NP, cuya función es estructural, yla proteína L, una ARN polimerasa. La cápsidase conforma por varias proteínas: proteína P, VP30(proteína que le permite desdoblarse dentro deuna célula hospedadora), VP35, VP24 y VP40. Las proteínas VP24junto con la VP40 forman una matriz que mantiene unidos el nucleoidecon la cápsida (núcleo-cápsida viral) (5,6).

EPIDEMIOLOGÍA

El virus se transmite por contacto directo con líquidos corporalesinfectados como la sangre, la saliva, el sudor, la orina o los vómitos,de animales o humanos, vivos o fallecidos. Cabe destacar que las ceremonias deinhumación que se celebran en ciertas aldeas africanas debido a laidiosincrasia parecen estar relacionadas con el contagio, ya que los miembrosdel cortejo fúnebre entran en contacto directo con el cadáver.

La causa del caso índice aún es desconocida. El período deincubación varía de 2 a 21 días, aunque lo másnormal es de 5 a 12 días. Se considera que los murciélagosfrugívoros, en particular Hypsignathusmonstrosus, Epomopsfranqueti y Myonycteristorquata, son posiblemente los huéspedesnaturales del virus del Ébola en África(3,5). Por ello, la distribución geográfica de los Ébola virus puede coincidir inicialmente con la de losreferidos murciélagos.

En el año 1976 murieron alrededor del 92% de los infectados (6,7). Dada lanaturaleza letal del Ébola, ya que no existeuna vacuna aprobada o el tratamiento no está disponible, estáclasificada como un agente de bioseguridad de nivel, así como deCategoría A un agente de bioterrorismo por los Centros para el Control yPrevención de Enfermedades (21). Tiene el potencial de servir como armapara la guerra biológica. La eficacia como arma biológica se vecomprometida por su letalidad rápida ya que los pacientes mueren antesde que estén en condiciones de propagación del contagio.

El brote actual se originó en Guinea Conakry, desde donde se ha extendido aLiberia, Sierra Leona y Nigeria. En agosto de 2014, la OMS reconocía queel virus estaba fuera de control, por lo que se dio la alarma a nivel regionale internacional para contener su expansión (22-24).

El virus del Ébola se transmite entre humanos porel contacto directo con la sangre u otros líquidos o secrecionescorporales (saliva, semen, orina y heces entre otras) de una persona infectaday que presente síntomas de la enfermedad o de personas muertasinfectadas. También puede producirse el contagio del Ébolapor exposición a objetos que hayan sido contaminados con secrecionesinfectadas como prendas de vestir o ropa de cama sucias o agujas usadas,según informa la OMS. Según el Ministerio de Sanidad deEspaña el virus del Ébola no setransmite ni por el agua, ni por el aire, también se puede contraer la enfermedad a través del contacto directo con sangre u otros fluidoscorporales de animales salvajes como monos, antílopes selváticosy murciélagos, vivos o muertos y por el consumo de su carne mal cocinada(24).

Aunque los monos han sido una fuente de infección para las personas, se consideraque los murciélagos de la fruta de la familia Pteropodidaeson los huéspedes naturales del virus (5,25).

CUADRO CLÍNICO

El periodo de incubación es de 2 a 21 días, en esos días elpaciente no es contagioso. Los síntomas típicamente incluyen:fiebre repentina de 39,5 a 40°C, cefalea intensa, dolores musculares,dolores articulares, debilidad, diarrea líquida tres díasdespués del inicio, vómitos, conjuntivitis, epigastralgia,hiporexia; los síntomas son variables ydependen de cada persona y cada situación. En un lapso de una semana,aparece una erupción en todo el cuerpo, las hemorragias se presentangeneralmente desde el tubo gastrointestinal, sangrando tanto por la boca comopor el recto. En la segunda a tercera semanas, aparecen síntomasencefálicos, falla multiorgánica,choque, coma y muerte.

La tasa de mortalidad es alta, alcanzando cifras variables entre 40 y 90%; lospacientes generalmente mueren por shock hipovolémico por lapérdida de sangre. Tal como explica la OMS, los pacientes son contagiososmientras el virus esté presente en la sangre y las secreciones. No soncontagiosos durante el periodo de incubación (intervalo desde lainfección hasta la aparición de los síntomas) (4,5,7,18,25).

El diagnóstico diferencial incluye malaria, fiebre tifoidea, shigelosis, cólera, leptospirosis,peste, rickettsiosis, fiebre recurrente, meningitis,hepatitis y otras fiebres hemorrágicas virales (5,25,26).

DIAGNÓSTICO

En los exámenes de laboratorio, se puede encontrar leucopenia, puede haberleucocitosis en periodos avanzados de la enfermedad, trombocitopenia,elevación de las enzimas hepáticas, hipoproteinemia,proteinuria e hiperazoemia (5,6,27).

El diagnóstico definitivo del virus de Ébola(EVE) solo puede obtenerse mediante pruebas de laboratorio en la orina y en lasaliva. Los exámenes más comunes, según explica la OMS,son pruebas de inmunoadsorciónenzimática (ELISA), detección de antígenos, seroneutralización, reacción en cadena depolimerasa con transcriptasa inversa (PCR) y aislamiento del virus mediantecultivo celular.

Las muestras de los pacientes infectados tienen un enorme peligro biológicoy han de tomarse en condiciones de máxima protección. Estaspruebas deben llevarse a cabo en condiciones de máxima contenciónbiológica. El virus Ébola estáclasificado como patógeno de riesgo Grupo 4, por lo que requiere sermanipulado en un nivel de bioseguridad equivalente (BSL-4) (4,5,7,25).

La confirmación de infección por virus Ébolasolo puede ser realizada en pacientes que ya tienen síntomas. La confirmaciónpor laboratorio no es posible durante el periodo de incubación. Si setrata de un paciente fallecido con historia clínica yepidemiológica compatible con EVE, se sugiere tomar un hisopado oral(28). En estas situaciones, la autopsia está contraindicada. Sinembargo, los ensayos moleculares (para diagnóstico de Ébola y otros patógenos) pueden serrealizados en condiciones de bioseguridad nivel 3 (BSL-3, por sus siglas eninglés), e inclusive BSL-2, siempre que la muestra haya sido inactivada.Para minimizar el riesgo de exposición en los laboratorios, se sugiererealizar el diagnóstico presuntivo y diferencial únicamente contécnicas moleculares.

Por su baja especificidad, el uso de las pruebas rápidas no estáindicado para confirmar ni para descartar casos, por lo que no se aconseja suuso; el personal de laboratorio que maneje muestras de pacientes con EVE, bajocondiciones de BSL-2, deberá utilizar, además de los equipos deprotección personal de rutina (guantes, protectores ocularespreferiblemente con visor anti-empañante), unaprotección adicional (mascarillas N-95, delantal o mandil impermeable yde ser posible desechables), independientemente del tipo de muestra y delensayo a realizar (29).

La confirmación definitiva de infección por virus Ébola debe ser realizada por algún CentroColaborador de la OMS. Las muestras deberán ser enviadas a dicho centro,por el laboratorio nacional de referencia, como material infeccioso decategoría A según normas de la OPS/OMS, 2014 (22,23,29,30-34).

TERAPIA

Lamentablementehasta la fecha no se cuenta con medicamento antiviral para el EVE, menos unavacuna, algunos expertos han señalado como una prioridad investigarnuevas vacunas (30). Se ha usado diversos medicamentos tales como anticuerposmonoclonales (ZMapp), favipiravir(antiviral), clomifeno, toremifeno,suero de pacientes convalecientes, sin éxito (5,21,25,27,28,32,33,35,36).Los dos trabajadores de salud norteamericanos antes de ser evacuados deLiberia, recibieron la terapia experimental con el ZMapp(21,37).

Debido a que este agente es potencialmente un arma biológica, el gobierno deUSA está proporcionando fondos para el desarrollo del ZMapp, que es una mezcla de tres anticuerpos monoclonalesde virus Ébola producido en el tabaco, estadroga fue efectiva en modelo animal en monos, pero no se ha ensayado en sereshumanos, la FDA ha probado fondos para investigar otra droga TKM, la cualinterfiere con el RNA viral (36). A raíz de ello se ha abierto un debateético de usar o no usar drogas que están en fase deexperimentación, muy similar a lo sucedido cuando apareció elVIH.

En este brote el primer caso de contagio de Ébolafuera del continente africano (la auxiliar española que atendió alos misioneros fallecidos por el mismo virus), fue tratado con suero hiperinmune de donante en el Hospital La Paz-Carlos III deMadrid, este suero fue de una persona que superó la enfermedad (38).

Por lo tanto el manejo es de sostén, y cuando los pacientes estángraves son tratados en unidades de cuidados intensivos (UCI), tratando queestén hidratados y si sangran se les administrara sangre u otrosderivados; está contraindicado el uso de medicamentos que bajen lasplaquetas tales como la aspirina u otros similares (2,4,5).

De las nuevas vacunas existen dos en fase I (OMS): cAd3_zebow (GSK.-OXFORD.-NIH)elaborada de adenovirus de chimpancé, han ingresado 60 voluntarios eneste estudio, y el rVSV-ZEBOW (Newlinkgenetic)elaborada de virus estomatitis vesicular (22,24,34,39).

PREVENCIÓN Y CONTROL

La OMS conformó un comité evaluador, cuyas conclusiones fueron: Elbrote en África Occidental constituye un “eventoextraordinario” y un riesgo para la salud pública de otrosEstados; las posibles consecuencias de la propagación internacional sonparticularmente graves en vista de la virulencia del virus, los patronesintensivos de transmisión en la comunidad y los débiles sistemasde salud de la mayoría de los países en riesgo actual, seconsidera que las personas en riesgo de contraer fiebre hemorrágica porvirus del Ébola son aquellas que cuidan a lospacientes infectados, así como los trabajadores que se encuentran encontacto con primates infectados de origen africano (2,3,23,31,33,35).

El riesgo de que un viajero se infecte con el virus de Ébolaen África es muy remoto, a no ser que haya estado cuidando a enfermos,como es el caso de religiosos o personal sanitario. A partir de la alerta de la OMS, se están extendiendo los controles fronterizos en los paísesafectados, así como el mismo tráfico de personas en las zonas deriesgo, el Ministerio de Exteriores español ha recomendado que no seviaje a Guinea Conakry, Sierra Leona y Liberia.

La OMS decretó medidas específicas a nivel global dividas en cuatrogrupos (28,33,34,39,40,41).

Todos los países que cuenten con grupos donde existe transmisión delvirus deben:

1. Declarar estado deemergencia: El Jefe de Estado debe declarar emergencia nacional y activar losmecanismos de desastres y gestión de emergencias. El ministro de Saluddebe liderar el proceso de coordinación e implementación de lasmedidas.

2. Mantener informadaa la población: Es responsabilidad del Estado informar continuamente ala población sobre la situación y las medidas que se estánadoptando para abordar el brote. “Los Estados deben asegurarse de que hayun esfuerzo a gran escala y sostenido para incluir a la comunidad local através de los líderes y los curanderos locales, religiosos ytradicionales”, asegura la OMS. Las comunidades “juegan un papelcentral en la identificación de casos, rastreo de contactos yeducación sobre los riesgos; la población debe estar plenamenteconsciente de los beneficios del tratamiento precoz”.

3. Asegurar suministrode atención y medicamentos: Es esencial que se establezca un flujo desuministro fuerte para garantizar que los productos médicos y el equipode protección especial individual están disponibles para quieneslo necesiten. Esto incluye a trabajadores de la salud, técnicos delaboratorio, personal de limpieza, personal de funerarias y otros que puedanentrar en contacto con personas infectadas o materiales contaminados. Esnecesario que laboratorios y centros de atención estén lomás cerca posible de las zonas de transmisión. Debetambién asegurarse la seguridad, educación y pago puntual de los agentes de salud.

4. Reducir circulación en zonas de transmisión intensa: En las zonas detransmisión intensa –como la frontera entre Sierra Leona, Guinea yLiberia–, es esencial reducir la circulación. Esto, inicialmente através de apoyo médico, material y psicosocial. Sin embargo, deser necesario, se pueden utilizar medidas suplementarias extraordinarias comola cuarentena.

5. Controlar lasfronteras: Los Estados deben realizar una inspección de salida de todaslas personas en los aeropuertos internacionales, puertos marítimos yprincipales cruces de la tierra. La inspección de salida debe consistiren, como mínimo, un cuestionario, una medición de temperatura y,si hay fiebre, una evaluación de riesgo de ébola.De encontrarse el virus, no debe permitirse el viaje, a no ser que éstesea parte de una evacuación médica aprobada.

A raíz de este nuevo brote severo de Ébola,una vez más la humanidad ha entrado en pánico,históricamente muchas plagas como sífilis, peste, viruela, tifus,han causado no solo millones de muertes, sino también pánico yhoy estamos viendo como algunas de las nuevas enfermedades emergentes, como el Ébola, causan fenómenos muy parecidos, porello el enfoque debe ser de tipo preventivo y de control basado en la salud pública. Independientemente de los intereses de los gobiernos, gremios,conflictos políticos, los salubristas y científicos tienen quedecir la verdad y de esa manera contribuir a generar menos pánico y quela población esté bien informada a fin del control de las mismas.El Cólera en el Perú, el SRAS en Vietnam, el brote actual enNigeria, son algunos ejemplos de enfermedades mundiales, que aplicando medidastan simples como la cuarentena, vigilancia y seguimiento de los casos, lavadode manos, etc, se pueden controlar.

 

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