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Revista Medica Herediana
versión impresa ISSN 1018-130Xversión On-line ISSN 1729-214X
Rev Med Hered vol.30 no.4 Lima oct./dic 2019
http://dx.doi.org/10.20453/rmh.v30i4.3661
REPORTE DE CASO
Enfermedad de Carrión y gestación con síndrome de dificultad respiratoria aguda y disfunción multiorgánica. Reporte de caso
Carrion´s disease during pregnancy presenting with acute respiratory distress and multi organ failure. A case report
Jaime Zegarra Piérola 1,a;2,b, Luis Granados Bullón 2,c, Lady Lévano Díaz 2,d, Ciro Maguiña Vargas 1,a;3, Antonio Hernández Sánchez 4,c
1 Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
2 Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Cayetano Heredia. Lima, Perú.
3 Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
4 Departamento de Medicina Interna, Hospital Cayetano Heredia. Lima, Perú.
a Profesor; b Médico Asistencial; c Jefe; d Médico Residente
RESUMEN
La Enfermedad de Carrión es una enfermedad endémica en el Perú, causada por la Bartonella bacilliformis, cursa con un estadio agudo o anemizante, una forma verrucosa y bacteriemia asintomática. La forma aguda es grave y tiene alta morbilidad y mortalidad. Se reporta el caso de una mujer joven, gestante, procedente de Yungay, Ancash, quien cursó la fase aguda complicada con disfunción multiorgánica, síndrome de dificultad respiratoria aguda que requirió ventilación mecánica en posición prona, cuya evolución fue desfavorable y falleció.
PALABRAS CLAVE: Infecciones por Bartonella, embarazo, síndrome de dificultad respiratoria del adulto. (Fuente: DeCS BIREME).
SUMMARY
Carrion´s disease is an endemic disease in Peru caused by Bartonella bacilliformis presenting with an acute or hemolytic form and a chronic verrucous form with asymptomatic bacteremia. The acute form is usually serious and is associated with high morbidity and mortality. We report the case of a case of a young pregnant woman from Yungay, Ancash who presented with the acute form complicated with multi organ failure and acute respiratory distress syndrome needing mechanical ventilation and dying.
KEYWORDS: Bartonella infections, pregnant, adult respiratory distress syndrome. (Source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La Enfermedad de Carrión es una enfermedad endémica en el Perú, es causada por la Bartonella bacilliformis, una bacteria aeróbica Gram negativa; la transmisión se debe al mosquito flebotomino del género Lutzomya, y cursa con varios síndromesclínicos, destacando un estadio agudo o anemizante, una forma verrucosa y bacteriemia asintomática. La forma aguda es grave y tiene alta morbilidad y mortalidad (4).
Se reporta el caso de una mujer joven gestante procedente de Yungay, Ancash, quien cursó con un cuadro febril agudo con disfunción multiorgánica, síndrome de dificultad respiratoria aguda que requirió ventilación mecánica en posición prona, y soporte en cuidados intensivos siendo la enfermedad de Carrión, en su fase aguda una enfermedad con alto impacto epidemiológico, se decidió reportar el caso para destacar la magnitud de la gravedad de la misma, especialmente en la gestante.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Mujer de 19 años, natural y procedente de Patapata, Yungay, Ancash; gestante de 35 semanas, quien ingresó al hospital de Huaraz con un tiempo de enfermedad de 6 días, caracterizado por dolor abdominal, fiebre, ictericia, cefalea intensa, disnea progresiva, y ausencia de movimientos fetales. Al examen físico tuvo PA: 111/75 mm Hg, FC: 117 x’, FR: 24 por min., ictericia marcada de piel y mucosas; útero grávido con ausencia de latidos fetales, Glasgow 15.
Los exámenes de laboratorio mostraron: Leucocitos 26 400 con 10% de bastones, linfocitos 3%, hemoglobina 7,75 gr/dl, urea 84 mg/dl, creatinina 0,9 mg/dl, TGO 103 UI/l, TGP 21 UI/l, INR 1,35; TTP 55 plaquetas 20 000 x mm3; glucosa 80 mg/dl. En junta médica se decidió su transferencia al Hospital Cayetano Heredia de Lima; durante el traslado presentó alumbramiento del óbito fetal.
Al ingreso a emergencia de ginecología, tuvo PA:90/50 mm Hg, FC: 115 x’, FR: 26 por minuto; Sat02: 94%, llenado capilar > 2 segundos, ictericia ++++, palidez marcada, abdomen doloroso a la palpación a predominio de hipocondrio derecho. En horas cursó con mayor dificultad respiratoria, con Sat02 90% y necesidad de aporte de oxígeno, y el dolor abdominal se tornó difuso. La ecografía abdominal no mostró hallazgos significativos, la tomografía TGO 100 UI/l. TGP 20 UI/l, DHL 4 649 UI/L, urea 138 mg/dl, creatinina 3,2 mg/dl; con estos hallazgos se descartó la necesidad de intervención quirúrgica.
Ingresó a la unidad de cuidados intensivos (UCI) con PA: 90/50 mm Hg, FC: 120 x’, Sat02: 90%, con trastorno del sensorio, marcada palidez, respiración acidótica; score APACHE II 18, SOFA 12, el análisis de gases arteriales mostró Pa0 /Fi0 : 140, y acidosis espiral multicorte (TEM) de abdomen mostró hepatoesplenomegalia, útero puerperal, y ascitis leve. En los exámenes de laboratorio se encontró hemograma con leucocitosis, granulaciones toxicas, linfopenia, hemoglobina 6,5 gr/dl, plaquetas 70 000; bilirrubina total 42 mg/dl, bilirrubina directa 38,9, metabólica, lactato 3 mmol/l. (tabla 1). La evolución fue desfavorable, con choque circulatorio, insuficiencia respiratoria aguda, por lo cual se realizó intubación y ventilación mecánica invasiva, fluidoterapia con solución salina 0,9% y soporte vasopresor con noradrenalina, adrenalina y vasopresina.
La ecocardiografía transtorácica mostró efusión pericárdica laminar, fracción de eyección (FE) 67%, índice cardiaco 2,4 l/min/m2; presión en cuña estimada 15 mm Hg, resistencia vascular sistémica (RVS) estimada 600 dinas/seg/m2. En los exámenes de laboratorio se encontró hemoglobina 6 gr/dl, plaquetas 20 000 x mm3; urea 177 mg/dl, creatinina 2,97 mg/dl; bilirrubina total 37,8 mg/dl; gota gruesa (-), aglutinaciones en lamina (-), aglutinación en tubo para Brucella (-), perfil TORCH (-), ELISA IgM e IgG para dengue (-); GIEMSA: lámina positiva para Bartonella bacilliformis > 50 por campo formas cocoides; ELISA IgM e IgG para bartonella positivo.
La paciente recibió soporte total en UCI, los antibióticos para la bartonellosis fueron ceftriaxona, ciprofloxacino, y para gérmenes oportunistas trimetropim/sulfametozaxol, ganciclovir, fluconazol. En la evolución persistió con choque circulatorio, síndrome de distress respiratorio agudo severo (figura 1) con caída del Pa02/Fi02 a 100, y mecánica ventilatoria con compliance estática 25; presión plateau 28, driving pressure 15; para lo cual se realizó ventilación mecánica protectora con volumen tidal (VT): 6 ml/kg peso; ventilación en posición prona (figura 2), sin mejoría, falleciendo a los 28 días. La biopsia transpulmonar mostró daño alveolar difuso, lo cual es compatible con síndrome de dificultad respiratoria aguda (figura 3).
DISCUSIÓN
Se reporta el caso de una mujer joven, gestante, procedente de Ancash, con diagnóstico de enfermedad de Carrión aguda severa, con frotis y serología positiva para Bartonella bacilliformis; quien cursó con óbito fetal; disfunción multiorgánica, que fue manejada en cuidados intensivos con soporte vasopresor, dialítico, antibióticos y ventilación mecánica en posición prona por síndrome de dificultad respiratoria aguda severa, definido como daño alveolar difuso por biopsia transpulmonar.
La paciente procedía de una zona endémica de bartonellosis en el Perú, tal como fue descrito en estudios previos por Maguiña y col. La enfermedad de Carrión ha sido reportada en zonas de sierra del Ecuador, Colombia; y en el Perú en la sierra y selva alta, se encuentra entre los 500 y 3400 msnm; considerándose hoy en día como una de las principales enfermedades emergentes (1,2).
Desde el punto de vista clínico cursó con anemia severa, trombocitopenia; hiperbilirrubinemia marcada con bilirrubina total en 42 mg/dl; injuria renal aguda, acidosis láctica, con datos de laboratorio que mostraron daño celular severo, con TGO y DHL elevados; asimismo, linfopenia severa; choque circulatorio severo que requirió el uso de hasta 3 vasopresores, síndrome de dificultad respiratoria aguda severa que requirió ventilación mecánica en posición prona. Al ingreso a cuidados intensivos tuvo score APACHE II y SOFA altos, considerándose disfunción multiorgánica con alto riesgo de mortalidad.
Según Patrucco y Huarcaya la bartonellosis aguda se considera como una enfermedad inmunodepresora que compromete la inmunidad celular, con niveles bajos de linfocitos CD4, y de la inmunidad humoral (3,4); lo cual predispone a infecciones oportunistas. Si bien es cierto los cultivos de nuestra paciente fueron negativos, pensamos que el curso clínico severo fue parte de la enfermedad y de las infecciones oportunistas.
Cursaba con gestación de 35 semanas y tuvo óbito fetal, el mismo es considerado como una complicación de la enfermedad de Carrión aguda; según lo descrito por López de Guimaraes y col. (5), en su serie de 50 pacientes gestantes con enfermedad de Carrión aguda, el 48% tuvo alguna complicación obstétrica, abortos 26% y óbito fetal 4%, parto prematuro 8% (6). Las gestantes son pacientes con mayores complicaciones, debido a los cambios fisiológicos que presentan y a las alteraciones en la inmunidad celular. El óbito fetal estaría relacionada a las infecciones oportunistas y a la disfunción multiorgánica.
Desde el punto de vista hemodinámico cursó con choque circulatorio vasoplejico, con resistencia vascular sistémica baja; e índice cardiaco preservado; lactato > 2 mmol/l. que requirió 3 vasopresores a dosis máximas. La ecocardiografía mostró efusión pericárdica leve, con fracción de eyección preservada (FE) y sin compromiso de cavidades cardiacas, por lo cual se consideró el choque de origen séptico (7,8), debido probablemente a infecciones por oportunistas. En una serie de casos de Maguiña y col. (9), de 33 pacientes con enfermedad de Carrión, 25 tuvieron ecocardiografía siendo anormal la misma en el 48%, un paciente tuvo taponamiento cardiaco y uno miocarditis con edema pulmonar.
Desde el punto de vista respiratorio cursó con síndrome de dificultad respiratoria agudo severo, definido como daño alveolar difuso. En la TEM de tórax se observó infiltrados alveolares bilateral, tuvo hipoxemia refractaria con pa02/fi02 < 150, hallazgos ecocardiográficos que no mostraron edema de origen cardiogénico, compatibles con la definición de Berlín 2012 (10).
Los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda severa son manejados en ventilación protectora (volumen tidal: 4 - 6 ml/kg de peso) y son sometidos a ventilación en posición prona, la cual ha demostrado disminuir la mortalidad (11,12). A pesar de las diferentes estrategias establecidas, la paciente evolucionó de manera desfavorable y falleció.
En relación a los factores de pronóstico en la fase aguda, Maguiña y col. (4,5), encontraron que anasarca, petequias y alteración del estado mental eran de mal pronóstico, en cambio, en la serie de Montoya de pacientes de Cuzco fueron, la presencia de choque al ingreso, neumonía intrahospitalaria, edema agudo pulmón, pericarditis, convulsiones, coma e insuficiencia renal aguda (13).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Declaración de conflictos de interés: Los autores declaran no tener conflictos de interés, en la publicación de este reporte de caso.
Contribución de autoría: JZP: Idea y desarrollo del trabajo; LGB: revisor del texto; LLD: recolección de la información; CMV: revisor del texto; AHS: revisor de la discusión del texto.
Correspondencia:
Jaime Zegarra Piérola
Correo electrónico: jaime.zegarra.p@upch.pe
Recibido: 22/04/2019
Aceptado: 24/09/2019