INTRODUCCIÓN
Las técnicas quirúrgicas asociadas al progreso tecnológico, permiten intervenir a los pacientes con procedimientos mínimamente invasivos, como es el caso de la nefrectomía transperitoneal laparoscópica 1.
Actualmente, la cirugía laparoscópica está indicada en patologías benignas como: nefrolitiasis, displasia renal, obstrucción de la unión pelviureteral, pielonefritis crónica, tuberculosis, reflujo vésico- ureteral, ureterocele, riñón poliquístico y pielonefritis xantogranulomatosa; enfermedades que, por tener origen inflamatorio e infeccioso, distorsionan los planos quirúrgicos donde la seguridad de las estructuras cercanas se convierte en un desafío (2-9. De la misma manera, en el tiempo los estudios han demostrado que en pacientes con carcinoma renal la nefrectomía con abordaje laparoscópico es equivalente a la cirugía abierta 10-12.
Diversos estudios a nivel mundial, han demostrado que la nefrectomía laparoscópica (LN) en comparación con la cirugía abierta, tiene ventajas como: menos dolor y pérdida de sangre, tiempo de hospitalización y recuperación más corta e incisión mínima con mejores resultados estéticos 2,13,14. En la nefrectomía laparoscópica pueden presentarse complicaciones como lesión del bazo, hígado, intestino, hemorragia por lesiones vasculares; también dolor abdominal, enfisema, íleo e infecciones de la herida 15. Enfermedades como hipertensión, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, así como pacientes con aumento del índice de masa corporal (IMC), la función renal deficiente y las anomalías en la estructura vascular aumentan el riesgo de complicaciones 16. El objetivo del estudio fue describir los resultados de la nefrectomía laparoscópica en pacientes con riñón excluido benignos, malignos y de donantes.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio retrospectivo de serie de casos, con revisión de datos de historia clínica, realizado entre agosto de 2013 y mayo de 2019 en el Servicio de Urología General y Oncológica del Hospital Cayetano Heredia. Se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes, a quienes se les explicó los riesgos y beneficios de las técnica laparoscópica y cirugía abierta. La mayoría de los pacientes eligió la técnica laparoscópica.
Durante este periodo se realizaron 70 cirugías, entre ellas: nefrectomía laparoscópica simple (NLS) de riñones no funcionantes asociados a patología benigna, nefrectomía laparoscópica radical (NRL) para cáncer de riñón y nefrectomía laparoscópica donante vivo (NLDV) para trasplante renal.
Los criterios de inclusión fueron: pacientes con riñón no funcionante y riñón contralateral funcionante, en buen estado general del paciente. Los criterios de exclusión paciente en mal estado general, trombo en la vena renal o cava, extensión local, historias clínicas con datos incompletos.
Se registraron y compararon las características clínicas y demográficas, etiología del riñón no funcionante, lateralidad, tiempos de operación, la tasa de conversión a cirugía abierta, datos pre y postoperatorio de complicaciones, valores de hemoglobina, hematocrito, urea, creatinina, necesidad de transfusión, la duración de la estancia hospitalaria y evolución de los pacientes.
Técnica operatoria:
Se colocó una vía intravenosa, se realizó la inducción de anestesia y el paciente fue intubado. A todos se les colocó sonda de Foley y nasogástrica. El abordaje fue siempre por vía trans-peritoneal, con pocas excepciones mano asistida. Se colocó al paciente en posición de decúbito lateral de 45°. Se realizó el neumoperitoneo bajo visión directa con una pequeña incisión (aproximadamente 1,5-2 cm) lateral al musculo recto abdominal a nivel del ombligo por donde introducimos el trocar de 12 mm, tanto para el lado derecho como el izquierdo; una vez generado el neumoperitoneo se pasó la óptica de 30° y seguidamente se colocaron los puertos de trabajo: en el lado izquierdo un trocar de 10 mm en fosa ilíaca izquierda y un trocar de 5 mm en posición subcostal. Se seccionó el ligamento freno-cólico para bajar el ángulo esplénico del colon, liberando el colon hasta el sigmoides. Seguidamente, se seccionó el ligamento espleno- renal paralelo al bazo, y se continuó seccionando el peritoneo que fija el bazo a la pared abdominal. Para la nefrectomía derecha se colocó un trocar de 10 mm subcostal en la línea medio clavicular, otro trocar de 5 mm en el punto de McBurney y un tercer trocar de 5 mm en epigastrio para la pinza que va a exponer el polo superior del riñón, al levantar el hígado. Se seccionó el peritoneo en el límite entre el colon y el borde medial renal. Se movilizó el colon, exponiendo el polo inferior. Seguidamente se movilizó el duodeno, exponiendo la vena cava. Luego se seccionó el peritoneo entre el polo superior renal y el hígado. En ambos abordajes, durante la disección a la altura del polo inferior del riñón, se identificó el músculo psoas, los vasos gonadales y al uréter correspondiente, el que se siguió hacia el hilio renal, cuya disección siempre es cuidadosa. Se colocó un clip Hem-O-lock en la arteria renal, después en la vena renal, seguido de la respectiva sección de los vasos. Seguidamente se movilizó el polo superior, tratando de dejar la glándula adrenal, se continuó con la liberación del resto de riñón, así como el clipaje y sección del uréter. Se redujo unos minutos la presión intraabdominal y se revisó la hemostasia. La pieza quirúrgica, se retiró a través de una pequeña incisión en fosa iliaca derecha o izquierda según su lateralidad; en casos excepcionales por incisión mediana, subcostal, Pfannenstiel o vaginal y nuevamente se revisó la hemostasia. Seguidamente se retiraron los trocares bajo visión directa, se colocó un catéter de Nelaton 16 Fr como drenaje, seguido del cierre de aponeurosis en las incisiones de cada puerto y piel.
Procedimientos estadísticos
Las características clínicas y demográficas de la población de estudio se determinaron en proporciones. Las variables continuas con distribución normal se describen en medias ± desviación estándar y las variables sin distribución normal como medianas y rango interquartil (RIQ). Para comparar variables categóricas se usó Chi cuadrado exact, para comparar medias, la prueba de ttest (T de Student) para datos apareados, si las variables tenían distribución normal y la prueba de rangos de signos de Wilcoxon, para las variables sin distribución normal. Los datos fueron analizados con el Programa Stata v. 17.
Al ser un estudio de revisión de datos de las historias clínicas, no se solicitó revisión ni aprobación por el Comité de Ética del Hospital Cayetano Heredia. Se respetó y se mantuvo la confidencialidad de los datos.
RESULTADOS
Se revisaron 81 casos; de los cuáles 70 pacientes tenían los datos completos, 21 (30%) de pacientes fueron hombres y 49 (70%) mujeres, la edad media de los pacientes estudiados fue 53,80 ± 14,95 años (rango 22 - 80 años). La media del IMC de los pacientes incluidos fue de 28,36 ± 5,04 (rango 17,8 - 42,2).
De los 70 casos de cirugía laparoscópica, 39 (55,8%) fueron NLS y se realizaron en pacientes con riñón no funcionante por patología de etiología benigna; de los cuáles 37 (52,8%) fueron realizadas en pacientes con pielonefritis crónica asociada a uropatía obstructiva por litiasis urinaria, 1 (1,5%) paciente con riñón poliquístico y uno con estrechez pieloureteral. Veintitrés (32,8%) fueron NRL y fueron ejecutadas en pacientes con cáncer de riñón. En 8 (11,4%) pacientes se realizaron NLDV para trasplante renal. En 7(10%) pacientes se convirtieron a cirugía abierta (un caso de pielonefritis crónica asociado a litiasis, un donante de riñón y 5 por cáncer de riñón). Sesenta y una cirugías fueron laparoscópicas puras, mano asistida en dos casos. En 28 (40%) fue nefrectomía laparoscópica de riñón derecho y en 42 (60%) del izquierdo (Tabla 1).
Tipo de Cirugía | n | % |
---|---|---|
Nefrectomía laparoscópica simple | 39 | 55,8 |
Nefrectomía radical laparoscópica | 23 | 32,8 |
Nefrectomía laparoscópica de donante vivo | 8 | 11,4 |
Etiología | ||
Litiasis | 37 | 52,8 |
Cáncer de Riñón | 23 | 32,8 |
Donante Vivo Trasplante | 8 | 11,4 |
Riñón Poliquístico | 1 | 1,5 |
Estrechez Pieloureteral | 1 | 1,5 |
Lateralidad | ||
Riñón derecho | 28 | 40 |
Riñón izquierdo | 42 | 60 |
La media del tiempo de hospitalización fue 4,66 ± 2,97 días (rango: 2 - 21), con buena evolución postoperatoria en el 85,7% de los pacientes. La media del tiempo operatorio fue 188,94 ± 33,41 minutos y la media de pérdida de sangre durante el acto quirúrgico fue 286,14 ± 389,48 ml, realizando transfusión sanguínea a 9 (12,8%) pacientes. Hubo diferencias estadísticamente significativa en los niveles de hematocrito (38 ± 5,20 vs 33,04 ± 7,00; p = 0,000) y hemoglobina (12 ± 1,63 vs 10,90 ± 1,93; p = 0,000) entre el pre y postoperatorio; igualmente los niveles de creatinina se incrementaron en forma significativa, pero ambos resultados fueron clínicamente no significativos (Tabla 2).
Preoperatorio | Posoperatorio | p | |||
---|---|---|---|---|---|
Media ± DS | rango | Media ± DS | Rango | ||
Hematocrito | 38 ± 5,20 | 27-51 | 33,04 ± 7,00 | 24 - 49 | 0,000 |
Hemoglobina | 12 ± 1,63 | 8,6-16,7 | 10,90 ± 1,93 | 7 - 17,1 | 0,000 |
Urea | 32,41 ± 12,63 | 13,9-89 | 30,21 ± 14,1 | 13,3 - 110 | 0,069 |
Creatinina | 0,87 ± 0,63 | 0,25-5,1 | 0,95 ± 0.68 | 0,3 - 5,3 | 0,023 |
El resultado histopatológico de los tumores de riñón, fue carcinoma renal tipo células claras Fuhrman 2 o 3 y en los casos de riñón excluido, pielonefritis crónica, la mayoría con atrofia tubular.
El 62% de los pacientes intervenidos tenían enfermedades asociadas como: asma, depresión, esquizofrenia, hipertensión arterial, obesidad, miastenia gravis, enfermedad de Parkinson, HTLV1, psoriasis, tuberculosis, cáncer de próstata y gástrico en
1-2%, diabetes mellitus en 5,17% y enfermedad renal crónica en 8,6%. Al momento de la cirugía, 4 (9,26%) pacientes tenían urocultivo positivo, tres a E. coli y uno a Klebsiella pneumoniae.
Todos los pacientes intervenidos tenían funcionamiento normal del riñón contralateral. La mayoría de los pacientes tuvieron radiorenograma isotópico, que documentaba la función del riñón opuesto.
Las principales complicaciones fueron: lesión vascular renal 7 (10%), infección de herida operatoria 3 (4,2%), neumotórax 2 (2,8%), laceración esplénica 2 (2,8%), laceración hepática 1 (1,4%), laceración diafragmática 1 (1,4%), laceración vascular suprarrenal 1 (1,4%), bacteriemia 2 (2,85%), atelectasia 2 (2,85%) y un fallecido 1 (1,4%).
DISCUSIÓN
Actualmente en Europa, Asia y USA la técnica estándar de oro para estas patologías es la nefrectomía laparoscópica, la que ha demostrado ser una técnica mínimamente invasiva y eficaz. Cada vez se utiliza con mayor frecuencia en tumores renales benignos o malignos. Globalmente esta técnica tiene gran aceptación por los pacientes y los cirujanos, debido a las ventajas que tiene frente a la cirugía abierta. Con la experiencia que el grupo de cirujanos acumula en el tiempo, se logra una disminución importante en los tiempos operatorios y las complicaciones. Permite usar menos analgésicos por disminución del dolor y menor tiempo hospitalización 17,18,19. Sin embargo, estos procedimientos no están exentos de complicaciones de acuerdo a lo reportado por diferentes autores; la frecuencia de las complicaciones intra y postoperatorias muestra una variación significativa según el tipo de paciente, patología y tipo de nefrectomía laparoscópica 20.
Dedicamos esta publicación a nuestro maestro en cirugía laparoscópica, el Dr. Eduardo Garrido Toribio, quien con sus enseñanzas y colaboración fue un gran estímulo para crecer y desarrollar esta técnica mínimamente invasiva, la que hemos mantenido y fortalecido con entrenamiento en modelos animales en el Laboratorio de Cirugía Experimental de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, pasantías en centros de excelencia a nivel internacional, permitiendo mejorar nuestra destreza quirúrgica en laparoscopia.
La edad media de los pacientes fue 53,80 ± 14,95 años (rango: 22-80 años), es similar a los reportados por otros autores; como Ölçücüoğlu 49,13 ± 15,45 20, Danilovic 47,8 ± 14,25 21, Takatsugu 68,4 ± 5,9 22, Castillo con una media de 60 años y rango de 18-86 23 y Duarte con una media de 45,9 años y rango de 12-76 24.
El IMC fue 28,36 ± 5,04 (rango 17,8-42,2), mientras los pacientes de Danilovic tenían IMC 26,6 ± 5,5 21, y los de Takatsugu 22,3 ± 2,8 22. En general los pacientes tenían sobrepeso y obesidad, pudiendo beneficiase de la técnica laparoscópica, reduciendo las complicaciones de la herida operatoria, complicaciones pulmonares, intensidad del dolor y les permitiría una deambulación temprana 24.
Los pacientes tenían enfermedades asociadas como: diabetes mellitus, hipertensión arterial, disfunción renal entre otras menos frecuentes, condiciones médicas que van a aumentar la morbilidad del acto quirúrgico, lo que hace que debamos hacer un manejo multidisciplinario del paciente en particular 20.
El tiempo operatorio promedio en la serie presentada fue 188,94 ± 33,41 min, tiempo que no difiere significativamente con lo reportado por Lima quien tuvo 215 ± 38,3 min 4, Duarte 194 ±57,2 min 25, Manohar 170 ± 59,8 min 27 y Campos-Sanudo 199,3 ± 61 min 28, pero significativamente menor a los reportado por Takatsugu 292 ± 76 min 22 y Shekarriz 284 ± 126 min 26.
En la literatura, se informa que las tasas de complicaciones en los procedimientos urológicos laparoscópicos varían entre 4,4% y 25,8% 29-32. La tasa de complicaciones quirúrgicas fue 24%, dato que se encuentra dentro las tasas publicadas y reportadas por Permpongkosol en 22,15% 10, Ölçücüoğlu 17,01% 20, Garg 25,8% 30, Hsiao con una incidencia de 21,4% 33 y Gozen con una incidencia de complicaciones de 19,7% 34.
En pacientes con NLDV se tuvo una lesión vascular en un paciente (12,5%), tasa de complicaciones que se encuentran dentro de los rangos esperados, reportado por Kim con 15,2% y Siqueira TM, con una tasa de 9,5% 15,35.
En general las complicaciones quirúrgicas de mayor morbilidad y complejidad en patología urológica son las lesiones vasculares, se tuvo 7 casos que representa 10% de las cirugías realizadas, tasa muy por debajo a las reportadas por Danilovic 37,5% 21, Permpongkosol 22,1% 10; sin embargo, son superiores a los reportados por Duarte 4% 25, Fahlenkamp 1,7% 29, Gill 2,7% (36) y Pareek G 1,7% 37.
La conversión a cirugía abierta en nuestra serie ocurrió en el 10% de pacientes, todas por lesiones vasculares. Los datos reportados en la literatura son muy variables y dependen de la etiología de la enfermedad; Lima reporta 12,1% 4, Danilovic 19,0% 21, Duarte 28% 25, Manohar 9,5% 27, Kim 8,3% 35 y Zhong 1,9% 38. Las adherencias perirrenales, la exposición inadecuada del hilio renal asociada a adherencias y fibrosis, la existencia de linfadenomegalia, son condiciones que hacen que la disección y la ligadura del pedículo renal sean poco probable que se pueda realizar por vía laparoscópica. Además, factores como tamaño del riñón, lateralidad, IMC, correlacionan con resultados adversos como la hemorragia, lesión visceral que de no poder ser tratado por vía laparoscópica se debe de convertir a cirugía abierta 4,21,25,27,35,38.
La media de pérdida de sangre fue de 286,14 ± 389,48 ml; en la literatura, los datos muestran una gran variabilidad, como se observa en los estudios de Lima con 300 ± 142,4 ml 4, en el de Takatsugu 223 ±168 22, en el de Shekarriz 155 ± 163 ml 26 y en el de Manohar
156,2 ± 6,8 ml 27. Estos resultados concuerdan con las variaciones del hematocrito y hemoglobina pre y postoperatorios y pueden reflejar las variaciones en la volemia de los pacientes clínicamente importantes, complicaciones potenciales que se pueden presentar en los pacientes de mayor complejidad y en consecuencia solo el 12% de los pacientes necesitaron transfusión sanguínea.
También hubo variaciones significativas en los valores de la creatinina entre el pre y post operatorio, traduciendo una reducción transitoria de la función renal sin repercusión clínica en los pacientes.
El tiempo de hospitalización en nuestra serie fue 4,66 ± 2,97 días. Los datos reportados en la literatura varían igualmente de acuerdo a la etiología de la enfermedad, tal como se observa en los reportes de Takatsugu quien encontró 13,0 ± 2,2 días 22, Duarte 8,34 ± 3,7 25, Shekarriz 4,1 ± 2 26 y Manohar 4,34 ± 0,88 27.
Las publicaciones científicas, demuestran que una mayor experiencia y habilidad quirúrgica reducen el riesgo de las complicaciones. De la misma manera, a medida que se seleccione pacientes con indicación para este procedimiento se podrán realizar más nefrectomías laparoscópicas, adquiriendo mayor destreza y disminuyendo la incidencia de complicaciones 39,40.
El presente estudio es una serie de casos, cuya fuente de datos primarios fueron las historias clínicas de los pacientes, datos que implícitamente pueden arrastrar
una serie de errores en la validez y confiabilidad de los registros. Las variables bioquímicas fueron procesadas por el laboratorio del hospital; igualmente podrían tener una gran variabilidad intrínseca por la falta de estandarización de los procesos.
En conclusión, la nefrectomía laparoscópica para riñones excluidos de patología benigna como maligna y de donantes de riñón, es una técnica mínimamente invasiva, reproducible, segura, efectiva y una alternativa a la cirugía abierta.