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INTRODUCCIÓN
La enfermedad renal crónica en estado terminal (ERC5) es un problema de salud pública reconocida y de curso creciente según datos de la literatura. La incidencia y prevalencia se encuentran notablemente en incremento en todo el mundo pero con mayor énfasis en países en vías desarrollo como el nuestro 1. El determinar objetivamente el estado de función renal es fundamental, sobre todo para efectos de prevención primaria y secundaria. Por lo mismo, la prevención y educación sanitaria son puntos claves para poder controlar o amenguar esta problemática, haciendo énfasis que el curso evolutivo es usualmente inexorable, del cual el desenlace final es la muerte 2; aunque los procedimientos de diálisis o de trasplante renal permitan ahora la sobrevida de pacientes en estas condiciones. Sin embargo, sus costos son elevados y dificultosos para ser brindados masivamente a estos pacientes en la gran mayoría de países del mundo con baja inversión en salud 3.
La medida de la tasa de filtración glomerular (TFG) tiene como gold estándar la depuración de inulina 4 pero es aceptado universalmente que el Clcr normalizado y estandarizado tiene una excelente correlación con el gold estándar. En tal sentido, debería realizarse esta medición regularmente en la población adulta, pues sus costos son bajos y asequibles en muchos países. Sin embargo, esta técnica tiene dificultades operativas en la fidelidad de la recolección de orina 5 que ha conducido a proponer formulaciones diversas que permitan hacer acercamientos a la función renal de un individuo determinado y definir el estado de disfunción renal o ausencia de éste para ejercer programas de prevención secundaria.
Las principales sociedades internacionales coinciden en recomendar el uso de ciertas fórmulas para definir la TFG y el grado de función renal en las poblaciones 6. Esta propuesta está sustentada en la dificultad para recolectar orina de 24 horas 5que
en la actualidad es mayor por diversos motivos como situaciones laborales diversas, nivel de educación y practicidad operativa sanitaria. Sin embargo, estas fórmulas proceden de bases poblacionales que no necesariamente son semejantes antropométricamente e históricamente con la nuestra (cultura alimentaria, educación, actividad física y atención sanitaria) 7). Esta es la razón para el uso de diversas fórmulas en países del mundo oriental con propuestas específicas para sus poblaciones 8.
En el Perú, Vásquez en el año 1985 desarrolló la propuesta de calcular la TFG en una recolección estructurada de orina de dos horas con muy buenos resultados 9.
Estos argumentos justifican un estudio que permita reconocer la o las mejores alternativas para definir con la mayor precisión posible el estado de la función renal, reconociendo que hay publicaciones locales y regionales con diversidad de observaciones pero que dejan aún vacíos de interpretación.
El objetivo del trabajo fue determinar la correlación y concordancia de fórmulas recomendadas para calcular la tasa de filtración glomerular (TFG) con el aclaramiento de creatinina medido (Clcr) en una población hospitalaria peruana.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio descriptivo de tipo serie de casos de 175 participantes con diversos estados de función renal, considerándose personas sanas y con enfermedades crónicas, pero con creatinina sérica menor de 1,1 mg/dl hasta personas con creatinina muy elevadas (máximo
13 mg/dl) que no estuvieran en tratamientos de diálisis. Se trató de establecer mantener una proporción similar de hombres y mujeres para cada grupo de la población estudiada.
Los grupos se estructuraron de acuerdo al estado de función renal medido:
Grupo 1 valores mayores de 140 ml/min/1,73 m2 de SC
Grupo 2 entre 140 a 90 ml/min/1,73 m2 de SC
Grupo 3 entre 90 a 60 ml/min/1,73 m2 de SC
Grupo 4 cuyos valores fueron menores de 60 ml/ min/1,73 m2 de SC
Se excluyeron pacientes que se encontraban en terapia de reemplazo renal, menores de 18 años y personas o pacientes a quienes habiéndoseles explicado e informado el sentido del estudio previamente no desearon participar.
A los participantes se les midió talla y peso, y se calculó el índice de masa corporal (IMC) y la superficie corporal (SC). La función renal fue evaluada tomando una muestra de sangre matutina y en una recolección en orina de 24 horas, donde se midió la creatinina. Con las mediciones se calculó el Clcr normalizado a 1,73 m2 de superficie corporal.
Las fórmulas internacionales incluidas fueron: Cockroft y Gault, MDRD y CKD-EPI. La fórmula peruana fue la propuesta por Vásquez:
Fórmula Vásquez = [(200-edad) * Peso) / (135 * Cr)] * Sexo
Fórmula Cockroft-Gault= [(140-edad) * Peso) / (72 * Cr)] * Sexo
Fórmula CKD EPI = 141 * (Cr -0,329/0,7) * 0,993edad*1,018
Fórmula MDRD = 175 * Cr-1,154 * edad-0,203
La recolección de datos fue llevada a cabo entre agosto del año 2018 hasta febrero del 2019. Con los resultados se realizaron las correlaciones de dichas fórmulas con el Clcr y se evaluó las diferencias de valores encontradas (Delta) y su comportamiento mediante correlaciones respecto al Clcr. Posteriormente, se procedió al análisis de los datos en el programa estadístico SPSS V18.
En una primera fase se utilizó estadística descriptiva de las características de cada grupo según la edad, el sexo, talla, peso y el IMC. Posteriormente, se realizó correlación de Pearson entre las diversas formulaciones consideradas y el Clcr. Posteriormente se comparó las características de precisión de las diversas fórmulas usando la diferencia (delta) entre el resultado de cada fórmula para cada sujeto estudiado y el aclaramiento de creatinina medido.
También se determinó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de cada fórmula en función del Clcr medido y se comparó las diferencias entre los grupos del Clcr estratificados en 90, 60 y 30 ml/min. Finalmente se calculó el estadístico Kappa para cada fórmula y cada nivel de aclaramiento de creatinina especificado anteriormente. Para aceptar o rechazar la probabilidad de cualquiera de los análisis previamente anunciados se estableció una significancia estadística de dos colas en p<0,05.
Los datos fueron almacenados en una base electrónica e informados a cada participante.
El estudio fue revisado y aprobado por el Comité de ética del Hospital Cayetano Heredia. Los participantes firmaron el consentimiento informado aprobado por el comité de ética.
RESULTADOS
Se estudiaron 175 participantes bajo los criterios anteriormente señalados. La Tabla 1 muestra las tasas de Clcr, la edad y la antropometría de los sujetos estudiados. La correlación hallada entre la creatinina sérica y el Clcr medido y normalizado a 1,73 m2 de SC de todos los sujetos estudiados se puede observar en el Gráfico 1.
Tabla 1 Características generales de los sujetos estudiados en función de los diferentes estados de aclaramiento de creatinina (media ± DE).
DE: Desviación estándar
Gráfico 1 Correlación entre la creatinina sérica y el aclaramiento de creatinina medido y normalizado a 1,73 m2 de superficie corporal de la población estudiada.
La Tabla 2 muestra los valores de Clcr y el de las diversas fórmulas según el estado de función renal considerado en material y métodos. La Tabla 3 muestra los resultados de la correlación de las fórmulas estudiadas y el Clcr. Los Gráficos 2, 3, 4 y 5 muestran las correlaciones de las fórmulas estudiadas. En la Tabla 4 se muestra las diferencias de valores encontrados (Delta) entre el resultado de las fórmulas estudiadas y el Clcr medido. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN) y el coeficiente Kappa, se pueden observar en la Tabla 5.
Tabla 2 Relación de las diversas fórmulas con el aclaramiento de creatinina medido según las categorías de función renal (media ± DE).
DE: Desviación estándar
Tabla 3 Correlación de las fórmulas predictoras de la función renal y el aclaramiento de creatinina medido.
Gráfico 3 Concordancia entre los aclaramientos de creatinina medidos y normalizado a 1,73 m2 de superficie corporal y las fórmulas evaluadas.
Tabla 4 Diferencias (delta) individuales de la filtración glomerular y el aclaramiento de creatinina medido.
Tabla 5 Concordancia y exactitud de las fórmulas predictoras predictivas del aclaramiento de creatinina.
| Aclaramiento de creatinina (ml/min/1,73 m2 SC) | S | E | VPP | VPN | Kappa |
|---|---|---|---|---|---|
| MENOR DE 90 | |||||
| Fórmula Vásquez | 0,86 | 0,85 | 0,89 | 0,81 | 0,69 |
| Fórmula Cockroft Gault | 0,86 | 0,81 | 0,86 | 0,80 | 0,66 |
| Fórmula CKD EPI | 0,58 | 1,00 | 1,00 | 0,78 | 0,65 |
| Fórmula MRDR | 0,87 | 0,81 | 0,87 | 0,81 | 0,67 |
| MENOR DE 60 | |||||
| Fórmula Vásquez | 0,83 | 0,93 | 0,90 | 0,89 | 0,78 |
| Fórmula Cockroft Gault | 0,83 | 0,89 | 0,83 | 0,89 | 0,72 |
| Fórmula CKD EPI | 0,58 | 1,00 | 1,00 | 0,78 | 0,62 |
| Fórmula MRDR | 0,86 | 0,88 | 0,83 | 0,90 | 0,73 |
| MENOR DE 30 | |||||
| Fórmula Vásquez | 0,89 | 0,99 | 0,98 | 0,96 | 0,91 |
| Fórmula Cockroft Gault | 0,89 | 0,97 | 0,91 | 0,96 | 0,87 |
| Fórmula CKD EPI | 0,50 | 0,50 | 0,27 | 0,73 | 0,00 |
| Fórmula MRDR | 0,91 | 0,98 | 0,96 | 0,97 | 0,91 |
S: Sensibilidad; E: Especificidad; VPP: Valor predictivo positivo; VPN: Valor predictivo negativo
DISCUSIÓN
Obtener una mejor estimación de la función renal ha sido una de las necesidades imperiosas en la práctica clínica que ha conducido a lo largo del tiempo a desarrollar cada vez mejores biomarcadores y fórmulas de la estimación de la tasa de filtración glomerular.
El estándar de oro es el aclaramiento de inulina, pero en la práctica clínica cotidiana el aclaramiento de la creatinina es aceptado universalmente, reconociendo que puede sobrestimar el aclaramiento de inulina 10. Pero, el aclaramiento de creatinina de24 horas genera ciertas dificultades operativas para su uso cotidiano, tanto por la dedicación que se requiere para estar preciso en la recolección de orina todo un día completo, sobre todo para personas en edad laboral que en el mundo urbano actual carece con alta frecuencia de horarios estructurados rutinariamente, generando sesgos en la recolección de la orina.
Ello ha motivado la necesidad de generar fórmulas que generalmente, considerando la creatinina sérica como variable crítica y la edad, el peso y el sexo como covariables importantes permitan estimar con mayor o menor precisión el real aclaramiento de la creatinina. Sin embrago, es importante reconocer con certeza los beneficios y limitaciones de las diversas fórmulas propuestas y sobre todo las utilizadas mayormente en la práctica clínica como en investigaciones diversas, para reflexionar correctamente sobre el paciente o los resultados de las investigaciones 11. Este tema es más importante en países pobres donde hay una magnitud de población con estados de desnutrición diversas y muchas veces severas, o con culturas diferentes a las fuentes de donde proceden las fórmulas (generalmente países desarrollados económicamente), situaciones que no deben soslayarse.
Por estas razones, esta investigación conjugó tanto personas sanas como enfermas de cualquier índole y con diferentes estados de función renal. La idea era tener una visión integral del comportamiento de las diversas fórmulas en todo el rango de la función renal en un país como el Perú con una magnitud de personas desnutridas todavía significativa 12, y cuya cultura alimentaria es diversa y generalmente diferente a la de aquellos países de donde provienen las fórmulas mayormente utilizadas y recomendadas en la literatura.
Esta fue una razón importante para que este trabajo incluyera no solamente la correlación de fórmulas recomendadas internacionalmente, sino también una antigua propuesta peruana prácticamente olvidada pero correctamente sustentada en recolección de una muestra de orina de dos horas de diabéticos previamente hidratados.
Nuestros resultados, han mostrado que todas las fórmulas propuestas tienen buen grado de correlación con el aclaramiento medido de la creatinina estandarizado a 1,73 m2 de superficie corporal, pero las fórmulas de Vásquez, de Cockroft y Gault y la fórmula MDRD mejor sensibilidad, especificidad, valor predictor positivo y negativo en relación al aclaramiento de creatinina medido para los diferentes estratos de disfunción renal. También tuvieron los mejores valores del estadístico Kappa en estos estratos (Tabla 5). Esto no se pudo objetivar en la fórmula propuesta de CKD EPI, aunque su correlación fue buena, pero su precisión no lo fue (Gráfico 5).
Para conocer la exactitud de cada fórmula en relación al aclaramiento medido, se calculó el delta entre el valor predicho por la fórmula y el valor medido de aclaramiento de creatinina, situación que se observa en la Tabla 4. Es importante observar que todos los deltas con excepción de la fórmula CKD EPI discurren a través del valor cero, así como también es importante anotar que todas las fórmulas sin excepción presentan grandes sobrestimaciones y subestimaciones del valor real medido del aclaramiento de creatinina. Esto se traduce mejor en la visualización de los gráficos de correlación de las fórmulas con el Clcr y en el valor Kappa (Tabla 5) que es aceptable pero no muy bueno cuando las tasas de filtración están por encima de 30 ml/min/1,73m2 SC, pero es muy bueno para tasas inferiores a 30 ml/min/1,73 m2 SC con excepción de la fórmula CKD EPI cuyo valor es cero. Esta misma tabla permite apreciar que el valor de Kappa va disminuyendo cuando la TFG aumenta, lo que traduce que las formulaciones se tornan más precisas cuanto menor va siendo el aclaramiento de la creatinina y es coincidente con los gráficos de correlación que muestran la gran dispersión de datos cuando la función renal es mayor de los 90 ml/min/1,73 m2 SC.
Por lo discutido, es nuestra recomendación proponer el empleo en la práctica clínica cotidiana para nuestra población las fórmulas de Vásquez, Cockroft-Gault o la MDRD. De estas tres formulaciones es interesante reconocer como la única reciente la propuesta MDRD, pues tanto la formulación de Vásquez como la de Cockroft-Gault son bastante antiguas.
Como ya se comentó anteriormente, es importante reconocer que la propuesta de Vásquez estuvo sustentada en una recolección corta de dos horas, tiempo corto y accesible a la mayoría de personas, y ello puede inclusive reemplazar la recolección de 24 horas porque puede realizarse en forma controlada y supervisada evitando los sesgos propios de subestimación o sobrestimación del flujo urinario, variable importante en la medición del aclaramiento de creatinina. Esta observación ya ha sido también realizada en países de nuestra región con resultados similares. Es pues lamentable seguir sin considerar estas mejoras tecnológicas de ya largo tiempo. Sin embargo, es explicable por cuanto la propuesta de Vásquez solo consta como tesis de especialista, pero no fue publicada. Esta observación invita a reflexionar sobre la importancia de interiorizar que todo esfuerzo de investigación debiera ser publicado e indexado en bases de literatura internacional.
Actualmente hay marcadores como la Cistatina C que han mostrado su excelente correspondencia con el aclaramiento de inulina 13, pero sus costos aún están lejos de hacerla competitiva en países pobres como el nuestro, pero sería interesante validarla en nuestras poblaciones e introducirlas progresivamente para que al ser masificadas permitan bajar sus costos.
En conclusión, este estudio permite visualizar a profundidad que hay alternativas de propuestas nacionales que son idóneas a nuestra población y que son tan similares en sus resultados a formulaciones ya antiguas como la Cockroft-Gault y otras relativamente recientes como la MDRD. También es importante subraya que la formulación propuesta CKD EPI no es confiable a poblaciones pobres de nuestro país y sería mejor utilizarla con gran prudencia.
