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INTRODUCCIÓN
La actual pandemia de la COVID-19 se originó en Wuhan, provincia de Hubei, China, en diciembre de 2019. El agente etiológico es un nuevo coronavirus denominado SARS-CoV-2 con similitud estructural con los virus responsables del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV) y del Medio Oriente (MERS-CoV) 1.
Los casos severos de infección por SARS-CoV-2 pueden presentar neumonía, síndrome respiratorio agudo severo (SDRA), coagulopatía, insuficiencia renal, falla orgánica múltiple e incluso fallecer. Los pacientes que ingresan a las unidades de cuidados intensivos (UCI) suelen requerir ventilación mecánica invasiva. La edad avanzada y puntuaciones altas en la escala de evaluación secuencial de falla orgánica (SOFA) se asociaron con mayor probabilidad de muerte 2.
En Perú, el diagnóstico de COVID-19 se realiza mediante pruebas moleculares (RT- PCR) en muestras oro faríngeas y nasofaríngeas 3, y con pruebas rápidas para la detección de anticuerpos IgM e IgG contra SARS-CoV-2 en muestras de sangre, suero o plasma 4. El hallazgo de laboratorio más común descrito en pacientes con la COVID-19 fue linfopenia con valores absolutos <1,000 células/mm3; niveles séricos incrementados de lactato deshidrogenasa (LDH) 5, así mismo, el incremento de niveles séricos de LDH, dimero-D y fibrinógeno fueron indicadores útiles de pronóstico y severidad de enfermedad por COVID-19 6. La proteína C reactiva (PCR) se incrementó en el 75 -93% de pacientes con infección severa, la disminución de niveles séricos de albúmina se relacionó con una mayor frecuencia de malos resultados 7.
La infección por SARS-CoV-2 se caracteriza por un alto contagio, alta morbilidad y mortalidad, pero hasta el momento no se han desarrollado medicamentos específicos para su tratamiento. Los investigadores tratan de encontrar objetivos terapéuticos del virus para desarrollar medicamentos dirigidos de alta eficacia y baja toxicidad 8. En vista de que la información publicada a la fecha sobre las estrategias de manejo en pacientes críticamente enfermos con infección por SARS-CoV-2 no han mostrado evidencia sólida, es necesario observar y describir el comportamiento de los pacientes en el ámbito local, así como las estrategias de terapia utilizadas y su impacto clínico.
El estudio tuvo como objetivo estimar la mortalidad y describir las intervenciones terapéuticas en pacientes con infección severa por SARS CoV-2 en ventilación mecánica de una unidad de cuidados intensivos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño del estudio y participantes
Estudio descriptivo de cohorte retrospectiva realizado en la unidad de cuidados intensivos (UCI) de Hospital Cayetano Heredia, en el periodo comprendido entre el 15 de marzo y el 7 de octubre del 2020. Se incluyeron a pacientes mayores de 18 años de edad con diagnóstico de infección por SARS - CoV2 definido por reacción de cadena de la polimerasa en tiempo real (PCR - RT) o prueba antigénica, que ingresaron a ventilación mecánica invasiva en la UCI. Se excluyeron a gestantes.
Los pacientes con infección severa por SARS - CoV2 cursaron con síndrome de dificultad respiratoria aguda, caracterizado por edema pulmonar de origen no cardiogénico de presentación aguda menor a 7 días, con evidencia hipoxemia refractaria Pa02/Fi02 < 300, con necesidad de intubación y ventilación mecánica invasiva; con insuficiencia cardiaca aguda secundaria a carditis; injuria renal aguda con evidencia de oliguria y elevación de la creatinina > 1,5 mg/dl y elevación > 0,3 mg/dl/día; disfunción neurológica caracterizado por score de coma de Glasgow menor de 12, y con diagnóstico definitivo por PCR - RT o prueba antigénica y sospecha de infección por SARS - CoV2.
Colección de datos
Los datos epidemiológicos, clínicos, tratamiento, monitoreo en UCI se obtuvieron de los registros electrónicos de la UCI. Se usó la historia clínica electrónica consignada como Shegueo2, donde se encuentran los datos de filiación, anamnesis, examen físico, diagnóstico, evolución y epicrisis; las indicaciones médicas día por día estuvieron consignadas en un archivo Drive consignada como UCICORONITA, las mismas fueron revisadas y sirvieron para la obtención de las indicaciones médicas.
La data de laboratorio estuvo consignada como Labcore para la revisión y obtención de datos de laboratorio; asimismo se usaron los registros electrónicos de enfermería. Los datos fueron obtenidos por tres investigadores asignados como (DFM, JZP y LLD).
Procedimientos
Los pacientes ingresaron a la UCI procedentes de otras áreas del hospital habilitadas para atención de pacientes con sospecha y diagnóstico confirmado de SARS - CoV2; dichas áreas fueron identificadas como triaje de pacientes con COVID 19, CENEX, Medicina Tropical, Medicina pabellón B, Unidad de Shock Trauma emergencia, área de observación de emergencia, los pacientes ingresaron a UCI previa coordinación.
Análisis estadístico
Se utilizó estadística descriptiva en la población de estudio según sus características clínicas. Para las variables cuantitativas se usó medias y desviaciones estándar, medianas y rangos intercuartílico dependiendo de si las variables tenían o no distribución normal. Para las variables categóricas se utilizó frecuencias y porcentajes.
Para determinar la asociación de variables cuantitativas a mortalidad en el análisis bivariado se empleó la prueba t de student o la suma de rangos de Wilcoxon dependiendo de la distribución de la variable. En el caso de comparación de variables cualitativas se utilizó la prueba exacta de Fisher o la prueba de chi cuadrado para tendencia lineal según correspondió. Finalmente se realizó el análisis multivariado utilizando ecuaciones estimadoras generalizadas (acrónimo GLM en inglés) para las variables con p<0,05 y regresión de Cox para comparar tiempo hasta muerte. Se consideró significancia estadística con p < 0,05. El análisis se realizó con el programa estadístico Stata versión 17 (número de serie 401709310706; Licencia Universidad Peruana Cayetano Heredia).
El estudio fue evaluado y aprobado por el comité de ética del Hospital Cayetano Heredia.
RESULTADOS
El estudio incluyó 105 pacientes con infección severa por SARS-CoV2, con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica en ventilación mecánica. La edad promedio de los pacientes fue 49.8±13 años, el 79% fueron varones, el 53% tuvo obesidad, el 65% no tuvo antecedentes patológicos, el 16%. Al ingreso, las puntuaciones promedio de las escalas de evaluación de salud crónica y fisiología aguda (APACHE II) y de evaluación secuencial de falla de órganos (SOFA) fueron 12 ± 6 y 5 ± 3 puntos, respectivamente. Los exámenes de laboratorio mostraron linfopenia severa, ferritina elevada, deshidrogenasa láctica elevada, proteína C reactiva alta e hipoalbuminemia, tal como se muestra en la Tabla 1.
Tabla 1 Características basales de los pacientes incluidos en el estudio
SOFA: Evaluación secuencial de falla de órganos, APACHE: Evaluación de salud crónica y fisiología aguda
El 30% recibió hidroxicloroquina, el 32% azitromicina, el 47% ceftriaxona, el 27% hidroxicloroquina más azitromicina, el 28% ivermectina, el 30% corticoides, como metilprednisolona, hidrocortisona o dexametasona (Tabla 2). Para las infecciones bacterianas nosocomiales recibieron meropenem, colistina, piperacilina/ tazobactam, vancomicina.
La mortalidad fue significativamente mayor en pacientes de sexo masculino (p=0,03), mayores de 50 años (p=0,004), con score APACHE II (p=0,005) y SOFA (p=0,0009) con puntaje alto; con ferritina, deshidrogenasa láctica altas e hipoalbuminemia (Gráfico 1). Los pacientes que recibieron hidroxicloroquina (p=0,001), azitromicina (p=0,03), hidroxicloroquina más azitromicina (p=0,001), hidroxicloroquina más ceftriaxona (p=0,005), hidroxicloroquina más azitromicina más ceftriaxona (p=0,005), tuvieron una mortalidad significativamente mayor que los que no recibieron (Tabla 3, Gráficos 2, 3 y 4).
Gráfico 1 Análisis de supervivencia al día 60 en relación a los hallazgos de laboratorio al ingreso a la UCI.
Tabla 3 Mortalidad relacionada a características clínicas, de laboratorio y terapéuticas.
Gráfico 4 Análisis de supervivencia al día 60 de los pacientes que recibieron la combina hidroxicloroquina + azitromicina.
La mortalidad global fue 38%, el tiempo de permanencia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) fue 17 ± 12 días; 62 (59%) pacientes desarrollaron una infección intrahospitalaria, 41 (39%) tuvieron neumonía asociada al ventilador mecánico teniendo como gérmenes más frecuentes a Acinetobacter baumani y Pseudomona aeruginosa, 5 (4,76%) desarrollaron bacteriemia por Klebsiella pneumoniae y 16 (15,23%) neumonía asociada al ventilador mecánico más bacteriemia.
DISCUSIÓN
En el estudio se incluyeron 105 pacientes con infección confirmada por SARS - CoV2 en ventilación mecánica invasiva en la unidad de cuidados intensivos; la mortalidad global fue 38%, comparable a la mortalidad encontrada por Gupta et al. 9, quienes encontraron 35,4% y Auld et al. 10, en Atlanta 35,7%, e inferior a la encontrada por Rahim et al. 11, en Pakistan (77%), Richardson et al. 12, en New York (75,6%), Arentz et al. 13, en Washington (67%), y Yang et al. 14, 61,5% en China; sin embargo, la mortalidad fue menor en la reportada por Mitra et al. 15, en Canadá 15,4%, Lee et al. 16, en Corea 20,4% y Grasselli et al. 17, en Italia 26%. Las razones para la diferencia en la mortalidad en los diferentes países, podría estar relacionada con la preparación de los sistemas de salud, la presencia de un staff médico especializado en las unidades de cuidados intensivos, equipamiento y recursos en las mismas.
La edad promedio de los pacientes fue 49,8 ± 13, menor que la encontrada en los estudios publicados en Italia, EE UU, Canadá, China donde la edad promedio estuvo en el rango entre 57 y 73 años. La menor edad de nuestra población estaría relacionada a la mayor exposición epidemiológica por ser la económicamente activa. El 79% fueron varones, similar a las series publicadas en otros países, con excepción del trabajo publicado por Lee 16, donde el 55,1% fueron mujeres.
Se ha reportado que las comorbilidades son factores de riesgo para enfermedad severa por SARS- CoV2; sin embargo, varía en los diferentes países en el mundo. El 65% de nuestros pacientes críticos con infección por SARS - CoV2 no tenía antecedentes de enfermedades previas, el 16% hipertensión arterial, 11% diabetes mellitus, hallazgos similares a los publicados por Rahim 11 en Pakistan, pero diferente a los estudios publicados en EEUU, China, Italia, donde la hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular y diabetes fueron las comorbilidades más frecuentes variando entre 30 y 40% de los pacientes.
El 53% de nuestros pacientes tuvo el diagnóstico de obesidad; considerado como un factor de riesgo para enfermedad severa, sin embargo, no es reportado en muchos de los estudios publicados de pacientes críticos con SARS - CoV2 en cuidados intensivos.
La evaluación de enfermedad critica por medio de las escalas de salud crónica y fisiológica aguda (APACHE II) y de evaluación secuencial de falla de órganos (SOFA) fue similar al de los estudios publicados por Yang 14 en China y Mitra 15 en Canadá; los pacientes con mayor puntaje en dichas escalas tuvieron mortalidad significativamente mayor.
Los marcadores inflamatorios como ferritina sérica, proteína C reactiva y de daño celular tipo deshidrogenasa láctica (DHL), fueron significativamente mayores en los pacientes que fallecieron, similar a lo publicado por Mitra en Canadá 15.
La mortalidad fue significativamente mayor en los pacientes que usaron hidroxicloroquina, azitromicina; hidroxicloroquina más azitromicina, hidroxicloroquina más azitromicina más ceftriaxona, comparado con quienes no usaron. Los estudios publicados por Horby en el Reino Unido, Geleris en New York y Self de Oxford, mostraron que la administración de hidroxicloroquina no mejoró el estatus clínico ni disminuyó la mortalidad a los 28 días, comparado con el tratamiento usual (18, 19, 20, 21) por lo cual se desestima su uso; Furtado 22 en Brasil, no encontró diferencia en la mortalidad entre azitromicina asociada al tratamiento usual versus el control.
En el tratamiento de infecciones bacterianas secundarias nosocomiales se usó meropenem, piperacilina/tazobactam, colistina, vancomicina, sin evidencia de diferencia significativa en mortalidad entre sobrevivientes y no sobrevivientes; similar a las publicaciones de Canadá, EE UU, China.
No se encontró diferencia significativa en la mortalidad con el uso de corticoides entre sobrevivientes y no sobrevivientes (p=0,06), a diferencia de los hallazgos de Horby y su grupo de trabajo en el Reino Unido, quienes encontraron que la dexametasona disminuía la mortalidad en pacientes hospitalizados con requerimiento de oxígeno y en pacientes críticos con SARS - CoV2 23; esto podría explicarse por qué el presente estudio fue observacional, en el cual solo el 30% uso corticoide. De igual manera no se encontró diferencia en la mortalidad con el uso de ivermectina.
Las limitaciones de nuestro estudio están relacionadas al diseño del mismo, la cual estaría propensa a sesgos y a la falta de información completa.
Concluimos que la mortalidad en los pacientes con infección severa por SARS - COV2 en ventilación mecánica invasiva fue significadamente mayor en varones mayores de 50 años, con puntaje APACHE II y SOFA altos; uso de hidroxicloroquina, azitromicina y la combinación del mismos con ceftriaxona.
