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INTRODUCCIÓN
La hernia obturatriz representa el 0,5 - 1,4% de todas las hernias de pared abdominal, es la causa de entre 0,2 y 1,6% de obstrucción del intestino delgado 3,4. Esta patología afecta seis veces más a mujeres que a hombres, debido a las características anatómicas de la pelvis de las mujeres. La mayoría de los casos ocurre en mujeres ancianas (edad media de 80 años), probablemente debido al agrandamiento del canal del obturador después del embarazo y al aumento de la laxitud del tejido relacionado con la edad 2. Predominan las hernias del lado derecho, ya que en lado izquierdo se encuentra el sigmoides. La hernia generalmente contiene intestino delgado (íleon). Los signos y síntomas comunes incluyen síntomas de obstrucción intestinal, como náuseas, vómitos y dolor abdominal, junto con dolor en la ingle o la parte media del muslo. A veces se presenta dolor de cadera que se irradia hacia la cara medial del muslo debido a la compresión del nervio obturador (signo de Howship-Romberg). 2,4
La mortalidad notificada por hernia obturatriz complicada oscila entre el 12 y el 70 %, lo cual se relaciona con el tiempo de demora en el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico oportuno. Dadas las altas tasas de incarceración y perforación intestinal, las hernias obturadoras siempre se tratan quirúrgicamente (2. El abordaje clásico es el abdominal (laparotomía exploratoria), aunque también es posible el abordaje inguinal, y en los últimos años se han descrito diversos procedimientos laparoscópicos para tratar las hernias obturatrices.
La hernia obturadora es una patología infrecuente y de difícil diagnóstico, es importante considerarlo como causa de abdomen agudo quirúrgico y solicitar estudios de imágenes oportunamente. Como ya se ha descrito el manejo quirúrgico suele ser mediante laparotomía, sin embargo, el reporte de este caso tuvo como objetivo describir el diagnóstico y manejo quirúrgico de un paciente con hernia obturatriz complicada y la coexistencia de hernia inguinal bilateral mediante cirugía laparoscópica empleando la técnica transabdominal preperitoneal (TAPP), procedimiento que se realizó sin complicaciones con buena evolución postoperatoria del paciente.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Mujer de 78 años natural y procedente de Lima, acudió con un tiempo de enfermedad de cinco días, refiriendo dolor en epigastrio de moderada intensidad asociado a náuseas y vómitos de contenido bilioso, además no tenía deposiciones desde hacía tres días presentando distensión abdominal. Por la intolerancia a los alimentos sólidos acudió a emergencia del hospital. Como antecedente patológico mencionó osteoporosis desde hace diez años. Había tenido ocho gestaciones con parto vaginal.
Al examen físico las funciones vitales se encontraban dentro de limites normales, en el examen del abdominal los ruidos hidroaéreos estaban disminuidos; había dolor difuso a la palpación profunda, no signos de resistencia abdominal, ni signos peritoneales. Los exámenes de laboratorio mostraron: leucocitos en 10,38 x103/ul, (neutrófilos 79% y abastonados 6%); creatinina 3,2 mg/dl; tiempo parcial de tromboplastina (TTP) 33,1 segundos, tiempo de protrombina (TP) de 14 segundos, INR 1,03; sodio 116 mEq/l, potasio 4,99 mEq/l, cloro 78 mEq/l; lactato 2,3 mmol/l. En la ecografía se observó gran distensión de estómago y asas delgadas, con contenido líquido y peristaltismo incrementado. En la tomografía se evidenció atrapamiento de asa intestinal por debajo del obturador izquierdo, sin signos de sufrimiento intestinal (figura 1).
Figura 1 Tomografía abdominopélvica axial que muestra hernia obturatriz (flecha) con contenido de intestino delgado incarcerado entre los músculos pectíneo y obturador del lado izquierdo.
Se realizó laparoscopia exploratoria con hernioplastia inguinal bilateral transabdominal preperitoneal (TAPP), confirmándose el diagnóstico de obstrucción intestinal por hernia obturatriz izquierda. En la hernia obturatriz se evidenció saco herniario de 2 cm conteniendo segmento de íleon incarcerado en el borde antimesentérico; asimismo defecto herniario de aproximadamente 0,5 cm. Al reducir el asa intestinal no se evidenció signos de necrosis ni isquemia. A nivel inguinal, se encontró defecto inguinal indirecto bilateral de aproximadamente 0,5 cm, correspondiendo según la clasificación de Aachen L, con saco herniario sin contenido (figura 2). Se colocó malla de polipropileno en región inguino-crural obturatriz izquierdo e inguinal derecha, se fija la malla con sutura no absorbible al ligamento de Cooper y cierre de peritoneo con sutura absorbible.
La cirugía cursó sin complicaciones y evolución clínica en el post operatorio fue buene, con tiempo de hospitalización post quirúrgico de siete días.
DISCUSIÓN
El agujero obturador que se encuentra entre el isquion y el pubis es la abertura más grande del esqueleto, aparte de una pequeña área que está cubierta por la membrana obturadora. Su margen superior está formado por la rama superior del pubis; el cuerpo y la rama inferior del pubis forman el margen interior y el margen inferior está formado por la rama del isquion y el borde anterior del cuerpo del isquion 2. Una hernia obturatriz es una víscera herniada a través del canal obturador, un túnel óseo rígido orientado oblicuamente que mide 2-3 cm de largo y 1 cm de diámetro, a través del cual pasan los vasos obturadores y el nervio para llegar a la cadera. 2,5
Hay tres etapas en la formación de una hernia obturatriz. En la primera etapa, el tejido conectivo pre peritoneal y la grasa ingresan al canal obturador. En la segunda etapa, se forma un hoyuelo en el peritoneo sobre el orificio interno del canal obturador y progresa hasta la invaginación de un saco peritoneal. En la tercera etapa, las vísceras como intestino delgado ingresan al saco 2. El contenido de una hernia obturatriz puede estar situado entre el músculo pectíneo y el músculo obturador externo (el más común), entre los fascículos superior y medial del músculo obturador externo, o entre los músculos obturador externo y obturador interno (el menos común). 2,6
En el caso presentado la sintomatología es compatible con un cuadro de obstrucción intestinal, se plantea el diagnóstico de abdomen agudo quirúrgico del anciano, motivo por el cual se decidió ampliar los estudios de imágenes con tomografía abdominal con contraste. Desde el uso de la tomografía computarizada, la tasa de diagnóstico preoperatorio de hernia obturatriz ha mejorado del 43% al 90% en algunos informes, siendo el hallazgo más común en la tomografía computarizada el incarceramiento del intestino delgado, lo cual corresponde a lo hallado en nuestra paciente al evidenciar dilatación proximal y colapso distal del asa intestinal del íleon distal que discurre a través del agujero obturador entre los músculos pectíneo y obturador externo. 7
Tradicionalmente, el tratamiento es un abordaje transabdominal, preperitoneal o trans-muslo para la reparación directa del defecto de la hernia obturatriz. En el contexto de obstrucción intestinal se prefiere un abordaje transabdominal debido a la fácil evaluación de la viabilidad del intestino incarcerado y la fácil resección segmentaria del intestino si está indicada. Actualmente con el avance en la laparoscopia, más casos de hernias obturadoras encarceladas han sido reparadas con éxito ya sea mediante el abordaje transabdominal preperitoneal (TAPP) o totalmente extraperitoneal (TEP). Sin embargo, el número de casos informados es limitado y no se ha determinado de manera concluyente qué enfoque es mejor. 2,6
Se realizó una reparación laparoscópica planificada con malla TAPP para la hernia obturatriz izquierda incarcerada y la hernia inguinal mixta derecha que se encontró incidentalmente. En nuestra experiencia recomendamos el abordaje TAPP para valorar con mayor facilidad la viabilidad del intestino incarcerado y llegar al diagnóstico de hernias incidentales, siendo esta una técnica segura con alta tasa de éxito para patologías herniarias. Debe enfatizarse que es necesaria una disección cuidadosa del saco herniario obturador para evitar lesionar el nervio o los vasos obturadores, que generalmente se encuentran posterolaterales al saco herniario.
