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INTRODUCCIÓN
El coronavirus 2019 o COVID-19 es una enfermedad infecciosa causada por el virus del síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) 1-3. Sus características clínicas son variadas, desde casos que son asintomáticos hasta condiciones clínicas como la insuficiencia respiratoria, manifestaciones sistémicas y multiorgánicas que llegan a causar la muerte 4 En el Perú, la medida preventiva ordenada por el gobierno fue la cuarentena. En ese contexto, las personas en aislamiento, como es la cuarentena, presentan una mayor prevalencia de daño psicológico, incluyendo mayores niveles de ansiedad en comparación con aquellas que no se encuentran en tal situación 5
La ansiedad ha sido definida como una emoción que se experimenta en situaciones amenazadoras, en donde «el estado mental de miedo se acompaña de cambios fisiológicos que preparan para la defensa o la huida, como son el aumento de la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la respiración y la tensión muscular» 6 en ese sentido, distintos sucesos en la vida pueden estar involucrados en la aparición de episodios de ansiedad. Uno de ellos se puede atribuir a eventos dentales traumáticos durante la infancia 7 que se conoce como ansiedad dental (AD), definida como «un estado emocional de preocupación en anticipación a determinado estímulo temido del tratamiento dental» (8). Varios factores pueden influir en los niveles de AD, como la edad, el sexo, las experiencias previas a algún tratamiento o el dolor durante las visitas al odontólogo (7, 9-11).
Cuando hablamos de experiencias previas a algún tratamiento dental, se incluyen los procedimientos de diagnóstico o terapéuticos que se llevan a cabo en los consultorios dentales. Estos pueden resultar estresantes para los pacientes, ya que ellos estarán continuamente expuestos a estímulos auditivos, como los sonidos metálicos de los instrumentos, los ruidos de la pieza de alta velocidad, así como los instrumentos afilados 12 Son justamente estos estímulos los que están presentes en los tratamientos de conductos, por lo que los pacientes que se sometan a este tratamiento podrían presentar cierto nivel de ansiedad relacionada con el mismo procedimiento o experiencias negativas de familiares y amigos 13 Los pacientes asocian estos episodios al miedo y al dolor, y lo anticipan como una experiencia negativa. Históricamente, la AD y la expectativa de dolor se han relacionado 9
El dolor es «un fenómeno multidimensional compuesto por variables fisiológicas y psicológicas asociadas con el daño tisular actual o potencial» 14 Así pues, la odontalgia o dolor dental (DD) se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a los tejidos dentarios 15 Se ha informado que pacientes con ansiedad tienden a tener umbrales de dolor más bajos, especialmente en la cavidad oral 11 El dolor dental ha sido una urgencia muy frecuente en las atenciones odontológicas y muchas veces la terapia indicada es el tratamiento de conductos. Este proceso incluye anestesia, apertura, exéresis pulpar, conformación del conducto, limpieza, desinfección y obturación, los cuales podrían provocar miedo al tratamiento dental en los pacientes y, por consiguiente, presentar cierto nivel de ansiedad 10
Las evaluaciones de AD y DD son importantes para el odontólogo, ya que ayudan con el manejo del paciente y, de esta manera, disminuyen la ansiedad y el dolor durante el tratamiento de conductos.
En ese sentido, el propósito del presente estudio fue medir la AD y el DD en diferentes momentos en el tratamiento de conductos durante la pandemia por COVID-19.
MATERIALES Y MÉTODOS
El estudio fue observacional, descriptivo y longitudinal. La muestra estuvo constituida por los pacientes que fueron atendidos en el área de Endodoncia del Servicio de Cariología y Endodoncia durante los meses de febrero a julio de 2022. La selección de la muestra fue probabilística y aleatoria simple. Para determinar la proporción mínima, se utilizó una calculadora estadística de Fisterra con un nivel de confianza del 90 %, un margen de error de 10 % y una prevalencia de 50 %.
Fueron 68 pacientes que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: mayores de 18 años, que firmaron el consentimiento informado, que no han tenido historia de tratamiento de conductos previos, piezas monorradiculares sin lesión periapical radiográfica; y se excluyeron a los pacientes diagnosticados con alguna alteración psíquica 13 gestantes, déficit intelectual, disminución visual que no permitía realizar la escala visual analógica (EVA), pacientes con retratamiento o cirugía endodóntica 9 y aquellos que consumían ansiolíticos, antidepresivos o antihipertensivos 1
La recolección de datos se inició el día de las atenciones. En la sala de espera, se proporcionó a los pacientes un consentimiento informado en donde autorizaron su participación en el estudio. Posteriormente, se entregó una escala (EVA) relacionada con la AD y el DD (t1: en la sala de espera, tiempo preoperatorio), donde los participantes marcaron con una equis los niveles de ansiedad y de dolor presentes en ese momento, que iban desde «totalmente calmado y relajado» hasta «el peor miedo imaginable» y «ausencia del dolor» hasta «dolor de máxima intensidad», respectivamente. La puntuación obtenida determinó la AD y el DD presentes antes del tratamiento de conductos.
Durante el procedimiento de conductos, se realizaron dos mediciones con la EVA en dos distintos tiempos (t2: luego de la apertura cameral; t3: luego de la preparación biomecánica; ambos considerados tiempos intraoperatorios), donde realizaron el mismo proceso de marcar con una equis en la escala, obteniendo los resultados de este tiempo de evaluación. Después de haber terminado el tratamiento (t4: luego de retirar el aislamiento absoluto, tiempo postoperatorio), se entregó una nueva EVA, obteniendo los niveles de AD y DD al finalizar el procedimiento. Los tratamientos de conductos se realizaron por estudiantes de posgrado supervisados por doctores asistenciales del área de Endodoncia del Hospital Militar Central (HMC). El estudio se realizó luego de recibir la aprobación del Comité Institucional de Ética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (CIE-UPCH) el 26 de enero de 2022. Se ha mantenido la confidencialidad de los participantes.
Los datos fueron procesados en el programa SPSS versión 25. Se emplearon frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas (tiempo de evaluación, etapa de vida, sexo) y medidas de tendencia central (media y mediana) y dispersión (desviación estándar, mínimo, máximo) para las variables cuantitativas (ansiedad dental, dolor dental). A partir de estos datos se realizaron tablas y gráficos correspondientes. Previa evaluación de supuestos (distribución normal, homogeneidad de varianzas), se determinó aplicar la prueba de Friedman; posteriormente, se aplicó la prueba post hoc de Nemenyi. Todas las pruebas estadísticas se hicieron con un nivel de confianza de 0,95 y un nivel de significancia de 0,05.
RESULTADOS
En el presente estudio, participaron 68 pacientes (16 mujeres y 52 hombres) con un promedio de edad de 27,85 años (18-59 años). Antes del tratamiento de conductos (t1), las mujeres obtuvieron un nivel de AD de 4,25 ± 1,80; mientras que en los hombres fue de 3,48 ± 1,82. Durante el procedimiento, las mujeres presentaron un nivel de AD de 3,56 ± 1,96 (t2) y 2,06 ± 1,12 (t3); en cambio, en los hombres fue de 3,00 ± 1,96 (t2) y 2,10 ± 1,47 (t3). Al culminar el tratamiento (t4), las mujeres mostraron un nivel de AD de 0,63 ± 0,50; mientras que los hombres mostraron un nivel de 0,79 ± 0,80 (tabla 1).
Tabla 1 Comparación de ansiedad dental por tiempos de evaluación según el sexo.
* Análisis global con la prueba de Friedman y análisis de pares con rango de Wilcoxon. Letras diferentes representan grupos con diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05).
Antes del tratamiento de conductos (t1), las mujeres presentaron un nivel de DD de 4,75 ± 1,84 y en los hombres fue de 4,48 ± 1,67. Durante el procedimiento, las mujeres obtuvieron un DD de 3,13 ± 1,66 (t2) y 1,81 ± 0,98 (t3); mientras que en los hombres fue de 2,90 ± 1,56 (t2) y 1,83 ± 1,13 (t3). Al término del tratamiento (t4), las mujeres mostraron un nivel de DD de 0,50 ± 0,63 y en los hombres fue de 0,54 ± 0,75 (tabla 2).
Tabla 2 Comparación de dolor dental por tiempos de evaluación según el sexo.
* Análisis global con la prueba de Friedman y análisis de pares con rango de Wilcoxon. Letras diferentes representan grupos con diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05).
Con respecto a la etapa de vida, antes del tratamiento de conductos (t1), el nivel de AD en jóvenes tuvo un nivel de 3,88 ± 1,97; y en adultos fue de 3,36 ± 1,59. Durante el procedimiento, los jóvenes obtuvieron un nivel de AD de 3,30 ± 2,06 (t2) y 2,20 ± 1,48 (t3); mientras que en los adultos fue de 2,89 ± 1,81 (t2) y 1,93 ± 1,24 (t3). Al culminar el procedimiento (t4), los jóvenes resultaron con un nivel de AD de 0,68 ± 0,73 y en los adultos fue de 0,86 ± 0,75 (tabla 3).
Tabla 3 Comparación de ansiedad dental por tiempos de evaluación según la etapa de vida.
* Análisis global con la prueba de Friedman y análisis de pares con rango de Wilcoxon. Letras diferentes representan grupos con diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05).
Asimismo, los jóvenes antes del tratamiento de conductos (t1) presentaron un nivel de DD de 4,50 ± 1,76, y en los adultos fue de 4,61 ± 1,64. Durante el procedimiento, los jóvenes obtuvieron un nivel de DD de 2,93 ± 1,50 (t2) y 1,78 ± 1,12 (t3), y en los adultos fue de 3,00 ± 1,70 (t2) y 1,89 ± 1,06 (t3). Al finalizar el procedimiento (t4), el nivel de DD en los jóvenes fue de 0,45 ± 0,71 y en adultos fue de 0,64 ± 0,73 (tabla 4).
Tabla 4 Comparación de dolor dental por tiempos de evaluación según la etapa de vida.
*Análisis global con la prueba de Friedman y análisis de pares con rango de Wilcoxon. Letras diferentes representan grupos con diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05).
Al inicio del tratamiento (t1), la AD y el DD presentaron un nivel de 3,66 ± 1,83 y 4,54 ± 1,96, respectivamente; sin embargo, mientras avanzaba el procedimiento, los resultados de ambos disminuyeron, mostrando niveles de 3,13 ± 1,96 y 2,09 ± 1,39 en t2, y 2,96 ± 1,57 y 1,82 ± 1,09 en t3. Al culminar el tratamiento (t4), se obtuvieron los siguientes niveles de AD y DD, respectivamente: 0,75 ± 0,74 y 0,53 ± 0,72.
Se comparó la AD en los tiempos de evaluación mediante la prueba no paramétrica de Friedman y se observó diferencias significativas (p = 0,001). Para identificar entre qué grupos había diferencias significativas, se aplicó la prueba post hoc o de comparaciones múltiples de Nemenyi, con la cual se determinó que estas ocurrían entre los tiempos t1 vs. t3, t1 vs. t4, t2 vs. t3, t2 vs. t4, t3 vs. t4. Por otro lado, al comparar el DD en los tiempos de evaluación mediante la prueba no paramétrica de Friedman, se observó también diferencias significativas (p = 0,001); y, al aplicar la prueba post hoc de Nemenyi, se observó que estas ocurrían entre los tiempos t1 vs. t2, t1 vs. t3, t1 vs. t4, t2 vs. t3, t2 vs. t4, t3 vs. t4 (tabla 5).
DISCUSIÓN
Con el pasar de los años, los odontólogos han entendido la importancia de la percepción de la ansiedad de los pacientes frente a los procedimientos odontológicos 16 entre los cuales el tratamiento de conductos es uno de los que genera mayor nivel de ansiedad (7, 11, 12, 17-20). La AD se ha asociado con el dolor y se da con mayor incidencia en tratamientos invasivos, como extracciones y tratamiento de conducto no quirúrgico (7, 21, 22). La aparición de la pandemia por COVID-19 aumentó las reacciones de miedo, ansiedad y estrés psicológico debido al aumento de nuevos casos notificados diariamente y a las altas tasas de mortalidad resultantes del aumento de la propagación del virus 23
Con lo mencionado anteriormente, se podría pensar que los niveles de AD y miedo de los pacientes aumentarían debido al temor al contagio sumado a la ansiedad que ya tendrían por el mismo procedimiento. No obstante, los resultados de este estudio difieren de esta premisa, ya que los pacientes no reportaron niveles altos de AD en comparación con otros estudios realizados en un contexto no pandémico, como el de Coolidge et al. 24 y el metaanálisis de Khan et al. 7 donde los participantes, de la misma manera, no reportaron niveles altos de AD, excepto en la etapa preoperatoria. Esto se debe a dos motivos: 1) la mayoría de los participantes del estudio, al ser miembros del Ejército, ya contaban con la inoculación de la vacuna; y 2) la Clínica Estomatológica del HMC cumplía con todos los protocolos de bioseguridad, lo cual aumentaba su seguridad con respecto al riesgo de contagio del virus.
Se evaluó el nivel de AD según el sexo en los diferentes tiempos operatorios. Se encontraron diferencias entre ambos sexos justo antes de iniciar el tratamiento de conductos, siendo las mujeres las que presentaron mayores niveles de ansiedad en comparación con los hombres. Este resultado concuerda con el estudio realizado por Wali et al. 25 en el que se clasificó a las mujeres como «altamente y severamente ansiosas» antes del tratamiento de conductos, mientras que los hombres se clasificaron «sin ansiedad». Una explicación para estas diferencias de ansiedad según el sexo podría ser que las mujeres expresan con mayor libertad sus temores al momento de responder algún test o encuestas, basado en los diferentes roles sociales y a las expectativas para cada género asignado cultural y tradicionalmente 26
Con respecto a la evaluación del nivel de AD según la edad en los diferentes tiempos operatorios, se encontró que, durante el tratamiento, los niveles de ansiedad disminuyen conforme avanza la edad. Resultados similares fueron obtenidos por Caltabiano et al. 22 quienes concluyeron que la ansiedad disminuye con la edad. Esto podría deberse a la experiencia adquirida a lo largo del tiempo en distintos tratamientos invasivos, lo cual permite que los pacientes desarrollen tolerancia y, por lo tanto, reduzcan la ansiedad con la edad. Sin embargo, en estudios realizados por Del Pozzo et al. 21 Monardes y Peña 26 y Dou et al. 10 no se mostraron diferencias significativas con respecto a la edad. Esto se debe a que la edad mínima en estos estudios fue de 18 años a más y los altos niveles de ansiedad ocurren principalmente en la adolescencia 21
Muchos estudios han investigado la ansiedad pre y postoperatoria, como son los casos de Rosas et al. 17 Del Pozzo et al. 21 y Wali et al. 25 pero pocos la han analizado intraoperatoriamente, como se hizo en el presente estudio. Tomando en cuenta que el tiempo intraoperatorio es cuando el paciente está expuesto a más estímulos auditivos y visuales, como la sensación de asfixia causada por el uso del dique de goma 12 el miedo a la radiación al tomar las películas radiográficas 27 y la instrumentación del conducto radicular, se podría pensar que el nivel de ansiedad aumentaría en esta etapa en comparación con los tiempos antes y después del tratamiento. Teniendo como referencia la escala usada por Georgelin-Gurgel et al. 28 en la que un valor mayor o igual a 3 en la EVA determina la presencia de ansiedad, se encontró la presencia de esta solamente en uno de los tiempos intraoperatorios, el cual abarca la colocación de anestesia y la apertura cameral. Los mismos resultados fueron encontrados por Hamedy et al. 27 durante los mismos procedimientos realizados: colocación de anestésicos locales y apertura cameral, aumentando así el nivel de ansiedad de sus pacientes. Esto se puede atribuir a la alta especulación del paciente frente al tratamiento, mientras que al culminarlo no hubo presencia de ansiedad, posiblemente porque el tratamiento es menos invasivo e indoloro de lo esperado inicialmente, lo que disminuye la especulación inicial 11
Por otro lado, la valoración del DD también se realizó con la EVA. Al evaluar el nivel de DD según el sexo, las mujeres obtuvieron valores mayores de DD. Esto concuerda con hallazgos previos donde las mujeres informaron un dolor más intenso que los hombres (9, 29). Watkins et al. 29 lo atribuyen a que las mujeres anticipan más el dolor sensorial que los hombres debido a la mayor excitación autonómica. Unruh 30 investigó el impacto del género en la valoración del dolor e informó que las mujeres tendían a informar más intenso el dolor localizado en la cabeza y más problemas somáticos. Liddell y Locker 31 reportaron una reducción de los umbrales del dolor en las mujeres; así también, se tiene un mayor nivel de alodinia mecánica en mujeres con pulpitis irreversible y periodontitis apical sintomática 32
Con respecto a la evaluación del DD según la edad en los diferentes tiempos operatorios, se encontró que los adultos presentaron DD antes y durante el tratamiento. Este hallazgo se relaciona con estudios como el de Gomes et al. 33 donde la edad se asoció significativamente con el dolor preoperatorio, con individuos más jóvenes (< 60 años), quienes tenían una mayor incidencia de dolor moderado/grave. Sin embargo, no hay datos concluyentes de que la pérdida progresiva de sensibilidad a los estímulos nociceptivos ocurre con la edad, y se ha sugerido que la edad relacionada con la disminución del dolor puede no ser atribuible a cambios en el sistema fisiológico del dolor 34
También se evaluó el DD en los diferentes tiempos operatorios. Antes del tratamiento, los participantes presentaron DD, que es comparable con los resultados de Rosas et al. 17 y Pak y White (35), donde mostraron un nivel de dolor de moderado a intenso. Esto podría deberse al diagnóstico inicial que presentaban, como pulpitis irreversible y/o periodontitis apical sintomática. Sin embargo, se observó que el DD disminuía gradualmente. Al terminar el tratamiento, el dolor disminuyó. Este resultado es similar al obtenido por Rosas et al. 17 donde, antes del tratamiento endodóntico, el 50,6 % de los pacientes reportó un nivel de dolor elevado, y al terminar el tratamiento, el 59,1 % no reportó ningún nivel de dolor. Estudios previos del dolor postoperatorio, como el de Perković et al. 36 lo relacionan con endodoncias realizadas en una sesión, materiales y técnicas para obturar, uso de medicación y presencia de dolor preoperatorio.
Dentro de las limitaciones, se tuvo que la muestra no pudo ser homogénea entre grupos de edad ni género, ya que se atendieron de acuerdo como llegaban referidos por el servicio de medicina bucal, más aún en el ámbito de la pandemia en que se realizó este estudio.
CONCLUSIONES
Los niveles de AD presentes al iniciar el tratamiento disminuyen mientras se realiza el procedimiento de conductos; de igual manera, el nivel de DD inicial desaparece cuando se concluye con el tratamiento de conductos. Las mujeres presentaban mayor valor de AD y DD en comparación con los hombres. Finalmente, según la etapa de vida, el nivel de AD estuvo presente en los jóvenes y el DD se encontraba en los adultos.
