INTRODUCCIÓN

Con una incidencia anual notificada de 3 a 4,5 casos por millón de habitantes, el carcinoma adenoide quístico (CAQ) es una neoplasia maligna de glándulas salivales, poco frecuente, que representa aproximadamente el 1 % de todos los tumores malignos de cabeza y cuello y alrededor del 10 % de todas las neoplasias de glándulas salivales ¹ Este tumor se localiza con frecuencia en las glándulas salivales menores (45-68 % de los casos), especialmente en el paladar (66 %), mientras que en el labio superior se observa con menor frecuencia (5-20 %) ²

Clínicamente, el CAQ se presenta con ulceración y dolor, aunque con lento crecimiento, donde casi la mitad de los pacientes afectados desarrollan metástasis a distancia dentro de los primeros 5 años a partir del diagnóstico, mientras que las recurrencias locales tienden a desarrollarse aún más tarde, incluso luego de 8 años postratamiento ^{(1, 2),} característica que revela su comportamiento agresivo y su descripción como tumor maligno de alto grado ³ Histopatológicamente, se describen tres patrones histológicos en el CAQ: cribiforme, tubular y sólido, los cuales se pueden presentar de forma simultánea en un mismo tumor; así pues, es relevante determinar el patrón predominante para su posterior gradación ^{(3, 4).}

Se reporta un caso clínico de un paciente con CAQ localizado en el labio superior, lo cual es extremadamente infrecuente, haciendo especial énfasis en la presentación clínica, la cual sugería al momento de la cirugía el diagnóstico de una neoplasia benigna. Además, se describe la importancia de la utilización del inmunomarcador c-kit o CD117 en la confirmación del diagnóstico que permiten descartar diagnósticos diferenciales frecuentes de esta patología.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Se expone el caso de una mujer de 63 años, con hipotiroidismo controlado de base, derivada al Servicio Dental Maxilofacial del Hospital de Los Andes, Chile, por presentar un aumento de volumen nodular de consistencia firme, circunscrito, móvil, doloroso a la palpación, localizado en el espesor de la mucosa labial superior del lado derecho, de aparente larga data y de crecimiento lento, ubicado en el espesor de la mucosa labial de lado derecho (figura 1A). Al momento de la biopsia, se observó una lesión de color amarillento, lobulada en su porción más profunda, y aparentemente adherida a los planos adyacentes (figuras 1B y 1C).

Figura 1 Aspecto clínico y quirúrgico de la lesión. A: Aspecto de la lesión antes de la cirugía. B y C: Imagen de la biopsia excisional de la lesión. 

El análisis microscópico, realizado en la Unidad de Anatomía Patológica del Hospital San Camilo, reveló un tumor parcialmente delimitado, en el que destaca una proliferación de células hipercromáticas y anguladas con escaso citoplasma, formando múltiples espacios microquísticos con contenido eosinófilo de aspecto mucinoso, organizadas en un patrón cribiforme y predominantemente tubular con áreas focales de islas sólidas (figuras 2A y 2B). El estroma se observa fibroso y de escasas células inflamatorias. No se advierte infiltración vascular ni perineural. No se identifican mitosis atípicas o áreas de necrosis. La proliferación neoplásica afectaba todos los márgenes quirúrgicos. Se realiza tinción inmunohistoquímica de CD117, o también llamado c-kit, observándose marcación positiva citoplasmática, principalmente en las células internas (figura 2E). También se observa marcación positiva en células abluminales para p-63 (nuclear) y SMA (citoplasmática) con mayor intensidad (figuras 2C y 2D). La tinción inmunohistoquímica GFAP fue negativa y el Ki-67 (o índice de proliferación celular) mostró positividad para alrededor de un 10 % de la muestra (figura 2F).

Figura 2 Características histopatológicas de la neoplasia. A: Proliferación de células tumorales en un patrón cribiforme y tubular. B: Islotes cribiformes formados por células de escaso citoplasma y núcleo hipercromático con microquistes de contenido mucinoso. C: Células mioepiteliales positivas citoplasmáticas para SMA. D: Células mioepiteliales positivas nucleares para p63. E: Células internas positivas citoplasmáticas para CD117. F: Ki-67 con índice del 10 %. 

Finalmente, se diagnosticó una proliferación epitelial maligna compatible con CAQ de predominio tubular. La paciente fue derivada a tratamiento en servicio hospitalario y sometida a nuevo tratamiento quirúrgico, combinado con radioterapia postoperatoria, evidenciando hasta el momento un buen comportamiento clínico.

DISCUSIÓN

El valor del presente caso recae en la importancia de establecer diagnósticos diferenciales, especialmente por su aparente aspecto clínico benigno, lo que podría sugerir diagnósticos como lipoma ⁵ o alguna neoplasia de glándula salival más frecuente en esa localización, como el adenoma pleomorfo (AP) y el adenoma canalicular (AC), cuya localización más común (en caso del AC) es precisamente el labio superior ⁶ Respecto al CAQ, aproximadamente solo un 5 % de los casos se presentarían en el labio superior ⁷ mientras que, dentro de los tumores malignos que afectan al labio superior, el CAQ representa el 1,7 % de los casos ⁸

Si bien el aspecto histológico es altamente sugerente de un CAQ, el complemento de un apropiado análisis inmunohistoquímico resulta relevante, especialmente para establecer el pronóstico y diferenciar de otras entidades neoplásicas de glándula salival. Se ha reportado que la inmunotinción con CD117 puede ser de utilidad para diferenciar dos entidades neoplásicas, como son el CAQ y el adenocarcinoma polimorfo (ACP), en las que sus patrones cribiformes y tubulares pueden verse confundidos. El CD117 muestra una fuerte reactividad citoplasmática difusa en más del 80 % de las células tumorales del CAQ, mientras que menos del 20 % de las células muestran una positividad negativa a débil en el ACP ⁸ En nuestro reporte, la inmunomarcación positiva para esta proteína fue de aproximadamente el 90 %, lo que concuerda con lo descrito por Mino et al. ⁹ quienes observaron marcación positiva en el 89 % de las células tumorales. Respecto de otras tinciones inmunohistoquímicas de utilidad en el diagnóstico de CAQ, se encuentra el p40 y la GFAP especialmente cuando su análisis se encuentra combinado con la inmunomarcación de p63 ¹⁰ En el caso presentado, se realizó inmunomarcación para p63, la cual fue positiva; mientras que para GFAP no hubo inmunomarcación, lo que se condice con lo descrito en la literatura. En ese sentido, la positividad para p63 en células abluminales y la negatividad para GFAP son de utilidad para diferenciar el CAQ, especialmente, del AP; y en el caso de la inmunomarcación positiva del CD117, esta permitirá diferenciar el CAQ del ACP ^{(9, 10)}.

En el labio superior, el CAQ se presentó como un nódulo de crecimiento lento que comúnmente no presenta síntomas tempranos significativos. Esto no solo condice con lo descrito en la literatura, sino que, además, refuerza la necesidad de un diagnóstico temprano. Debido a su lenta evolución y su comportamiento aparentemente benigno, el diagnóstico del paciente suele ser tardío ^11,12

Respecto del pronóstico, las características histológicas se han correlacionado con el pronóstico con resultados inconsistentes ¹³ Se ha sugerido que el patrón sólido parece ser más agresivo, y que puede asociarse con un curso clínico adverso y de mal pronóstico ¹⁴ Por otro lado, otros estudios no han identificado ninguna correlación entre subtipo histológico y comportamiento clínico ¹⁵

El crecimiento infiltrativo y la invasión perineural presentes en el CAQ son otras características asociadas al pronóstico, considerándose en este caso de peor pronóstico cuando están presentes ¹⁶ Esto explicaría el alto riesgo de recurrencia de esta neoplasia, lo que podría interpretarse como una extirpación quirúrgica incompleta o invasión de estructuras que favorecen procesos metastásicos. Ahora bien, otros autores no han identificado ninguna correlación entre la invasión perineural y el pronóstico ¹⁴ lo que marca una controversia en relación con el pronóstico de esta patología. A su vez, un margen quirúrgico microscópico positivo se asocia con un peor pronóstico ¹⁷ Actualmente, la resección quirúrgica del tumor en combinación con radioterapia adyuvante es prácticamente el método de elección más efectivo ^{(1, 18),} tratamiento que coincide con lo realizado en el presente caso, en donde hasta el momento se ha observado un buen comportamiento.

Es extremadamente importante realizar el seguimiento permanente de los pacientes que han padecido de esta neoplasia, ya que el CAQ es un cáncer de crecimiento lento pero implacable e impredecible, que favorece procesos evolutivos metastásicos ¹ Debido a su rareza y a la falta de comprensión de su etiología molecular, actualmente no existe una quimioterapia estándar para esta neoplasia y muchos pacientes sufren de enfermedad recurrente y/o metastásica. Como tal, el desarrollo de terapias seguras y efectivas es imperativo. Además de las quimioterapias convencionales y los inhibidores de la angiogénesis, se espera que la aparición de nuevas terapias, como la inmunoterapia y aquellas dirigidas a la troncalidad del cáncer, aporten beneficios clínicos a los pacientes en el futuro ¹⁹ Por otro lado, en cuanto al diagnóstico, es posible usar inmunomarcadores como el CD117 cuando la morfología normal es similar a otras patologías (como AP o ACP) a fin de conseguir la confirmación del diagnóstico de CAQ.

CONCLUSIONES

La utilidad diagnóstica de la inmunohistoquímica del CD117 para el diagnóstico diferencial del CAQ con ACP e incluso con AP es buena y de gran ayuda, especialmente en ubicaciones poco usuales como en glándulas salivales menores del labio superior, donde los tumores glandulares benignos son más frecuentes, permitiendo establecer protocolos terapéuticos adecuados que favorezcan el pronóstico de los pacientes y su adecuado seguimiento.