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INTRODUCCIÓN
En la práctica clínica, todo proceso quirúrgico general y estomatológico supone una situación de estrés y un desafío generalizado para el organismo del paciente (1). Las cirugías de terceros molares son intervenciones generalmente realizadas en piezas dentales retenidas, impactadas, con enfermedad de caries dental o por motivos ortodónticos. Estas operaciones pueden provocar episodios de estrés que se manifiestan con signos y síntomas como aumento de la frecuencia cardiaca, respiratoria y de la temperatura corporal, con procesos internos que, independientemente de la complejidad, generan un trauma tisular y una reacción inflamatoria que conduce a las defensas celulares al lugar de la noxa, alterando la homeostasis del sistema y liberando potentes mediadores que intentan recomponerla (2). Dichas respuestas se consideran normales en tanto se activa un conjunto coordinado de sistemas (neuroendocrino, metabólico e inmunológico), que logran un estado de alerta constante y próxima recomposición de la homeostasis, cuyo éxito dependerá de la rapidez y adecuación de la respuesta (3-5). Así pues, todos los eventos ocurridos y percibidos como estresantes por el organismo, sean exógenos o endógenos, generan una depresión en el sistema inmunológico, incrementando la probabilidad de enfermedades y el riesgo de complicaciones. Este aspecto es sumamente relevante en la búsqueda de mejorar la calidad de vida de los pacientes (1, 5-7).
En este contexto, uno de los indicadores de estrés en pacientes es la hormona cortisol. Los reportes de su uso en saliva, como marcador del estrés en cirugías del tercer molar (tanto en el pre como en el postoperatorio), mencionan las limitaciones evidentes asociadas a la dificultad de lograr un registro óptimo durante la cirugía, debido a la manipulación de la saliva que se contamina con contenido hemático (8). Ante esta problemática, el presente estudio tuvo como objetivo cuantificar el estado de estrés del paciente que se somete a cirugía del tercer molar, a través de los niveles séricos del cortisol en sangre, en los diferentes momentos del procedimiento quirúrgico (pre, intra y postoperatorio), con el fin de evidenciar la respuesta fisiológica del paciente.
MATERIALES Y MÉTODOS
El estudio fue de tipo cuasiexperimental. Recibió la aprobación de un Comité de Ética Institucional y se obtuvieron las autorizaciones correspondientes antes de su realización en el Hospital Universitario-Docente de Chimbote (Nuevo Chimbote, Santa, Perú) durante el período 2015-2016. La población incluyó a pacientes que acudieron al servicio de odontología para someterse a cirugía de terceros molares debido a retención, impacto, caries dental avanzada o necesidades ortodónticas. El diseño metodológico consideró como variable independiente los momentos pre, intra y postoperatorio, y como variable dependiente los niveles de cortisol en sangre obtenidos mediante ELISA, que establece un rango de valores normales de 50-230 ng/mL (9).
Se definió una muestra intencional, no probabilística, de 30 pacientes, quienes, tras recibir una sesión informativa detallada, aceptaron participar voluntariamente mediante la firma de un consentimiento informado. Este documento, elaborado conforme a los principios de la Declaración de Helsinki, incluyó: objetivos del estudio, procedimientos detallados (extracción sanguínea y tiempos de muestreo), beneficios esperados, riesgos potenciales y derecho a retirarse del estudio en cualquier momento sin consecuencias adversas.
Los criterios de inclusión fueron los siguientes: personas entre 18 y 40 años, de ambos sexos, con planeación de extracción dental de pieza íntegra, sin tratamientos hormonales activos y con signos vitales estables. Por otro lado, se establecieron como criterios de exclusión a pacientes con diagnósticos previos de hipertensión arterial, diabetes mellitus, alteraciones hormonales o intervenciones quirúrgicas con duración superior a 90 minutos.
Determinación del nivel sérico de cortisol
Previo a la intervención quirúrgica, se verificó la estabilidad de los signos vitales y se colocó una vía venosa periférica (VVP). Las muestras sanguíneas se recolectaron en tubos con ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) en tres tiempos: preoperatorio (basal), intraoperatorio (a los 30 minutos de la anestesia troncular al maxilar inferior), y postoperatorio (tras la sutura). Cada muestra fue etiquetada inmediatamente después de su extracción con un identificador alfanumérico único, basado en el número de historia clínica del paciente y el momento de recolección.
Para preservar la integridad de las muestras, estas se almacenaron temporalmente en contenedores refrigerados a 4 °C hasta su procesamiento, el cual se realizó en lotes diarios. En el laboratorio, se empleó un protocolo de registro electrónico (Excel®) para vincular cada muestra con los datos clínicos correspondientes. Las muestras se centrifugaron a 3000 rpm durante 10 minutos dentro de la primera hora posterior a la extracción, y el suero obtenido se alicuotó en crioviales debidamente identificados. Las alícuotas se conservaron a −20 °C hasta su análisis por el método de ELISA (10), realizado por personal capacitado y cegado al momento quirúrgico de origen. La lectura se efectuó utilizando un lector de placas de 96 pocillos ELMR-96 (Scitek®, Scitek Global Co., Jinan City, China) y midiendo la absorbancia de las soluciones a 450 nm.
Análisis estadístico
Los resultados de los niveles séricos de cortisol obtenidos en los tres momentos quirúrgicos fueron analizados estadísticamente con el software SPSS 26 (IBM Company, New York, EE. UU.), mediante análisis estadísticos descriptivos (media y desviación estándar), frecuencias absolutas (n) y relativas (%) e inferenciales (prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis y test de Tukey).
RESULTADOS
El análisis estadístico reveló las variaciones en las concentraciones séricas de cortisol en las tres etapas quirúrgicas. En el período preoperatorio, el 66,7 % (n = 20) de los pacientes presentaron niveles de cortisol dentro del rango normal (50-230 ng/mL), mientras que el 33,3 % (n = 10) exhibieron concentraciones superiores a 230 ng/mL. Durante la fase intraoperatoria, se observaron fluctuaciones notorias: solo el 40,0 % (n = 12) mantuvo niveles normales, lo que representó una disminución del 26,7 % respecto al preoperatorio. Paralelamente, el 60,0 % (n = 18) registró valores elevados (>230 ng/mL), evidenciando un incremento relativo del 80,0 % en la concentración de cortisol con relación a la etapa inicial. En el postoperatorio, el 43,3 % (n = 13) mostró niveles normales de cortisol, indicando una recuperación parcial respecto al intraoperatorio; no obstante, el 56,7 % (n = 17) persistió con concentraciones elevadas (>230 ng/mL) (tabla 1 y figura 1).
Tabla 1 Niveles séricos de cortisol en los momentos pre, intra y postoperatorio de pacientes sometidos a cirugía del tercer molar (n = 30).
| Momento | Nivel de cortisol (ng/mL)* | n | % |
|---|---|---|---|
| Preoperatorio | 50-230 | 20 | 66,7 |
| >230 | 10 | 33,3 | |
| Intraoperatorio | 50-230 | 12 | 40,0 |
| >230 | 18 | 60,0 | |
| Postoperatorio | 50-230 | 13 | 43,3 |
| >230 | 17 | 56,7 |
* Valores normales: 50-230 ng/mL
Figura 1 Gráfico de caja de los niveles séricos de cortisol en pacientes sometidos a cirugía del tercer molar (la zona sombreada indica el rango de valores normales). * No existen diferencias significativas al nivel p > 0,05. ** Existen diferencias significativas al nivel p < 0,05.
Los análisis descriptivos reflejaron una media preoperatoria de cortisol de 198,00 ± 74,85 ng/mL. Durante el intraoperatorio, la concentración promedio aumentó significativamente a 285,53 ± 108,00 ng/mL (p < 0,05). En el postoperatorio, se detectó un descenso no significativo en la media (280,67 ± 113,09 ng/mL) en comparación con el intraoperatorio (p > 0,05). Estos hallazgos sugieren un estrés fisiológico marcado durante la intervención quirúrgica, con una tendencia a la estabilización posterior, aunque sin retorno completo a la basalidad en el corto plazo (tabla 2).
Tabla 2 Estadísticos descriptivos de los niveles séricos de cortisol (ng/mL) de pacientes sometidos a cirugía del tercer molar (n = 30).
| Momento | Media | DE | Mín. | Máx. |
|---|---|---|---|---|
| Preoperatorio | 198,00a | 74,85 | 99 | 460 |
| Intraoperatorio | 285,53b | 108,00 | 116 | 465 |
| Postoperatorio | 280,67b | 113,09 | 131 | 460 |
a, b Se asignan letras distintas a los grupos que difieren significativamente entre sí y letras iguales a los que no presentan diferencias significativas al nivel de p = 0,05.
DE: desviación estándar; Mín.: mínimo; Máx.: máximo.
DISCUSIÓN
El estudio se enfocó en registrar los niveles séricos de cortisol en sangre, el cual es considerado el marcador más preciso para cuantificar el estrés generado en diversas circunstancias que un paciente pudiera enfrentar (5, 11). Los niveles normales de cortisol se encuentran en el rango de 50-230 ng/mL; si supera este valor, se considera que el paciente entra a un cuadro de estrés. Los participantes, que fueron sometidos a procedimiento quirúrgico de extracción del tercer molar con anestesia local, se encontraron lúcidos en tiempo y espacio durante los tres momentos de evaluación (pre, intra y postoperatorio), y registraron variaciones en los niveles séricos de cortisol en sangre. Estos cambios están asociados a las respuestas endocrinas del cuerpo, las cuales se han registrado en la literatura desde hace casi cien años en cirugías generales (12, 13); sin embargo, en el caso de cirugías odontológicas, no existen registros detallados donde los pacientes son sometidos a intervenciones invasivas estando conscientes.
Las respuestas fisiológicas generadas por estrés pueden presentarse en el paciente desde que acepta realizarse un procedimiento quirúrgico, ya sea por motivos estéticos, rehabilitadores y/o preventivos, desencadenando interrogantes respecto al tiempo de duración, procedimiento, pronóstico, etc.; no obstante, solo el 33,3 % de la población puede llegar a presentar valores elevados de estrés. Esto indica que el factor psicológico afecta a algunos pacientes, reflejándose en la activación del eje hipotálamo hipofisiario adrenal (HHA), que permite conocer el nivel de estrés con que llega el paciente al momento preoperatorio (12, 14).
En el momento intraoperatorio, que inicia al anestesiar la cavidad bucal, inmediatamente el HHA y el sistema nervioso simpático reciben la alerta sistémica que origina un incremento en el cortisol en plasma, esto independientemente del factor psicológico (12, 15-17). De acuerdo con los resultados reportados, los valores obtenidos en este momento presentaron diferencias estadísticamente significativas respecto al momento preoperatorio, y, según la literatura, pueden mantenerse durante solo unos minutos. Dicho aumento puede estar influenciado por la complejidad de la intervención quirúrgica, la falta de control y el grado de asistencia que recibe el paciente (18-20).
Los reportes sobre las causas fisiológicas que generan cambios en los niveles séricos de cortisol en el momento postoperatorio muestran que existe una tendencia al descenso asociada al estrés fisiológico de dichos procesos intrínsecos (dependiendo de las técnicas modernas anestésicas y quirúrgicas), manteniéndose en niveles elevados incluso hasta el segundo día posterior a la intervención (21-23).
La importancia de conocer estos cambios en el nivel sérico de cortisol permite intervenir adecuadamente en el manejo durante el período de recuperación y otorgar beneficios potenciales en el resultado quirúrgico (24, 25). Procedimientos quirúrgicos de mayor envergadura, tanto médicos como maxilofaciales (por ejemplo, fracturas del complejo maxilar, mandibular y cigomático-maxilar, cirugías para tratar tumores y quiste odontogénicos), actualmente prescriben una dosis única de hidrocortisona (1-2 mg/kg de peso corporal, con un máximo de 100 mg por dosis) administrada en el momento intra o postoperatorio inmediato, para modular la respuesta inflamatoria inmediata al trauma quirúrgico (23). Aunque los corticoesteroides son la norma en el postoperatorio en cirugías generales, su uso en cirugías orales y maxilofaciales aún no forma parte del protocolo estándar (26).
El presente estudio presenta como limitación el rango etario restringido (18-40 años), determinado por la necesidad de evaluar sujetos en condiciones basales de salud, libres de comorbilidades sistémicas o desequilibrios hormonales que pudieran interferir en los parámetros fisiológicos. Esta restricción metodológica, aunque necesaria para garantizar la estabilidad de los signos vitales prequirúrgicos, limita la extrapolación de resultados a poblaciones pediátricas, geriátricas o con condiciones médicas subyacentes. Asimismo, cabe destacar que la escasez de literatura previa sobre la cuantificación sérica de cortisol en procedimientos de cirugía oral y maxilofacial representa un desafío comparativo. Además, el tamaño muestral reducido y la falta de estandarización en los horarios de medición del cortisol podrían limitar la generalización de los hallazgos. A esto se suma la exclusión de otros biomarcadores de estrés, lo que restringe el análisis multifactorial de la respuesta fisiológica. Pese a estas limitaciones, la investigación enfatiza la relevancia de documentar in situ la respuesta al estrés quirúrgico mediante este biomarcador, estableciendo un marco de referencia para futuros estudios que exploren la correlación entre el estrés fisiológico y las variables clínicas en este contexto, preferentemente con diseños longitudinales y muestras más diversificadas.
