RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La diarrea es una complicación común y una de las principales causas de malabsorción y desnutrición entre los paciente con SIDA. Nuestro objetivo es determinar las causas parasitarias de diarrea en pacientes con VIH-SIDA del Hospital Nacional Cayetano Heredia (Lima, Perú).
MÉTODOS: Fueron incluidos 217 pacientes con VIH-SIDA que reportaron diarrea entre Mayo-2002 y Septiembre-2005. Fueron analizadas 1-3 muestras de heces mediante seis métodos para la detección de ooquistes, quistes, huevos y larvas de parásitos.
RESULTADOS: La edad promedio fue 34.5 años (rango 15-68 años), 75.12% eran hombres. De ellos, 149/217 (68.66%) presentaron diarrea durante dos o más semanas. Se detectaron 123 parásitos en 103/217 pacientes (47.5%), presentando 18 de ellos (8.3%) infecciones parasitarias mixtas.
Cryptosporidium spp. fue detectado con más frecuencia, sin embargo fue más prevalente en el grupo que presentaba dos o más semanas de diarrea, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (22.82% vs. 10.29%, p=0.029). Otras parasitosis frecuentes fueron isosporidiasis (10.6%), giardiasis (8.3%) y strongyloidiasis (6.9%).
CONCLUSIÓN: La enteroparasitosis es una condición frecuente entre los paciente con VIH SIDA que acuden al Hospital Nacional Cayetano Heredia, siendo frecuente la presencia de agentes oportunistas (Cryptosporidium spp. e Isospora belli) y no oportunistas ( Giardia lamblia y Strongyloides stercoralis).

PALABRAS CLAVE: Diarrea, Enteroparasitosis, SIDA.

SUMMARY

INTRODUCTION: Diarrhea, a common complication and one of the most important causes of malabsorption and malnutrition in AIDS patients. Our objective was to determine the parasitic causes of diarrhea in patients with HIV-AIDS at the Cayetano Heredia National Hospital (Lima, Perú).
METHODS: We included 217 HIV-AIDS patients who reported diarrhea between May 2002 and September 2005. We analyzed 1-3 stool samples per patient using six methods to detect oocysts, cysts, eggs and larvae of parasites.
RESULTS: The average patients' age was 34.5 years (range 15-68); 75.12% were males. Patients with diarrhea during two weeks or more were 149/217 (68.66%). A total of 123 parasites were detected in 103/217 patients (47.5%) 18/217 (8.3%) had mixed parasitic infections. Cryptosporidium spp. was the most frequent parasite detected. It was more prevalent in the group of patients who had diarrhea for two or more weeks than those who had diarrhea for less than two weeks (22.82% vs. 10.29%, p=0.029). Other frequent parasitosis cases were isosporidiasis (10.6%), giardiasis (8.3%) and strongyloidiasis (6.9%).
CONCLUSION: Intestinal parasitosis is frequent in HIV-AIDS patients at the Cayetano Heredia National Hospital. The most common opportunistic pathogens were Criptosporidium spp. and Isospora belli and the most frequent non-opportunistic pathogens were Giardia lamblia and Strongyloidiasis stercoralis.

KEY WORDS: Diarrea, enteroparasitosis, AIDS

INTRODUCCIÓN

La diarrea es una complicación común entre los pacientes con SIDA. La prevalencia varía no- tablemente entre los diferentes países siendo más frecuente en países en desarrollo, donde se reportan tasas tan altas como del 60 al 90%(1). La diarrea crónica es uno de los factores más importantes que contribuyen al desarrollo de malabsorción y desnutrición en el paciente con SIDA y se calcula que su incidencia a lo largo de la vida entre los pacientes infectados con el VIH es de 30-70% (2).

Varios estudios diagnósticos en pacientes con SIDA sin tratamiento antiretroviral indican que las infecciones oportunistas son las responsables de gran parte de los casos de diarrea crónica (75-80%) (3). Los patógenos más comunes suelen ser enteroparásitos incluyendo algunos inusuales y que no habían sido implicados a enfermedad en humanos hasta la llegada del SIDA (4), entre ellos Cryptosporidium spp., microsporidias e Isospora belli.

Un estudio publicado recientemente que incluyó 147 pacientes con infección VIH y diarrea persistente realizado en tres hospitales de Lima, reveló que en 55% de estos pacientes se detectó uno o más patógenos, siendo identificados con más frecuencia Cryptosporidium spp. y Giardia lamblia. Este estudio también incluyó 147 personas con infección VIH sin diarrea, en este grupo fue identificado por lo menos un patógeno en 21% de los pacientes, siendo también Cryptosporidium spp el agente más frecuente en este grupo (5).

El objetivo del presente estudio es determinar las causas parasitarias de diarrea en pacientes con infección VIH-SIDA que acuden al Hospital Nacional Cayetano Heredia.

MATERIALES Y MÉTODO

Población de estudio. Fueron incluidos los pacientes con infección VIH-SIDA que acudieron al Departamento de Enfermedades Infecciosas, Tropicales y Dermatológicas del Hospital Nacional Cayetano Heredia y que reportaron diarrea, definida como dos o más deposiciones no formadas al día. Después de firmar el consentimiento informado, los pacientes respondieron una encuesta que contenía datos demográficos y clínicos y se les solicitó entre 1 a 3 muestras de heces. Este estudio fue aprobado por el Comité Institucional de Ética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y se realizó entre mayo del 2002 y septiembre del 2005.

Exámenes de laboratorio. Se realizaron los exámenes coproparasitológicos para la detección de quistes, huevos y larvas de parásitos a través de la microscopía de luz, utilizando las siguientes técnicas: examen directo de heces, técnica de Kato, técnica de sedimentación espontánea en tubo, técnica de Baermann modificada en copa por Lumbreras y técnica de sedimentación rápida de Lumbreras. Además, se realizó la tinción de Ziehl Neelsen modificada para la detección de ooquistes de coccideas.

Análisis estadístico. Se utilizó medidas de tendencia central para las variables continuas y se realizó el análisis de chi cuadrado para comparar las variables categóricas. Se consideró estadísticamente significativo si p <0.05.

RESULTADOS

Fueron evaluados 217 pacientes con infección VIH-SIDA y diarrea. La edad promedio fue 34.5 años (rango entre 15-68 años) y el 75.12% eran hombres. De ellos, 149/217 (68.66%) presentaron diarrea por dos o más semanas.

Fueron detectados un total de 123 especies de parásitos en las muestras de heces de 103/217 pacientes (47.5%), presentando 18/217 (8.3%) infecciones parasitarias mixtas. No hubo diferencia estadísticamente significativa entre el porcentaje de detección de parásitos y el tiempo de enfermedad (49.6% en pacientes con dos o más semanas de diarrea y 42.65% con menos de dos semanas, p=0.38).

La parasitosis más prevalente fue la cryptosporidiasis (18.9%), seguida por isosporidiasis (10.6%), giardiasis (8.3%) y strongyloidiasis (6.9%) (ver Tabla 1).

Cryptosporidium spp. fue más prevalente en el grupo que presentaba dos o más semanas de diarrea, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (22.82% vs 10.29%, p=0.029) (ver Tabla 2). Otros parásitos encontrados fueron: Hymenolepis nana (3.7%), Cyclospora cayetanensis (3.7%), Diphyllobothrium pacificum (1.8%), E. hystolitica (1.3%) y uncinarias (1.3%).

DISCUSIÓN

La prevalencia de parasitosis intestinal fue casi del 50% en pacientes con infección VIH-SIDA y diarrea, siendo cryptosporidiasis la más frecuente, hallazgo que coinciden con lo descrito en la literatura mundial (6, 7). Cryptosporidium spp. ha sido asociado a diarrea persistente en pacientes con SIDA especialmente en aquellos con recuentos de CD4 menores de 100 células/º (6). En dos estudios realizados en Lima, Cryptosporidium spp. fue el parásito encontrado con más frecuencia en los pacientes con SIDA (5,8). Por otro lado, estudios realizados en países latinoamericanos revelan una frecuencia variable de cryptosporidiasis en pacientes con SIDA que va del 13 a 35% (9,10,11).

Isospora belli fue el segundo parásito oportunista mas frecuentemente encontrado en nuestra serie, que concuerda con lo descrito en la literatura (6). Por otro lado, Giardia lamblia siendo un protozoario y patógeno no oportunista fue el más prevalente después de Criptosporidium spp. Nuestros datos concuerdan con un estudio previo realizado en Lima, donde giardiasis fue también la segunda causa parasitaria de diarrea después de cryptosporidiasis (5).

La infección por céstodos, particularmente D. pacificum e H. nana presentes en esta serie no han sido asociados a diarrea en pacientes con SIDA, aunque aparecen eventualmente en algunas series (12). El rol de estos parásitos como causantes de diarrea en pacientes con SIDA debe ser aclarado en estudios posteriores.

Un hallazgo importante ha sido la detección de Strongyloides stercoralis en 6.9% de los pacientes estudiados. Estudios realizados en áreas endémicas de strongyloidiasis como Venezuela o Brasil también encuentran esta parasitosis en pacientes con SIDA (12, 13). Un estudio realizado en Brasil reveló que strongyloidiasis fue la enteroparasitosis más frecuente en un grupo de pacientes con infección VIH-SIDA, incluso mas frecuente que Cryptosporidium spp. Sin embargo Strongyloides stercoralis fue también el enteroparásito más frecuente en pacientes sin SIDA, revelando la alta endemia de esta parasitosis en esa región. Aun cuando strongyloidiasis está claramente relacionada a otros estados de inmunosupresión, ya sea en aquellos sujetos con drogas inmunosupresoras o post transplantados, esta asociación no ha sido hallada en pacientes inmunosuprimidos por el virus del SIDA (14).

Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, no cuenta con datos acerca del tratamiento antiretroviral ni el estado inmunológico de los pacientes, aunque se sabe que dos de cada tres pacientes que acuden que acuden al Hospital Nacional Cayetano Heredia se encuentra en fase SIDA (Dr. Gotuzzo, observaciones no publicadas) y que recién desde mediados del 2004 se inició el programa de tratamiento antiretroviral gratuito, por lo que probablemente gran parte de la población estudiada tenia SIDA y no recibía tratamiento antiretroviral. Un segundo punto importante es que no se estudiaron otros patógenos (bacterias y virus) que podrían presentarse en coinfección con las parasitosis. Finalmente, no se realizó la coloración tricrómica modificada de Weber para la detección de microsporidias. A pesar de ello, sabemos que la prevalencia de esta parasitosis es baja en nuestro medio. Un estudio realizado en dos hospitales de Lima, halló una prevalencia de 3% de microsporidiasis en pacientes con infección VIH (15).

En conclusión, la parasitosis intestinal es una condición frecuente entre los paciente con diarrea e infección VIH SIDA que acuden al Hospital Nacional Cayetano Heredia, siendo frecuente la presencia de agentes oportunistas (Cryptosporidium spp. e Isospora belli) y no oportunistas (Giardia lamblia y Strongyloides stercoralis).

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