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Revista de Gastroenterología del Perú

versión impresa ISSN 1022-5129

Rev. gastroenterol. Perú v.28 n.1 Lima ene./mar. 2008

 

ARTÍCULO ORIGINAL

Lesiones Fibroepiteliales del Canal Anal: alternativa terapéutica con Ligadura de Bandas Elásticas

Fibroepithelial Lesions of the Anal Canal: therapeutic technique with Rubber band ligation

 

Julia Pérez Pereyra1, Oscar Frisancho Velarde1, Edwin Ruiz Barahona1, Américo Palomino2

1 Departamento del Aparato Digestivo, Hospital Nacional “Edgardo Rebagliati Martins” (HNERM), EsSALUD, Lima - Perú.
2 Servicio de Anatomía Patológica (HNERM).
 


RESUMEN

Las lesiones fibroepiteliales del canal anal producen tenesmo y sensación anal de cuerpo extraño; cuando crecen se prolapsan o sangran. Estas lesiones generalmente son extirpadas quirúrgicamente. Presentamos una técnica no cruenta usando ligadura con bandas elásticas. Realizada en el Departamento del Aparato Digestivo, del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (EsSALUD), de Lima-Perú. El estudio realizado entre Junio del 2000 a junio del 2007 se incluyó a 16 pacientes con fibroepitelioma anal: 6 varones y 10 mujeres, de edad promedio 44 años (rango: 21-75 años) y 44% entre 20 a 29 años. Ellos se presentaron con tumor anal 100%, prolapso 50%, dolor anal 28% y sangrado leve intermitente 12%. Las lesiones eran de aspecto polipoide y de tamaño variable (1-5 cms). La técnica se inicia inyectando xilocaina al 2% a la lesión, luego se la tracciona –con una pinza- a través del anillo del equipo que contiene la banda elástica y finalmente se libera la liga dejando un margen de seguridad de 5 a 10 mm encima de la piel. Se tomaron biopsias de 11 lesiones, el estudio confirmó la presencia de diez fibroepiteliomas y un epitelio escamoso. Las lesiones involucionaron por necrosis isquémica en los días subsiguientes. Los pacientes solo requirieron -las primeras horas- medicación analgésica oral; solo un paciente presentó fisura anal aguda. La alternativa no quirúrgica que presentamos es ambulatoria, efectiva y exenta de complicaciones mayores.

PALABRAS CLAVE: pólipo fibroepitelial de ano, fibroepitelioma anal, endoligadura


ABSTRACT

When fibroepithelial lesions of the anal canal increase in size and bleed, they can produce tenesmus and a sensation of a foreign body in the anus. Generally, these lesions are surgically excised. We present an original non-surgical technique using rubber band ligation. In the Gastroenterology Department of the “Edgardo Rebagliati Martins” National Hospital (EsSALUD) between June 2000, and June, 2007, 16 patients with anal fibroepithelioma were included: 6 men and 10 women, with an average age of 44, aged between 21 to 75, and 44% aged 20 to 29. All of these patients (100%) had anal tumors, 50% had prolapsus, 28% had anal pain and, 12% intermittent slight bleeding. The lesions had a polypoid appearance and sizes ranged from 1-5 cm. The technique consists in injecting 2% Xylocaine to the lesion, which is then retracted with surgical tweezers through the ring of the device holding the rubber band, which is then released leaving a safety margin of 5 to 10 mm over the skin. Biopsies of 11 lesions were taken and their analysis confirmed that there were 10 fibroepitheliomas and squamous epithelium. There was involution of the lesions due to ischemic necrosis in subsequent days. Patients only required oral analgesics for the first hours after procedure; only one patient presented an acute anal fissure. This non-surgical alternative performed on outpatient basis has proved to be effective and exempt from further complications.

KEYWORDS: fibroepithelial polyp of the anus, anal fibroepithelioma, internal ligation.


INTRODUCCIÓN

Las papilas anales son repliegues de piel, que aparecen en la línea dentada a nivel de la base de las columnas de Morgagni; se desarrollan originando papilas hipertróficas en respuesta a la inflamación crónica(1). El acúmulo -con el tiempo- de abundante tejido fibroso permite que adopten formas polipoides(2-3).

En la práctica clínica, no es raro el hallazgo de esta lesión. Éstas lesiones elevadas pueden producir diversas molestias: sensación de cuerpo extraño anal, tenesmo y eccema perianal; cuando crecen pueden prolapsarse o sangrar esporádicamente por el roce mecánico(4-7).

Las lesiones fibroepiteliales del ano generalmente son extirpadas quirúrgicamente(8), mediante exéresis con bisturí, electrocauterio o ablación por radiofrecuencia.

En el presente trabajo presentamos una alternativa no quirúrgica usando bandas elásticas. Ésta técnica permite el tratamiento ambulatorio, con anestesia local y sin riesgo de complicaciones mayores.  

MATERIALES Y MÉTODOS.  

Se incluyeron en el estudio aquellos pacientes con hallazgo proctoscópico de lesión elevada en canal anal, que acudieron al Departamento del Aparato Digestivo, Servicio de Gastroenterología III, del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (EsSALUD), de Lima-Perú.  

Los pacientes fueron reclutados de junio de 2000 a junio del 2007. En una ficha especial se registró la edad, género, síntomas y signos, localización y características de la lesión, y se registraron las complicaciones presentadas. Los pacientes fueron plenamente informados del procedimiento como una alternativa al tratamiento quirúrgico.  

Se usó un equipo aplicador de bandas elásticas de acero, de 183mm de longitud, con un anillo distal de 14mm de diámetro al que se adaptaban las bandas elásticas a través de un cono (figura 1). Los anillos elásticos eran contráctiles y tenían 1mm de diámetro y 2.5mm de grosor.  

 

 

 

El método terapéutico empleado, se detalla en la secuencia de la figura 2 (a-d). El paciente es colocado en posición decúbito lateral izquierdo, luego se expone la lesión anal y se le inyecta en su extremo distal 1 a 2cc de xilocaína al 2% sin epinefrina.

 

 

 

 

 

Posteriormente, con una pinza de tracción vascular (tipo Allis) se desliza la lesión a través del anillo del equipo, finalmente se libera la banda elástica en su extremo proximal (casi adyacente a su base de implantación).

El diseño del instrumento que usamos nos permitió elegir el área donde liberar la liga. Se debe dejar un tallo residual encima de la piel (margen de seguridad de aproximadamente 5 a 10mm); si se libera la banda elástica al ras de la base de implantación, el fenómeno de necrosis avascular puede comprometer a la piel perianal.

La lesión sin flujo sanguíneo se esfacela lentamente por necrosis isquémica y se desprende algunos días después, en un proceso de involución avascular similar al de las hemorroides o el cordón umbilical ligados(9-10).

Antes de reintroducir digitalmente la lesión ligada, se tomó una biopsia con una pinza de proctoscopia con forceps grande (figura 3, a y b); las muestras fueron procesadas por el Servicio de Anatomía Patología del HNERM.

 

 

 

Los pacientes fueron informados que en las primeras horas podían presentar tenesmo y dolor; si el dolor era leve a moderado los dos primeros días- usamos paracetamol oral 500mg; y si era severo, paracetamol 500 mg asociado a tramadol 50 mg, vía oral dos o tres veces al día.  

A todos los pacientes se les indicó una dieta con suplemento de fibra y líquidos para evitar el estreñimiento, adicionalmente se recetó a algunos pacientes (con antecedente de estreñimiento) Lactulosa 15cc tid; asimismo se les hizo hincapié en que deben evitar por un mes el consumo de: alcohol, aspirina o comidas con ají.  

A los pacientes se les realizó un control anuscópico 4 semanas después, en ésta sesión generalmente observamos un residuo asintomático del tallo (figura 4).

 

 

RESULTADOS  

El estudio incluyó a 16 sujetos, seis varones (37.5%) y diez mujeres (62.5%). La edad promedio de los pacientes fue de 44 años con un rango de 21 a 75 años; en el grupo etáreo comprendido entre los 20 a 29 años estuvo el 44% de los pacientes (Tabla 1).  

 

 

Los pacientes acudieron por presentar tumoración palpable en canal anal (100%), prolapso (50%), dolor perianal (25%) y sangrado (12.5%); tumor mas prolapso en el 50%. (Tabla 2)

 

 

El examen anuscópico demostró el hallazgo de lesiones elevadas rosado pálidas, de tamaño variable (entre 1 a 5cm) (Tabla 3), y con aspecto polipoide, nodular, bilobulado o multinodular (Tabla 4).  

 

 

 

Se tomaron biopsias de 11 lesiones. El resultado anátomopatológico fue de lesión anal fibroepitelial en 10 pacientes (figura 5); y de epitelio escamoso en uno.

 

 

 

Una paciente con prótesis valvular mitral que usaba warfarina recibió antibioticoprofilaxis y disminuyó sus índices de anticoagulación. las primeras 48 horas(11). En ésta paciente no se tomó biopsia.

Respecto a las complicaciones, una paciente desarrolló fisura anal, la cuál requirió tratamiento quirúrgico 3 meses después.  

DISCUSIÓN

Las lesiones fibroepiteliales son benignas, se considera que son de naturaleza hiperplásica reactiva del tejido conectivo subepitelial de la mucosa anal. Éstas lesiones están formadas por epitelio escamoso y tejido conectivo, contienen células estromales con propiedades de diferenciación fibroblástica y miofibroblástica(1-3).  

Algunos autores consideran que las células estromales de los pólipos anales fibroepiteliales responden a la injuria local con una gran capacidad reparadora y regenerativa. Los estudios de inmunohistoquímica son intensamente positivos para vicentina, lo que demuestra su diferenciación fibroblástica(3).  

El diagnóstico clínico diferencial debe tener presente a otras lesiones elevadas del canal anal como condiloma, papiloma, papila hipertrófica o pólipo del recto distal; existen otras lesiones como el “pólipo fibroide inflamatorio”, el “pólipo cloacogénico inflamatorio” (de la zona anal transicional) y el “pólipo inflamatorio mioglandular” solo son plenamente identificadas por el estudio histológico(6) (12) (13).  

El método quirúrgico usado habitualmente en el manejo de pólipos fibroepiteliales, consiste en cortarlas con bisturí o electrocauterio hasta su eliminación(8); puede usarse también la ablación por radiofrecuencia y electrocoagulación métodos que combinan corte y coagulación de tejidos(14-16).  

Éstos métodos quirúrgicos son eficaces, pero implican usar anestesia general, uso de relajantes musculares para aliviar el espasmo y mayor tiempo de cuidados post quirúrgicos.

Nosotros creemos que el tratamiento de ligadura con banda es un método sencillo y eficaz que puede aplicarse de manera ambulatoria en el manejo de lesiones fibroepiteliales del canal anal.  

La xilocaína inyectada provoca un efecto anestésico local que facilita el procedimiento, protege al paciente del dolor durante las primeras horas posteriores a la ligadura.

La tasa de complicaciones es baja. En los 16 casos reportados sólo un paciente desarrolló fisura anal, ésta complicación se presentó debido a la colocación de la banda elástica en la base de implantación de la lesión elevada.  

Si la banda elástica toma contacto con la base de la lesión, el fenómeno de necrosis isquémica puede extenderse y dañar la piel perianal adyacente, produciendo una fisura aguda. La fisura aguda puede evitarse si la banda es colocada encima de la base de implantación, dejando un pequeño tallo remanente de 5 a 10mm como margen de seguridad.  

El ligador tipo Barron no es útil para los fibroepiteliomas, porque es un ligador de succión que libera “ciegamente” la banda en la base de la lesión; a diferencia de nuestro instrumento que permite elegir el área de ligadura, aspecto fundamental para dejar un espacio entre la liga y la piel perianal (9) (10).  

No recomendamos la sección -con bisturí- de la lesión por encima de la banda elástica, porque la liga puede soltarse y provocar sangrado del tallo residual; tampoco el corte con asa de electrocoagulación porque la corriente eléctrica se transmite a la piel de la base del canal anal.  

CONCLUSIONES

  1. El método de ligadura con banda elástica es un tratamiento eficaz de las lesiones fibroepiteliales del canal anal.  

  2. El procedimiento ambulatorio y la anestesia local disminuyen notablemente los costos del procedimiento. La reincorporación laboral es casi inmediata, en promedio a las 48 horas.  

  3. La complicaciones son menores (tenesmo y dolor) y pueden ser manejadas con medicación analgésica oral; la fisura anal puede presentarse si la banda elástica se deja en la base de implantación de la lesión. Recomendamos dejar un tallo residual como margen de seguridad de 5 a 10mm entre la liga y la piel perianal.  

  4. Debe tomarse una biopsia amplia, para identificar histológicamente la lesión anal.  

  5. Luego de la ligadura no recomendamos la sección de la lesión -con bisturí u otros- porque el tallo libre puede facilitar la expulsión de la banda elástica, aumentando el riesgo de sangrado. La involución global por necrosis isquémica es más segura.  

  6. En pacientes con trastornos de incontinencia o alteraciones de la coagulación el beneficio es doble porque el daño tisular está focalizado.  

 

BIBLIOGRAFÍA

1. GUPTA PJ. A study of hypertrophied anal papillae and fibrous polyps associated with chronic anal fissures. Rom J Gastroenterol 2004; 13:103-107.  

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3. SAKAI Y, MATZUKUMA S. CD34+ stromal cells and hialinized vascular changes in the anal fibroepithelial polyps. Histopathology 2002; 41:230-235.  

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Correspondencia:  

Julia Pérez Pereyra
Juliper54@hotmail.com

Venezuela.