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Revista de Gastroenterología del Perú

versión impresa ISSN 1022-5129

Rev. gastroenterol. Perú v.29 n.4 Lima oct./dic. 2009

 

REPORTE DE CASOS

Esofaguectomía y transposición colónica ortotópica por toracoscopía video-asistida (VATS)

Esophagectomy and colonic orthotopic transposition by video-assisted thoracoscopy (VATS)

 

Víctor Eduardo Lau Torres1, Víctor Augusto Salazar Tantaleán2

Departamento de Cirugía del Hospital Regional Docente de Trujillo – Perú.

1 Cirugìa General y Endoscòpica, Mèdico Asistente del Servicio de Trauma y Cirugìa General, Docente de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo.

2 Cirugìa General y Endoscòpica, Mèdico Asistente del Servicio de Trauma y Cirugìa General.

 


 

RESUMEN

La esofaguectomía y la transposición colónica por toracoscopía video-asistida (VATS), aún no se recomienda como técnica de elección para el tratamiento de patologías benignas y malignas del esófago; a pesar de los buenos resultados en estancia hospitalaria y morbimortalidad. El presente caso describe a un paciente varón de 24 años quien ingirió ácido muriático ocasionando lesiones graves en esófago y estómago. Inicialmente, se le realiza transposición yeyunal la cual posteriormente se estenosa ocasionando disfagia progresiva, reingresando 2 años después. En esta ocasión se realiza cirugía en 2 etapas: (1) ascenso de colon ascendente y yeyuno distal con vascularización propia hasta hiato esofágico, mediante cirugía abierta, (2) esofaguectomía y transposición colónica ortotópica por VATS, y posterior anastomosis de colon a hipofaringe en región cervical anterior. Paciente es dado de alta sin complicaciones y con estancia hospitalaria corta. Actualmente sin evidencia de disfagia, mejor estado nutricional y finalmente mejor calidad de vida.

PALABRAS CLAVE: esofaguectomía, transposición colónica ortotópica, cirugía toracoscópica asistida por video (VATS)

 


 

ABSTRACT

The esophagectomy and colonic transposition by video-assisted thoracoscopy (VATS), still not recommended as a technique of choice for the treatment of benign and malignant esophagus despite good results in hospitalization, morbidity and mortality. This case describes a 24 year old male patient who swallowed muriatic acid, causing severe injuries to the esophagus and stomach. Initially, he performed jejunal transposition which subsequently are causing progressive dysphagia, readmitted 2 years later. This time surgery is performed in 2 stages: (1) rise of the ascending colon and jejunum distal to oesophageal vasculature itself, by open surgery (2) esophagectomy and colonic orthotopic transposition by VATS and posterior hypopharyngeal anastomosis in colon anterior cervical region. Patient was discharged without complications and shorter hospital stay. Currently no evidence of dysphagia, improved nutritional status and ultimately better quality of life.

KEY WORDS: esophagectomy, orthotopic colonic transposition, video-assisted thoracoscopic surgery (VATS).

 


 

INTRODUCCIÓN

Las lesiones estenóticas benignas del esófago producen alteraciones en la deglución, estenosis esofágica y probable malignización, con deterioro progresivo del estado nutricional; siendo necesario reconstituir el tránsito reemplazando esófago por estómago, intestino delgado o colon. Este procedimiento además de la esofaguectomía aún se recomienda hacerlo por cirugía abierta. La laparoscopía y la toracoscopía video-asistida (VATS) podrían suplir a la técnica abierta con mejores resultados.

El presente caso se trata del primer reporte en la literatura nacional y de latinoamérica de esofaguectomía y transposición colónica ortotópica por VATS, en paciente con intoxicación por ácido muriático.

REPORTE DE CASO

Paciente varón de 24 años, quien ingirió ácido muriático por intento de suicidio siendo hospitalizado en el servicio. Se realiza yeyunostomía de Witzel para nutrición enteral la cual permaneció hasta que ingiere alimentos directamente por la boca. Desde su alta el paciente empieza a presentar disfagia progresiva que termina un año después con ingesta solamente de alimentos líquidos o licuados y deterioro del estado nutricional. Acudió a emergencia por dolor torácico y vómitos postprandiales siendo hospitalizado nuevamente y se le administra soporte nutricional por periodo de 1 mes.

Realizado el diagnóstico de estenosis esofágica, por cirugía convencional se realiza transposición yeyunal retroesternal cervical izquierda, anastomosis gastroyeyunal, anastomosis yeyuno-yeyuno y yeyunostomía de Witzel (Fig. 1, fig 2, fig 3). Esta cirugía se realizó en 2 etapas, en la primera se asciende yeyuno con su vascularización hasta cuello y es dejado allí para adaptación. En la segunda cirugía, realizada 14 días después, no se ubica yeyuno ascendido en primera cirugía, siendo necesario realizar esternotomía, identificando el yeyuno en la zona media retroesternal, con adherencias mediastinales incluido al pericardio. Una vez liberado se realiza anastomosis esófagoyeyunal en región cervical. Dado inestabilidad hemodinámica de paciente en sala de operaciones es internado en UCI por 03 días. Posteriormente desarrolla una fístula esofágica de bajo flujo en región cervical no requiriendo intervención quirúrgica. Paciente fue dado de alta una vez que toleró vía oral.

 

 

 

Después de 2 años, paciente presenta disfagia progresiva. Es hospitalizado e intervenido quirúrgicamente en una cirugía de 2 etapas con el diagnóstico de reestenosis esofágica. En la primera etapa por laparotomía se realiza disección de colon ascendente e ileon terminal con vascularización propia dejando segmento proximal fijo en hiato esofágico; además se realizó apendicectomía y anastomosis ileon-colón transverso (Fig.4).

 

En la segunda etapa realizada 72 horas después, tiempo considerado prudente para la adaptación vascular del injerto, se realiza Esofaguectomía y ascenso colónico por VATS. Con pulmón derecho no insuflado, se colocan 3 tro-cars (01 de 10mm y 02 de 5mm). Inicialmente se liberan las adherencias pleuroparenquimales, se realiza esofaguectomía con monopolar y disección roma, para luego ascender por VATS el muñón proximal de colon e ileon terminal desde hiato esofágico hasta región cervical anterior (Fig. 5, fig 6, fig 7, fig 8, fig 9). En región cervical anterior, se realiza anastomosis de ileon terminal a hipofaringe, localizada mediante transiluminación mediante cable de fibra de vidrio (Fig. 10). No se presentan incidencias ni complicaciones durante la cirugía.

 

 

 

 

 

 

Paciente toleró acto quirúrgico. A las 72 horas de la intervención se le inicia la ingesta de líquidos vía oral directa. No presenta complicaciones y es dado de alta para posterior control por consulta externa, después de 10 días de hospitalización. A los 6 meses es evaluado en consulta externa, no presenta disfagia, ha incrementado de peso y no existe evidencia de complicaciones (Fig.11).

 

DISCUSIÓN

Aún existen controversias acerca de que estructura anatómica usar para realizar la reconstrucción del tránsito gastrointestinal en caso de lesiones esofágicas benignas o malignas. Algunos sugieren usar el estómago y el intestino delgado; salvo que estos no puedan ser usados por otros motivos, se debe optar por la interposición colónica1. Osborne et al 2 refiere que el mejor órgano para dicho fin es el colon siendo una opción durable. Las principales ventajas de usar el colon para el remplazo esofágico son: mayor longitud de víscera disponible, la movilización es fácil y la regurgitación ácida con la ulceración anastomótica raramente ocurre3.

En el presente caso en la primera cirugía paciente presentaba esófago y estómago afectado por la ingesta de ácido muriático; por lo que se le interpone el yeyuno el cual posteriormente se estenosa. Por estos motivos dado que ya no podía usarse ni estómago, ni intestino proximal, se opta por hacer uso de ileon distal y colon ascendente. Además dado que la vía retroesternal era inaccesible, se opta por usar la vía torácica para la interposición colónica.

La cirugía videoasistida ha sido aplicada en muchos campos de la cirugía gastroenterológica, y la esofaguectomía no es la excepción. En Japón, sólo el 14% de las esofaguectomías realizadas en el 2006 fueron por VATS4. La esofaguectomía transtorácica son accesos comunes para la resección del esófago, pero la literatura aún es insuficiente para recomendar el uso ampliado de la videotoracoscopía para esofaguectomía en patologías malignas y benignas5,6. Por ser técnicamente complejo, requiere de habilidades toracoscópicas avanzadas combinadas con experiencia en esofaguectomía abierta para resultados comparables con las series reportadas6.

A la fecha, en el mundo solo existen 2 estudios (>100 pacientes) que reportan el uso de la cirugía mínimamente invasiva para esofaguectomía y reconstrucción de tránsito gastrointestinal7,8. Nguyen et al 7 en su estudio de 104 pacientes, a 47 les realizó esofaguectomía laparoscópica y toracoscópica con anastomosis cervical en pacientes con lesiones malignas y benignas, obteniendo una baja tasa de conversión (2.9%), baja estancia hospitalaria (media de 8 días) y aceptable morbilidad y baja mortalidad (2.9%). En nuestro caso, dado que paciente tenía cirugías abdominales previas, se opta por realizar laparotomía para la disección del segmento colónico y resección distal del esófago y por VATS se realiza la esofaguectomía y ascenso colónico transtorácico hasta la región cervical. No existieron complicaciones, no se realizó la conversión y la estancia hospitalaria fue de tan solo 10 días; comparable con la literatura internacional.

Esta cirugía mínimamente invasiva ha mejorado la mortalidad, estancia hospitalaria y resultados funcionales comparados con los métodos abiertos. Dado que no existe apertura de cavidad torácica, disminuye en gran medida las complicaciones pulmonares, las cuales son la principal causa de mayor estancia hospitalaria, y morbimortalidad9,10. Ya existen estudios aislados que sugieren el uso ampliado de esta técnica en caso de esofaguectomía10.

Creemos que esta técnica, en cirujanos debidamente capacitados, es una buena opción a considerar, con mejores resultados que la cirugía abierta y que finalmente ofrece una mejor calidad de vida al paciente con una pronta recuperación y baja morbilidad, como en el caso.

 

REFERENCIAS

1 NGUYEN TN, HINOJOSA M, FAYAD C, GRAY J, MURREL Z, SATMOS M. Laparoscopic and thoracoscopic Ivor Lewis esophagectomy with colonic interposition. Ann Thorac Surg 2007;84(6):2120-4

2 OSBORNE MP, GRIFFITHS JD, SHAW HJ. Colon transposition in the management of upper gastrointestinal cancer. Cancer 1982;50:2235-42.

3 JAIN V, RODRIGUES G S, GUPTA K. Ischaemic necrosis of subcutaneous colonic neoesophagus: an unusual. complication of presternal hypertrophic scar. Singapore Med J 2006;47(3): 2

4 UEDA Y, FUJII Y, UDAGAWA H. Thoracic and cardiovascular surgery in Japan during 2006: annual report by the Japanese Association for Thoracic Surgery. Gen Thorac CardiovascSurg 2008;56:365–88.

5 SENKOWSKI CK, ADAMS MT, BECK AN, BROWER ST. Minimally invasive esophagectomy: early experience and outcomes. Am Surg 2006;72(8):677-83

6. COLLINS G, JOHNSON E, KROSHUS T, GANZ R, SENG J, NWANERI O, et al. Experience with minimally invasive esophagectomy. Surg Endosc 2006;20:298– 301.

7. LUKETICH JD, ALVELO-RIVERA M, BUENAVENTURA PO, et al. Minimally invasive esophagectomy: outcomes in 222 patients. Ann Surg 2003;238:486–495.

8. NGUYEN NT, HINOJOSA MW, SMITH BR, CHANG KJ, GRAY J, HOYT D. Minimally Invasive Esophagectomy: Lessons Learned From 104 Operations. Ann Surg 2008;248:1081–1091

9. BIERE SA, CUESTA MA, VAN DER PEET DL. Minimally invasive versus open esophagectomy for cáncer: a systematic review and meta-analysis. Minerva Chir 2009;64:121-33.

10. HARUSHI U, MASAKI U, YOSHIHIRO K. Rationale for video-assisted radical esophagectomy. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2009;57:127–131

 

Correspondencia:

Dr. Víctor Eduardo Lau Torres.
velthehands@hotmail.com

Dr. Víctor Augusto Salazar Tantaleán.
aguchost@hotmail.com