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INTRODUCCIÓN
El manejo de la infección gástrica por Helicobacter pylori (HP) viene experimentando cambios durante las últimas décadas. Debido a la creciente resistencia de este germen a diversos antibióticos y en base a los nuevos conocimientos sobre la dinámica de esta infección, se han diseñado nuevos esquemas terapéuticos con cuatro fármacos, incluyendo por lo general algún preparado de bismuto y un inhibidor de bomba de protones (IBP) a doble dosis. Además, se ha extendido la duración del tratamiento, que inicialmente era de 7 días, hasta los 10 y 14 días. Las últimas recomendaciones sobre el manejo de la infección por HP, publicadas luego del Consenso Maastricht VI/Florencia 1 expresan la preocupación de los expertos por la resistencia del HP a los antibióticos y proponen que una terapia eficaz debería lograr la erradicación en un mínimo del 90 % de los casos, poniendo énfasis en la susceptibilidad local del HP a los antibióticos. Para tal fin recomiendan monitorear la eficacia de los tratamientos para HP a nivel local, para que esta información pueda ser compartida.
En ese sentido hemos realizado el presente trabajo, tratando de validar un estudio que hicimos hace cinco años sobre la eficacia de un nuevo esquema al que llamamos entonces "Simplificado", una variante del tratamiento cuádruple basado en tetraciclina, metronidazol, bismuto y un IBP, en la cual el metronidazol fue reemplazado por la furazolidona, un fármaco que se ha utilizado por más de cinco décadas en nuestro país para el tratamiento de infecciones gastrointestinales, mostrando un buen perfil de seguridad. Además, se utilizó doxiciclina, que, a diferencia de la tetraciclina clásica, tiene mejor absorción con los alimentos y puede administrarse 2 veces al día, lo cual mejora la adherencia de los pacientes. Esto nos permitió alcanzar una eficacia de 95,2 % en la erradicación de HP, con 10 días de tratamiento 2.
MATERIALES Y MÉTODOS
Características del estudio
Se trata de un estudio retrospectivo, no aleatorizado, realizado en una clínica privada de Lima Metropolitana con pacientes de los estratos socioeconómicos medio y alto, provenientes de Lima Metropolitana y de algunas provincias del interior del país.
Se recuperaron los datos de la historia clínica digitalizada de nuestra Institución, seleccionando a los pacientes adultos de ambos sexos, atendidos en los consultorios de gastroenterología desde enero 2017 a octubre 2022 y que reunían los requisitos del estudio:
Criterios de inclusión
Pacientes con el diagnóstico de infección por HP basado en la positividad de las biopsias y/o el test rápido de ureasa, obtenidas mediante una endoscopia.
Debían haber iniciado un tratamiento contra HP dentro de los 30 días posteriores al diagnóstico con uno de los siguientes esquemas: Cuádruple de doxiciclina, furazolidona, bismuto y un IBP (Tratamiento FUR) o Triple con amoxilina, levofloxacino y un IBP (Tratamiento LEVO) (3, 4). Las características de estos dos esquemas se detallan en la Tabla 1.
Debían haber realizado un test del aliento para HP en el lapso de 1 a 6 meses después de completar el tratamiento sin haber recibido otros antibióticos o bismuto durante este lapso. Se requería haber completado como mínimo 7 días de tratamiento.
Todos los pacientes debían ser mayores de edad. Se excluyó del estudio a pacientes con gestación, cualquier tipo de cáncer, gastrectomías, inmunodeficiencias o pacientes que recibían antibióticos, quimioterapia o inmunomoduladores.
RESULTADOS
Pudieron ser incluidos un total de 176 pacientes, 122 recibieron el tratamiento FUR y 54 el tratamiento LEVO. Las características de los pacientes incluidos en ambos grupos se detallan en tabla 2. Se logró la erradicación del HP con el esquema FUR en el 95,9 % (117/122) y con el esquema LEVO sólo en 5/16 (31,2%) cuando se usó por 7 dias y en 22/38 (57,9%) cuando se usó por 10 dias, siendo las diferencias altamente significativas (p>0,001) (Tabla 3).
Como sucede en los estudios de este tipo, basados en la práctica clínica diaria, algunos pacientes que recibieron el tratamiento para HP no cumplieron con realizar la prueba de aliento para confirmar la erradicación del HP en el tiempo estipulado y otros nunca regresaron a control, por lo cual no pudieron ser incluidos en el estudio. No se tienen datos de los efectos secundarios que pudieran haber presentado estos pacientes.
En el grupo que recibió el esquema FUR, hubo 2 casos de efectos adversos mayores, que motivaron el abandono del tratamiento: uno presentó náuseas y vómitos, y el otro una reacción dérmica severa tipo urticaria. Además, en este mismo grupo se reportaron 5 casos de efectos adversos menores, solo uno por paciente: dolor abdominal difuso, náuseas, cefalea, ardor epigástrico y urticaria leve. Sin embargo, estos pacientes pudieron completar al menos 7 días de tratamiento y pudieron ser incluidos. En el grupo LEVO no se reportaron efectos adversos en ningún paciente.
DISCUSION
La pérdida de efectividad de los esquemas triples usados inicialmente para el tratamiento del HP, basados en amoxicilina + claritromicina (o metronidazol) + un IBP, nos han obligado a buscar nuevas alternativas. Estudios recientes han mostrado una creciente resistencia del HP a la claritromicina, metronidazol y levofloxacino, la cual puede variar significativamente de una región a otra 5.
La furazolidona es un fármaco que actualmente ya no se comercializa en varios países desarrollados de Occidente, por lo cual no hay muchas publicaciones sobre su empleo en el tratamiento de HP. Se dejó de utilizar debido a algunos efectos adversos, como reacciones dérmicas. Además, se le atribuyó un posible efecto carcinógeno en base a experiencias en animales e in vitro (6, 7) pero no existe evidencia sólida que apoye este riesgo en humanos y la Agencia Internacional de Investigación del Cáncer (IARC) de la Organización Mundial de la Salud la incluye en la categoría 3, "No clasificable como carcinógeno en humanos"5 y estudios más recientes han ratificado su seguridad 8. La furazolidona se incluye en esquemas para el tratamiento de HP en amplias regiones del mundo, como en China y otras regiones del Asia (9, 10, 11), en el Medio Oriente 12 y en varios países Latinoamericanos, como Colombia y el Perú 2,13,14.
Este esquema cuádruple con furazolidona (FUR) se ha venido utilizando como tratamiento de primera línea para HP en nuestro servicio, luego de reportarse una efectividad del 95,2 %, en un trabajo que publicamos el 2017 2. En dicho estudio, el esquema FUR superó al tratamiento cuádruple con metronidazol, que alcanzó un 83,9% de éxito, y al tratamiento triple clásico con IBP-Amoxicilina y Claritromicina, el cual solo alcanzó una efectividad de solo 72,1 %. Por este motivo este último tratamiento ya no es nuestra primera elección; más bien lo utilizamos como un tratamiento de rescate, con la adición de bismuto y una duración de 14 días, de acuerdo con las últimas recomendaciones sobre la optimización del tratamiento para HP 1,5.
El presente estudio se llevó a cabo a fin de monitorizar la efectividad del esquema FUR en las condiciones de la práctica clínica diaria. Como punto de referencia, se incluyó a un grupo de pacientes con el mismo protocolo de estudio, siendo la única diferencia que recibieron el esquema LEVO. Se utilizó este esquema triple porque era el segundo más utilizado en nuestro centro cuando se inició el presente estudio, en base a algunas publicaciones 3,4 En ese momento, el esquema triple clásico se estaba utilizando muy poco. No es la intención de este estudio determinar la eficacia del esquema LEVO; fue utilizado para evaluar la hipótesis de que pudiéramos estar sobreestimando la eficacia de los tratamientos para HP al excluir a los pacientes que no se practicaron la prueba de aliento para HP y los que no regresaron a control. Los bajos índices de erradicación alcanzados en el grupo de control LEVO, alejan esta posibilidad.
Los resultados del 2014 al 2016 se basan en nuestro estudio anterior, publicado el 2017, que aparece en la referencia (2) de la Bibliografía. Los del 2017 al 2022 son los obtenidos en el presente estudio. FUR: IBP, doxiciclina, furazolidona y bismuto. Cuádruple: IBP, tetraciclina, metronidazol y bismuto. Triple Clásico: IBP, amoxilina y claritromicina. LEVO: IBP, amoxicilina y levofloxacino.
Figura 1 Monitoreo de la eficacia de los tratamientos para helicobacter en nuestro servicio en los ultimos 9 años.
El esquema FUR alcanzó una efectividad del 95.9% por protocolo (PP) mientras que el esquema LEVO, solo alcanzó entre 31,2% y 57,9% de éxito. El bajo rendimiento alcanzado por el esquema LEVO puede deberse a varios factores, principalmente la creciente resistencia del HP al levofloxacino en nuestra región, por su amplia utilización en el tratamiento de infecciones respiratorias 15. También a que es un tratamiento triple, y actualmente estos tratamientos solo deben ser usados en áreas donde se conoce que hay baja resistencia del HP a los antibióticos empleados y no se recomienda su uso por 7 dias 1,5.
Se presentaron más eventos adversos con el esquema FUR, donde dos pacientes no pudieron completar el tratamiento y otros cinco presentaron eventos adversos menores, mientras que estos eventos estuvieron ausentes con el esquema LEVO, sin embargo, hay que considerar que la cantidad de pacientes en este último grupo es mucho menor, por lo que esta diferencia puede ser solo aparente.
En conclusión, los resultados del presente estudio muestran que el esquema cuádruple con doxiciclina, furazolidona, bismuto y un IBP, es relativamente seguro y no ha perdido efectividad en nuestra población, como puede verse en la figura 1, por lo que sigue siendo nuestra mejor alternativa para la erradicación del Helicobacter. Por otro lado, sin ser el objetivo del estudio, el tratamiento con amoxicilina, levofloxacino y un IBP mostró un bajo índice de erradicación, tanto utilizado por 7 dias como por 10 días y recomendamos que no sea empleado en nuestra región.
