INTRODUCCIÓN

La yeyunoileitis ulcerativa (YU) es una entidad infrecuente, consecuencia de la enfermedad celiaca complicada, caracterizada por presentar múltiples úlceras que afectan al yeyuno y al íleon ¹. La frecuencia de EC se ha incrementado en los últimos 10 años. La prevalencia actual de EC es aproximadamente 1% en la población general, con predominio femenino, puede iniciar a cualquier edad, y las manifestaciones clínicas son variables ^2,3. La EC puede cursar sintomática clásica o no clásica (gastrointestinal o extraintestinal), subclínica y refractaria⁴. Las tres principales complicaciones de la EC son el esprue refractario, la yeyunoileitis ulcerativa y el linfoma-T intestinal. Presentamos un paciente que debuta con hemorragia digestiva como manifestación de YU, debut de EC complicada.

CASO CLÍNICO

Masculino de 51 años con historial de consumo crónico de alcohol (un litro de vino diario durante 15 años), quien presentó un cuadro clínico caracterizado por síncope y enterorragia profusa, en ausencia de diarrea y/o hematemesis. Fue trasladado a Urgencias en estado de shock hipovolémico. Se realizó transfusión sanguínea inmediata más reposición de líquidos logrando estabilización hemodinámica. Al ampliar la anamnesis el paciente refiere que cursa con varios meses de pérdida de peso inexplicable y edemas de miembros inferiores. Al examen físico se encontraba piel y mucosas pálidas, no ictericia. Peso 43 kg, marcadamente adelgazado. Abdomen blando depresible no doloroso sin signos de hipertensión portal.

El laboratorio demostró hipoalbuminemia severa (1,5 gr/ dL), protrombina 10%, INR 5,57, fibrinógeno 103 mg/dL, potasio 2,4 mEq/L, calcio 1,11 mg/dL, magnesio 1,60 mg/ dL, glóbulos rojos 6,5 millones/mm³, hemoglobina 8,0 gr/ dL, Volumen corpuscular medio 80 fl, Hemoglobina corpuscular media 29 pg, plaquetas 80 000 por μL. Los anticuerpos anti transglutaminasa IgA en 59,5 U/mL fueron positivos, al igual que los anticuerpos anti-endomisio IgA. La ecografía abdominal describió un hígado esteatósico de dimensiones conservadas. La videoendoscopia digestiva alta (VEDA) mostró gastritis erosiva antral y signos de atrofia de las vellosidades de segunda porción duodenal, La videocolonoscopia (VCC) con ileoscopía no evidenció alteraciones. La arteriografía mesentérica fue negativa.

A las 48 horas de inicio del cuadro se realizó un estudio de cápsula endoscópica (CE) Mirocam® MC1200 (Intromedic), identificando atrofia vellositaria, signo del peine acompañados de múltiples lesiones ulceradas con fibrina y otras con restos hemáticos adheridos de 2 a 3 mm que se extienden en la circunferencia del yeyuno hasta íleon, sin evidencia de estenosis (Figuras 1 y 2). Con este resultado se programó una enteroscopía asistida por balón único (Olympus) que identificó la mucosa yeyunal con atrofia vellositaria, ausencia de pliegues con patrón mosaico y fisuras en pliegues "signo del peine", ulceras planas con fibrina, además patrón vascular submucoso (Figuras 3 y 4). La anatomía patológica describió secciones de mucosa yeyuno ileal con acortamiento y aplastamiento de vellosidades en sector ulcerado, epitelio de revestimiento sin atipias, corión edematoso con vasos congestivos con infiltrado inflamatorio mixto con polimorfonucleares (PMN) y eosinófilos, linfocitos intraepiteliales normales, característicos del Marsh IIIb. (Figura 7). Con estos resultados se confirma EC complicada por yeyunoileitis ulcerativa. Se inicia dieta base libre de gluten (DLG), suplementación nutricional con proteína a base de soya, corrección hidroelectrolítica más vitamina K. Se agregó corticoides evidenciando mejoría y normalización de albumina y valores plaquetarios en las semanas posteriores. El paciente presentó mejoría progresiva, aumento ponderal progresivo, sin nuevos episodios de enterorragia.

Figura 1 Cápsula endoscópica. Mucosa con patrón signos de peine. 

Figura 2 Múltiples úlceras con fondo de fibrina en yeyuno íleon. 

Figura 3 Enteroscopia balón simple (Olympus). Mucosa con atrofia vellositaria, ausencia de pliegues, signos del peine, úlceras planas con fibrina. 

Figura 4 NBI: atrofia vellositaria con resalto de lesiones ulceradas. Patrón vascular resaltado, mejor definición contorno. 

DISCUSIÓN

La YU como consecuencia de una EC complicada puede causar hemorragia del intestino delgado. Existen pocos reportes de casos publicados con esta complicación, por lo cual la importancia de nuestro caso radica en la infrecuencia y la gravedad del cuadro clínico.

Las complicaciones de la EC han sido vinculadas a un diagnóstico tardío luego de los 50 años o por no seguir una DLG estricta ⁵. La EC complicada ocurre en el 1% de los pacientes diagnosticados ⁶, presentándose como esprue refractario, yeyunoiletis ulcerativa o linfoma intestinal. La sospecha diagnostica debe confirmarse mediante los estudios endoscópicos con toma de biopsia y de imágenes (enterotomografía o enterorresonancia).

La CE juega un rol muy importante para diagnóstico de YU como lo reporta Grewal ⁷. Han et al. reportaron tres casos de YU diagnosticados con CE los cuales presentaron inflamación difusa del yeyuno con edema, eritema y granularidad, con áreas que muestran festoneado y ulceración de la mucosa ⁸. La CE es una prueba mínimamente invasiva, tiene buena tolerancia por el paciente, es relativamente segura y proporciona un aumento de ocho veces de alta resolución de la mucosa ⁹. Es frecuentemente usada para poder identificar lesiones localizadas más allá del ángulo de Treitz ¹⁰ que no pueden ser observadas por medio de una VEDA standard por lo que este procedimiento fue considerado como pieza clave para encontrar el sangrado activo en nuestro caso clínico.

Luego de la reposición de volumen y corrección de minerales, nos enfocamos en el tratamiento de su enfermedad de base. La DLG es fundamental, sin embargo, es difícil lograr un cumplimiento estricto en especial en un paciente recién diagnosticado. En países en vías de desarrollo como el nuestro, cumplir la DLG es aún más complicado debido a que los alimentos sin gluten suelen ser difíciles de encontrar y son mucho más costosos. Los pacientes con EC pueden presentar las siguientes deficiencias nutricionales: hierro, ácido fólico, vitaminas liposolubles e hidrosolubles (B12, B, D y K), calcio, zinc, magnesio y cobre. En nuestro caso, se inició la suplementación nutricional inicial, pero con el tiempo y con una correcta DLG, la mayoría de las pacientes logra la reparación de la mucosa ¹¹. Se inicia tratamiento con corticoides debido a que pueden ser efectivos para la inducción de la recuperación en pacientes con EC complicada. Si bien es cierto que los corticoides se asocian a buena respuesta clínica, menos del 40% han presentado mejoría histológica.

En conclusión, la YU es una complicación de la EC que afecta a una pequeña parte de la población, sin embargo, la tasa de mortalidad y complicaciones neoplásicas es significativamente más alta que la población general o pacientes con EC no complicada. Es importante monitorizar de cerca aquellos pacientes que manifiesten síntomas de alarma con estudios de imagen como los mencionados anteriormente, sobre todo durante los primeros años después del diagnóstico y especialmente en pacientes adultos mayores como método preventivo.