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INTRODUCCIÓN
El tracto digestivo tiene la mayor población de bacterias del cuerpo humano, siendo esto predominante en el colon, el cual contiene cerca de 38 billones. Las concentraciones bacterianas aumentan progresivamente a lo largo del intestino, siendo relativamente bajas en duodeno en comparación con las regiones más distales del tracto digestivo 1.
El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO) es una afección en la que el yeyuno e íleon se colonizan por un exceso de bacterias 2. Los factores de riesgo incluyen terapia con inhibidores de bomba de protones, gastroparesia, alteraciones en la motilidad gastrointestinal, terapia con opiáceos, bypass gástrico, cirrosis entre otras 3.
Los síntomas incluyen dolor abdominal, eructos, hinchazón, diarrea, distensión, flatulencia e intolerancia alimentaria que se superponen y varían en frecuencia, duración y gravedad 4. De acuerdo con la definición propuesta por la OMS, y en acuerdo con la ISAAP (Internacional Scientific Association for Probiotics and Prebiotics), el término probióticos es un conjunto de microorganismos vivos que cuando se administran en las cantidades adecuadas, confieren un beneficio a la salud del hospedador.
Se cree que los probióticos tienen efectos beneficiosos en la microbiota intestinal. Se han propuesto probióticos como una alternativa terapéutica al manejo del SIBO sin embargo esta alternativa terapéutica ha sido poco estudiada, por lo que esta revisión sistemática busca evaluar la eficacia de los probióticos en el manejo del síndrome de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado o SIBO.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una revisión sistemática con el fin de responder la pregunta: ¿cuál es la efectividad del uso de probióticos en el manejo del síndrome de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado?".
Para el desarrollo metodológico se siguieron las recomendaciones del manual Cochrane para la elaboración de revisiones sistemáticas de intervención y los criterios PRISMA.
Estrategia de búsqueda
La revisión sistemática se realizó hasta enero de 2023 revisando las bases de datos: CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, LILACS; los tipos de estudios incluidos fueron: ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que evaluaran la eficacia de probióticos en sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, con periodo de publicación hasta enero 2023, en idioma inglés o español, los términos de búsqueda fueron: "Probiotics"[Mesh]," Probiotics", "Lacticaseibacillus casei"[Mesh], "Lactobacillus plantarum"[Mesh], "Lactobacillus"[Mesh], "Lacticaseibacillus rhamnosus"[Mesh], "Lactobacillus reuteri ", "Lactobacillus plantarum", "Bifidobacterium"[Mesh], "Bifidobacterium bifidum"[Mesh], "Lactobacillus acidophilus"[Mesh], "Limosilactobacillus reuteri"[Mesh], "Streptococcus thermophilus"[Mesh]," Streptococcus thermophilus", "Bifidobacterium breve", "Bifidobacterium lactis", "Bifidobacterium longum", "L.paracasei", "Blind Loop Syndrome"[Mesh], "bacterial overgrowth síndrome", "small intestine bacterial overgrowth".
Además, se realizó una búsqueda de literatura gris en Google Scholar, se evaluaron registros de clinical trials y se utilizó búsqueda adicional por bola de nieve.
Criterios de inclusión y exclusión
Se consideraron elegibles lo estudios que cumplieron los siguientes criterios: ensayos clínicos aleatorizados; pacientes adultos con diagnóstico de SIBO, que evaluaron la efectividad de probióticos utilizando control por pruebas de aliento o resolución de síntomas. Se excluyeron los estudios con texto incompleto o información no disponible de los desenlaces.
Dos investigadores realizaron, independientemente, la selección de estudios en las búsquedas iniciales mediante la lectura de resúmenes; para luego verificar el cumplimiento de los criterios de inclusión a través de la lectura del texto completo.
Los desacuerdos respecto a la selección final se resolvieron mediante consenso de los investigadores.
Calidad metodológica y certeza de la evidencia
La calidad metodológica de los estudios seleccionados se evaluó con herramienta de riesgo de sesgo de Cochrane; la cual evalúa los dominios: generación de secuencia aleatoria (riesgo de selección), ocultamiento de la asignación (sesgo de selección), cegamiento de participantes y personal (sesgo de realización), cegamiento de la evaluación de resultados (sesgo de detección), datos de resultado incompletos (sesgo de desgaste) e informe selectivo (sesgo de notificación).
El riesgo de sesgo de publicación se evaluó mediante gráficos de embudo (funnel plots).
La certeza en conjunto de la evidencia se evaluó por medio de la metodología GRADE.
Extracción de datos
La extracción de datos de los estudios incluidos se desarrolló por los mismos revisores encargados de la selección de publicaciones. Se obtuvo información de los estudios como autor/autores, año y lugar de publicación, tipo de estudio, características y número de participantes, tipo de probióticos utilizados, dosis, así como los datos sobre los desenlaces de efectividad.
Análisis estadístico
La información extraída de los estudios incluidos se presenta en tablas de resumen en forma de síntesis cualitativa de la evidencia. Para el metaanálisis; se estimó el efecto combinado (Odds ratio (OR)) para los desenlaces de efectividad (resolución de SIBO) con su respectivo intervalo de confianza (IC 95%). También se calcularon la reducción de riesgo absoluta y relativa de las intervenciones evaluadas frente a placebo.
El modelo estadístico para estimar el efecto combinado usando OR se seleccionó con base en el número de estudios incluidos y su heterogeneidad, la cual se comprobó durante el análisis con los estadísticos Chi cuadrado X2 e I2, donde valores de heterogeneidad >30% medidos con I2, pero con valores p>0.05 obtenidos con Chi cuadrado X2 mostraron que las diferencias en el efecto se pueden explicar por casualidad. Teniendo en cuenta lo anterior, se realizó un modelo de efectos fijos para el metaanálisis y el valor Z para la prueba de significancia estadística con el fin de estimar la medida combinada del efecto.
En caso de alta heterogeneidad pese a realizar análisis de subgrupos, el rango de efectos se presentó por desenlace de acuerdo con el estimador reportado por cada estudio, junto con su intervalo de confianza del 95% (IC95%).
Los análisis estadísticos se realizaron en el software RevMan.
RESULTADOS
Estudios identificados y seleccionados
La búsqueda en las bases de datos arrojó 338 referencias en EMBASE, 115 en PUBMED, 9 en CENTRAL, y 9 en literatura gris; posteriormente, 440 fueron excluidos luego de revisar el título y el resumen. De las 31 referencias seleccionadas para revisión en texto completo, 13 fueron excluidas por las siguientes razones: 3 por no disponibilidad de texto completo; 1 por estar escritos en idiomas diferentes a inglés o español; se eliminaron 9 duplicados. Así, 18 estudios fueron finalmente incluidos en la revisión y en el análisis cuantitativo (Tabla 1). Los detalles del proceso de selección de los estudios se presentan en el diagrama PRISMA (Figura 1).
Tabla 1 Síntesis cualitativa de la evidencia. Detalles de los estudios incluidos en la revisión sistemática.
Estudios de terapia con antibióticos sistémicos y probióticos
Un total de 5 estudios compararon tratamientos antibióticos diferentes a Rifaximina, (Metronidazol 5,6, Norfloxacina, Amoxicilina Clavulanato 7, Minociclina 8), Los estudios incluidos en la revisión demostraron elevada heterogeneidad en las intervenciones, grupo control y desenlaces. Se incluyeron en total 85 pacientes en el grupo de tratamiento antibiótico y 87 pacientes en el grupo de intervención con probióticos. se reportó mejoría en los grupos de intervención con probióticos en 4 de los 5 estudios, sin embargo, dada la elevada heterogeneidad en las intervenciones no fue posible la realización de metaanálisis.
Estudios de terapia con Rifaximina y probióticos
Dos estudios incluyeron Rifaximina en las intervenciones, uno comparo Rifaximina (n=20) y probióticos (Lactobacillus casei) con Rifaximina y prebióticos(n=20) 9, el otro comparo Rifaximina y Bifidobacterium longum (n=41) con el manejo de Rifaximina sola (n=29) 10, en ambos estudios se reportó mejoría en los desenlaces en el grupo de intervención que incluyo probióticos.
Estudios de comparación de probióticos con placebo
Un total de 6 estudios compararon la efectividad de probióticos vs placebo para la resolución de SIBO, de estos tres estudios no definieron parámetros de resolución de SIBO por test de hidrogeno por lo cual solo fue posible incluir en el metaanálisis tres estudios 11-13, los detalles del metaanálisis así como el riesgo de sesgo de los estudios incluidos se ilustra en la Figura 2.
La mayoría de los estudios incluidos en el análisis cualitativo de la evidencia mostraron un riesgo elevado de sesgo y elevada heterogeneidad. Dado que solo se pudieron incluir 3 estudios no fue posible realizar análisis de subgrupos para controlar la heterogeneidad en los estudios.
La evaluación de sesgo de publicación se ilustra en la Figura 3.
Evaluación de la certeza de la evidencia
Empleando la metodología GRADE, encontramos evidencia clínica baja a favor del empleo de probióticos en comparación con placebo para la resolución de SIBO. Consulte la Tabla 2 para más detalles.
Tabla 2 Evaluación de certeza en la evidencia disponible.
CI: Intervalo de confianza. OR: Razón de momios. a Se identificó un alto riesgo de sesgos en dos de los tres ensayos clínicos incluidos en el metaanálisis. b Se observó una notable variabilidad en los intervalos de confianza de los estudios incluidos.
DISCUSIÓN
Este estudio recoge la evidencia disponible de la eficacia de probióticos en el manejo de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado SIBO. Tiene como fortaleza se uno de los pocos estudios con información disponible acerca de una terapia ampliamente difundida en una condición de importancia emergente como el SIBO.
los estudios incluidos en la revisión mostraron elevada heterogeneidad en el tipo de pacientes, intervenciones (Saccharomyces boulardii, Bifidobacterium lactis, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus plantarum, Bifidobacterium infantil, Enterococcus faecalis, Bacillus cereus, Lactobacillus fermentum, Lactobacillus casei, Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium lactis, Bifidobacterium longum, Lactobacillus rhamnosus, Streptococcus thermophilus), esquemas de administración (una, dos o tres veces al día por 7, 14, 21, 30, 180 días), comparador y desenlaces.
Dicha heterogeneidad solo permitió la realización de metaanálisis con 3 de los 18 estudios incluidos en la síntesis cualitativa de la evidencia. Dicho metaanálisis encontró una tendencia a favor del empleo de probióticos en SIBO, siendo la certeza de la evidencia baja por la metodología GRADE.
Pese a la elevada heterogeneidad de los estudios, y el elevado riesgo de sesgo, la mayoría (15/18) reportaron algún grado de beneficio clínico con el empleo de probióticos en pacientes con sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado.
Dichos hallazgos son consistentes con un metaanálisis previo del año 2017 14 el cual exploro el papel de los probióticos en sobrecrecimiento bacteriano.
La guía ACG para manejo del sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado aborda el papel terapéutico de los probióticos en esta condición 15. Parte de las limitaciones expuestas en esta guía han sido lo ilustrado en nuestro estudio como la calidad metodológica de la literatura disponible. En esta guía destacan la publicación realizada por Satish SC Rao 16, un estudio de carácter observacional de población heterogénea y no clasificable por criterios de Roma, evaluaron el papel de probióticos encontrando asociación estadística con desarrollo de SIBO en especial en pacientes con compromiso cerebral por acidosis láctica, consideramos que dicho estudio plantea hipótesis interesantes que ameritan ser demostradas con estudios controlados prospectivos, pero que no establece ningún vínculo de causalidad.
Como limitaciones a esta revisión se encuentran deficiencias serias en los criterios diagnósticos de SIBO, ya que las pruebas de diagnóstico disponible presentan un rendimiento limitado, así como elevada probabilidad de falsos positivos y falsos negativos 17.
Es necesario optimizar el desarrollo de pruebas diagnósticas con alto desempeño en SIBO, y desarrollar ensayos clínicos con alta calidad metodológica para darle solides a los resultados de esta revisión sistemática.
En conclusión, los probióticos pueden ser alternativa terapéutica válida para su empleo en SIBO, sin embargo, la evidencia clínica disponible presenta elevada variabilidad y riesgo de sesgos. Se necesitan estudios clínicos con una adecuada calidad metodológica para dar mayor soporte a la evidencia clínica disponible.
