INTRODUCCIÓN

La gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) es un procedimiento importante para suministro de nutrición, siendo considerada usualmente como un procedimiento seguro, sin embargo, se pueden encontrar complicaciones durante o después del procedimiento, y pueden ocurrir con frecuencia variable según la población estudiada ¹. Estas complicaciones pueden clasificarse según el grado de gravedad como mayores o menores, y ambos tipos no son infrecuentes que ocurran posterior a la GEP, y en cuanto a tiempo de instauración, se clasifican como agudas o crónicas, siendo las complicaciones agudas las que se producen dentro de dos semanas desde la colocación de la sonda, y las crónicas en un tiempo posterior a este ².

La formación de tejido de granulación o granuloma periostomal, es una complicación menor crónica, que aunque no suele figurar entre las complicaciones relacionadas con la GEP, representa la complicación más frecuente ², especialmente en pacientes geriátricos en comparación a no geriátricos ³, y también en pacientes pediátricos, en los cuales se tiene la mayor experiencia ⁴. Los factores de riesgo incluyen traumatismos, fricción, un tubo de perfil bajo mal ajustado y la humedad ⁵. Su mecanismo de formación no se ha descrito a exactitud, y se ha propuesto rol de factores como fricción por una sonda de gastrostomía mal fijada, y exceso de humedad en relación a fuga de líquido que provoca ruptura en la piel en el lugar de salida ^5,6. Como tal, es una complicación trivial, pero la humedad y vascularización de este hace que los pacientes sean susceptibles a infección, formación de biopelículas y sangrado ¹, por lo que compromete la calidad de vida.

Existen muchos tratamientos para el granuloma en GEP. En primer lugar, se debe identificar y tratar cualquier posible infección, minimizar la irritación externa, y evitar la humedad excesiva ⁷. En cuanto a manejo definitivo del granuloma se han sugerido diversos tratamientos, que incluyen la aplicación tópica de triamcinolona al 0,5% o espuma de poliuretano ⁶, terapia con argón-plasma ⁸, la aplicación de nitrato de plata o crioterapia en el tejido, e incluso la escisión quirúrgica del tejido ⁹. Todos estos tratamientos son igualmente eficaces y ninguno es superior al otro ⁵. La aplicación de cloruro de sodio (sal común), en la cual se espolvorea aproximadamente un tercio de una cucharadita de 5 ml de sal de mesa sobre el tejido una vez al día hasta que se aplane la sobregranulación ¹⁰, es una alternativa que se ha ido conociendo mejor a partir de experiencia en pacientes pediátricos, en los que se describe resolución entre los primeros tres días hasta dos semanas con su aplicación, y sin recidiva ^11-13, y representa un método económico, seguro y factible en un entorno domestico en caso necesario ¹⁰. La información acerca esta alternativa en adultos con granuloma asociado a GEP es escasa, y por sus ventajas representa un tema de interés para conocimiento general. Por tanto, se plantea describir la experiencia inicial a partir de un caso de resolución de granuloma asociado a GEP en una paciente anciana tras la aplicación de sal común, mencionando acerca su eficacia rápida, seguridad y acceso fácil.

CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 94 años, con diagnóstico de demencia de Alzheimer, con severa afectación motora y cognitiva, desnutrición y disfagia severa. Por lo cual, se le realizó una gastrostomía endoscópica percutánea. Recibe tratamiento con rivastigmina, sertralina, y trazodona, además de relajante muscular. Dos años después de la colocación de la sonda presentó granuloma en anillo en el sitio de la gastrostomía, sin sangrado o signos de infección Durante un año, recibió diversos tratamientos, que incluyeron cremas con antibióticos asociados a esteroides tópicos, antibióticos, antisépticos sin mejoría (Figura 1).

Figura 1 Foto al momento del diagnóstico, antes de aplicar el tratamiento. 

Teniendo en cuenta informes de la literatura, se decidió tratar con sal común como primera línea de tratamiento. Se instruyó a la cuidadora principal sobre los detalles de cómo aplicar sal común en el granuloma en su domicilio, de la siguiente manera. Previo lavado de manos de quién va a aplicar el tratamiento, se realiza limpieza del granuloma con agua tibia o solución salina y se cubre el mismo con sal (un tercio de una cucharadita de 5 ml). Se coloca encima una gasa húmeda y se mantiene durante 20-30 minutos. Luego, se retira la sal, utilizando una gasa limpia húmeda. Este procedimiento se puede repetir dos veces al día durante 3-5 días consecutivos, siendo de mayor comodidad mientras el paciente duerme. Entre el segundo y tercer día se espera observar reducción de tamaño del granuloma con cambio de la coloración hasta su eliminación (Figura 2). Y si en tres días no se observa resolución completa, puede ser necesario continuar el tratamiento por 7 días. El paciente descrito mostró una resolución completa del granuloma en cuatro días de aplicación de la sal, sin recidiva en el seguimiento posterior a 12 meses de la evaluación inicial (Figura 3), y sin requerir cambio de sonda.

Figura 2 Foto a los 4 días, al culminar el tratamiento con "sal común". 

Figura 3 Foto a los 12 meses, sin presentar recidiva de la lesión. 

DISCUSIÓN

Algunas características de este caso son llamativas y merecen ser analizadas a la luz de los conocimientos actuales; una de las características que lo hacen único es la respuesta terapéutica rápida a la sal común, sin recidiva, y sin complicaciones sobreagregadas. Por otro lado, algunas de sus características habituales fueron que se trató de una paciente anciana, con uso prolongado de tubo de gastrostomía y cuidados inadecuados previo a su presentación.

La formación de granuloma en GEP es una de las complicaciones más frecuentes en GEP en el paciente anciano ^1,3, pero que al mismo tiempo no figura o no es mencionada en la mayoría de fuentes de la literatura ^1,2, por lo que puede llegar a ser ignorada. El contexto actual de esta complicación en población adulta se conoce en mayor detalle a partir de un análisis retrospectivo por Yuruker et al.¹, en el que, de 221 pacientes, el 8% presentó granuloma asociado a GEP, manifestándose con dolor y hemorragia en forma de fuga ostomal, el factor asociado con su presentación correspondió a uso prolongado de sonda de gastrostomía y cuidados insuficientes, y siendo infrecuente el cambio de sonda de gastrostomía. Estos pacientes fueron tratados con cauterización química utilizando nitrato de plata, pero sin datos de su eficacia o seguridad. Más más allá de esto, no existe mucha información sobre su manejo, los cual destaca la importancia de lograr una mejor caracterización clínica y un enfoque terapéutico estandarizado. La información acerca la experiencia de la sal común, se deriva de la población pediátrica. El primer informe sobre su uso como fue la aplicación en granuloma umbilical en pacientes pediátricos, inicialmente por Schmitt en 1972 y posteriormente detallado por Kesaree en 1983, para el tratamiento del granuloma piógeno ¹⁴. En una serie de casos publicada por Tanaka et al.¹⁵ se incluyeron ocho pacientes pediátricos con granuloma asociado a gastrostomía, en los que se aplicaron aproximadamente un tercio de una cucharadita de 5 ml de sal de mesa sobre el tejido una vez al día, con resolución de este en un periodo comprendido entre 3 días a 2 meses (mediana de 7 días), cinco pacientes presentaron recurrencia, pero se realizó repetición del tratamiento con éxito terapéutico. Una reciente revisión sistemática por Haftu et al.¹⁶, en la que se incluyeron 10 estudios en neonatos y lactantes tratados con sal común en forma ambulatoria principalmente por granuloma umbilical, con tasas de curación >90%, sin eventos adversos ni recurrencia.

Otras opciones terapéuticas incluyen la aplicación tópica de triamcinolona al 0,5%, que muestra efectos antiinflamatorios mediante la inhibición de la migración de macrófagos y leucocitos a la zona afectada, revirtiendo la dilatación y permeabilidad vasculares, llevando a reducción del edema, el eritema y el prurito ¹⁷. Otros tratamientos como el uso de espuma de poliuretano y la aplicación de nitrato de plata o crioterapia en el tejido, actúan produciendo cauterización química del tejido granular ¹⁸. La terapia con plasma de argón actúa, produciendo destrucción tisular por transmisión de corriente de gas argón de alta frecuencia ⁸, y la escisión quirúrgica del tejido mediante la remoción física del tejido granular en exceso ⁶. No se sabe con exactitud los mecanismos por los cuales la sal común ejerce su efecto terapéutico. Sin embargo, se considera que produce hiperosmolalidad local, la cual extraerá el agua del granuloma y provocará la deshidratación y "secado" del mismo con disminución del edema intersticial y su separación, con necrosis de los tejidos granulomatosos húmedos, sin causar daño al tejido circundante normal, al aplicarse por un período de corto tiempo ^15,19. Otras alternativas no invasivas, como el nitrato de plata, tuvieron efectos secundarios como quemaduras y dolor. Esta experiencia incentivó su aplicación en población adulta, en el presente caso no se evidenciaron efectos adversos o secundarios a su aplicación y tras más de 12 meses de seguimiento sin recurrencia de la lesión. La sal común es una excelente opción, ya que es indoloro, no invasivo, con posibilidad de realizarse en un entorno doméstico, sin tener que ser administrada por un profesional de la salud y muy barata. Hasta la fecha, no se han publicado comparaciones de las diferentes alternativas y por lo tanto se desconoce la eficacia de una respecto a la otra.

En conclusión, el granuloma asociado a GEP es una complicación crónica menor frecuente en adultos usuarios de gastrostomía, por lo que se hace importante lograr mejores conocimientos sobre esta. Se ha presentado un caso de una paciente con un granuloma periostomal como complicación de gastrostomía endoscópica percutánea, tratado con sal común y evolución favorable, con resolución completa del mismo en cuatro días y sin recidiva un año después. Comparado con otras opciones terapéuticas, la sal común representa una alternativa segura desde el punto de vista biológico, actuando de modo local y sin riesgo de complicaciones sistémicas y que puede realizarlo el cuidador, además es muy barato, al alcance de todos especialmente en los países de bajos ingresos.