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Anales de la Facultad de Medicina

versión impresa ISSN 1025-5583

An. Fac. med. v.66 n.4 Lima dic. 2005

 

La privación social y afectiva de la madre se asocia a alteraciones anatómicas y funcionales en el feto y recién nacido

Percy Pacora1,2,3, Elena Capcha3,4, Laura Esquivel3, Máximo Ayala1,2,3, Wilfredo Ingar3,5, Lilia Huiza1,3,6
1Instituto de Patología. Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM). Lima, Perú.
2Departamento de Gineco-Obstetricia. Facultad de Medicina, UNMSM. Lima, Perú. 
3Hospital Nacional Docente Madre-Niño San Bartolomé. Lima, Perú.
4Escuela Académico Profesional de Enfermería. Facultad de Medicina, UNMSM. Lima, Perú. 
5Departamento de Pediatría. Facultad de Medicina Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM). Lima, Perú.
6Departamento de Anatomía-Patológica. Facultad de Medicina, UNFV. Lima, Perú. 

Resumen 
Objetivo: Demostrar que la privación social y afectiva en la madre se asocia a restricción del crecimiento fetal, muerte fetal, parto pretérmino, alteraciones anatómicas y funcionales en el feto y recién nacido. Materiales y Métodos: Estudio retrospectivo en el que se analizó la base de datos materno-perinatal del Hospital San Bartolomé. Se examinó tres grupos de gestantes con privación social y afectiva: 1) madres solteras (n=6561), 2) gestantes adolescentes con ausencia de control prenatal (n=2131) y 3) primigestas con talla menor de 160 cm (n=35722). Se comparó las complicaciones maternas y perinatales con las gestantes : 1) madres con unión estable (n=40629), 2) gestantes adolescentes con control prenatal (n=7644) y 3) primigestas con talla mayor de 159 cm (n=5264). Se empleó el odds ratio (OR) y el intervalo de confianza al 95% (IC). Resultados: Las madres solteras presentaron mayor riesgo de falla en la función placentaria (OR 1,92, IC95% 1,51-2,44), restricción del crecimiento fetal (OR 2,02, IC95% 1,45-2,82), rotura prematura de membranas fetales (OR 1,28, IC95% 1,00-1,63) comparadas con las madres con unión de pareja estable. Las gestantes adolescentes con ausencia de control prenatal presentaron mayor riesgo de muerte fetal (OR 2,89, CI95% 1,85-4,50), rotura prematura de membranas fetales (OR 1,38, CI95% 1,18-1,62), parto pretérmino (OR 1,63, CI95% 1,39-1,91), neonato pequeño para la edad (OR 1,25, IC95% 1,08-1,44), morbilidad neonatal (OR 1,23, IC95% 1,07-1,41), asfixia perinatal (OR 2,73, IC95% 1,33-5,58), neonato con Ápgar bajo en minuto 1 (OR 1,26, IC95% 1,05-1,52), dificultad respiratoria (OR 1,51, IC95% 1,10-2,06), sepsis neonatal (OR 1,54, IC95% 1,19-1,99), prematuridad (OR 1,50, IC95% 1,27-1,78), muerte neonatal (OR 2,56, IC95% 1,88-3,48) y muerte perinatal (OR 3,02, IC95% 2,24-4,07) comparadas con las gestantes adolescentes con control prenatal. Las primigestas con talla menor de 160 cm presentaron mayor riesgo de ausencia de control prenatal (OR 1,22, IC95% 1,13-1,32), parto pretérmino (OR 1,12, IC95% 1,00-1,26), desproporción fetopélvica (OR 1,49, IC95% 1,11-2,02), parto por cesárea (OR 1,28, IC95% 1,19-1,38), Ápgar bajo en minuto 1 (OR 1,20, IC95% 1,07-1,35), recién nacido pequeño para la edad (OR 1,29, IC95% 1,17-1,42) y recién nacido prematuro (OR 1,12, IC95% 1,00-1,26) comparadas con la primigesta con talla mayor de 159 cm. Conclusiones: Las mujeres con falta de apoyo social y afectivo, como son las madres solteras, las mujeres adolescentes sin cuidado prenatal y las mujeres de talla baja, presentan riesgo aumentado en la salud materna y perinatal. Estos resultados sugieren que la privación social y/o afectiva en la madre repercute negativamente en el resultado perinatal, generando alteraciones anatómicas y funcionales en el feto y recién nacido. 
Palabras clave: Depresión; ansiedad; pobreza; carencia psicosocial; embarazo; feto; recién nacido; asfixia neonatal.

Social and emotional deprivation in the mother is associated with anatomical and functional alterations in the fetus and newborn 
Abstract

Objective: To ascertain that social and emotional deprivation of the mother is associated with fetal growth restriction, fetal death, preterm birth and congenital defects. Materials and Methods: We retrieved the maternal and perinatal outcome from the Informatic Perinatal System of all pregnancies with antenatal care whose delivery occurred between January 1, 1992 and December 31, 2001. Three groups of patients with social and emotional deprivation were included: 1) single women (n=1285), 2) teenage women with absent prenatal care (APC), (n=2131), and 3) primigravid with stature lower than 160 cm (n=35722). Maternal and perinatal outcome were compared with: 1) women living with sexual partner (n=5550), 2) teenage women with prenatal care (n=7644), and 3) primigravids taller than 159 cm (n=5264). Odds ratio and 95% confidence interval (CI) were calculated. Results: Single women presented greater risk of placental failure (OR 1,92, 95%CI 1,51-2,44), fetal growth restriction (OR 2,02, 95%CI 1,45-2,82), and premature rupture of fetal membrane (OR 1,28, 95%CI 1,00-1,63) as compared with women living with sexual partners. Teenagers presented greater risk of fetal death (OR 2,89, 95%CI 1,85-4,50), premature rupture of fetal membranes (OR 1,38, 95%CI 1,18-1,62), preterm labor (OR 1,63, 95%CI 1,39-1,91), small for gestational age infant (OR 1,25, 95%CI 1,08-1,44), neonatal morbidity (OR 1,23, IC95% 1,07-1,41), perinatal asphyxia (OR 2,73, 95%CI 1,33-5,58), low one minute Apgar score (OR 1,26, 95%CI 1,05-1,52), respiratory distress syndrome (OR 1,51, 95%CI 1,10-2,06), neonatal sepsis (OR 1,54, 95%CI 1,19-1,99), prematurity (OR 1,50, 95%CI 1,27-1,78), neonatal death (OR 2,56, 95%CI 1,88-3,48), and perinatal death (OR 3,02, 95%CI 2,24-4,07) as compared with teen-age women without absent prenatal care. Primigravids shorter than 160 cm presented greater risk of absent prenatal care (OR 1,22, 95%CI 1,13-1,32), preterm labor (OR 1,12, 95%CI 1,00-1,26), fetopelvic disproportion (OR 1,49, 95%CI 1,11-2,02), cesarean section delivery (OR 1,28, 95%CI 1,19-1,38), low one minute Apgar score (OR 1,20, 95%CI 1,07-1,35), small for gestational age infant (OR 1,29, 95%CI 1,17-1,42), and preterm neonate (OR 1,12, 95%CI 1,00-1,26) as compared to primigravids with taller than 159 cm. Conclusions: Women with social and/or emotional privation, such as single pregnant women, teenage pregnant women with no prenatal care and women with low stature, are at increased perinatal risk of anatomical and functional alterations in the fetus and newborn.
Keywords: Depression; anxiety; poverty; psychosocial deprivation; pregnancy; fetus; infant, newborn; asphyxia neonatorum.

INTRODUCCIÓN
La enfermedad del ser humano antes de nacer (embrión-feto) se manifiesta clínicamente por restricción del crecimiento fetal, muerte fetal, nacimiento prematuro , alteraciones anatómicas y funcionales de diferentes sistemas del organismo (1-8). Se estima que 60% de los embarazos en el año 2000 en el Perú no fueron deseados y 35% de ellos terminaron en abortos inducidos (9). Además, la mayor parte de los embarazos no deseados por los padres que no fallecen antes de las 20 semanas de gestación presentan mayor riesgo de enfermedades en la vida fetal, neonatal, infantil y alteraciones en el aprendizaje y la conducta social del individuo adulto (10-12). Es por ello que, se asume que la mayor parte de la teratogénesis humana es producida por la conducta del mismo hombre (13,14). 
Por otro lado, se reconoce internacionalmente que el nivel socio-económico bajo (15,16), el grado bajo de instrucción (17-19), la soltería (20,21), la ausencia de control prenatal (22,23) y la desnutrición materna (24-26) son factores de riesgo importantes en el embarazo. Este grupo particular de mujeres tiene en común una gran falta de ayuda social y de afecto, factores que afectan la salud de la madre y el recién nacido (27). El objetivo de nuestra investigación fue demostrar que la privación social y afectiva de la madre se asocia a restricción del crecimiento fetal, muerte fetal, parto pretérmino, alteraciones anatómicas y funcionales en el feto y recién nacido de un grupo de gestantes en Lima.

MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio analítico de una cohorte retrospectiva de gestantes cuyos partos fueron atendidos en el Hospital Nacional Docente Madre-Niño San Bartolomé, en Lima, desde el 1 de enero 1992 al 31 de diciembre 1999. De la base de datos del sistema automatizado perinatal del Hospital San Bartolomé se obtuvo el resultado materno y perinatal de tres grupos de mujeres que fueron considerados en estado de privación social y afectiva: 1) solteras, 2) adolescentes sin cuidado prenatal y 3) primigestas con talla menor de 160 cm.
Las complicaciones maternas y perinatales de las mujeres consideradas con privación social y afectiva fueron comparadas con la contraparte de tres grupos de mujeres consideradas que no presentaban estado de privación social y afectiva: 1) mujeres en unión estable, 2) adolescentes con cuidado prenatal y 3) primigestas con talla mayor de 159 cm. Se empleó el odds ratio (OR) y el intervalo de confianza al 95% (IC95%) para el análisis estadístico de los resultados.
Se consideró complicación materna a la presencia de una o más complicaciones médicas asociadas al embarazo (complicación médica) o directamente relacionadas al embarazo (complicación obstétrica). 
Se denominó complicación perinatal a las enfermedades de la madre y el recién nacido relacionados al proceso del nacimiento, hasta los 28 días de producido éste. 
Se llamó cuidado prenatal a la presencia de por lo menos una atención de la gestante durante la gestación a cargo de un médico, una obstetriz o enfermera. 

RESULTADOS
El grupo 1 comprendió 47190 gestantes, 13,9% (6561/47190) fue soltera y 86,1% (40629/47190) tuvo pareja estable (casada/conviviente). La Tabla 1 muestra el riesgo materno y perinatal de las mujeres solteras comparadas con las que tenían unión estables. Las mujeres solteras tuvieron en forma significativa mayor riesgo de complicaciones maternas y perinatales, tales como, complicaciones maternas, anemia crónica, preeclampsia, restricción del crecimiento fetal, rotura prematura de membranas, infección puerperal, neonato pequeño para la edad de gestación, morbilidad neonatal y trastorno metabólico neonatal (hipoglicemia/ hipocalcemia).

El grupo 2 comprendió 9775 gestantes, 21,8% (2131/9775) no tuvo cuidado prenatal y 79,2% (7644/9775) tuvo cuidado prenatal. La Tabla 2 muestra el riesgo materno y perinatal de las mujeres adolescentes que no tuvieron cuidado prenatal comparado con el de las mujeres adolescentes con cuidado prenatal. Las adolescentes sin cuidado prenatal presentaron significativo mayor riesgo de muerte fetal, rotura prematura de membranas, parto pretérmino, endometritis puerperal, hemorragia puerperal, parto pretérmino, recién nacido pequeño para la edad de gestación, morbilidad neonatal, síndrome hipóxico-isquémico (asfixia) neonatal, neonato con Ápgar bajo en minuto 1, dificultad respiratoria, sepsis neonatal, prematuridad, muerte neonatal y muerte perinatal.

El grupo 3 comprendió 40986 primigestas, 12,8% (5264/40986) presentaba talla mayor de 159 cm y 87,2% (35722/40986) talla menor de 160 cm. La Tabla 3 muestra el riesgo materno y perinatal de las mujeres primigestas con talla menor de 160 cm comparado con el de las mujeres primigestas mayores de 159 cm. Las primigestas con talla menor de 160 cm presentaron significativo mayor riesgo de ausencia de cuidado prenatal, desproporción fetopélvica, parto por cesárea, Ápgar bajo en minuto 1, recién nacido pequeño para la edad y recién nacido prematuro. Las mujeres con talla menor de 160 cm presentaron, en forma significativa, menor riesgo de preeclampsia-eclampsia (OR 0,88, IC95% 0,82-0,95) , infección urinaria (OR 0,89, IC95% 0,82-0,97), parto vaginal espontáneo (OR 0,78, IC95% 0,73-0,84) y recién nacido grande para la edad (OR 0,80, IC95% 0,71- 0,89) comparadas con las mujeres con talla mayor de 159 cm.


DISCUSIÓN 
El grupo estudiado en la presente investigación constituye un grupo seleccionado de mujeres embarazadas en Lima que decidieron continuar con la gestación. Este estudio consideró tres grupos de mujeres gestantes que se encontraban en situación especial de falta de afecto y de ayuda social, como: 1) las madres solteras que no cuentan con el afecto y la ayuda cercana del padre progenitor del hijo que lleva dentro de su organismo; 2) las gestantes adolescentes sin cuidado prenatal quienes se encuentran en particular situación de desventaja social y familiar; y, 3) las mujeres de talla menor de 160 cm. Este último grupo de mujeres fue incluida en el estudio debido a que en el análisis de riesgo materno demostraron en forma significativa que presentaron mayor probabilidad de ausencia de cuidado prenatal (Tabla 3). La ausencia de control prenatal no sólo comprende la ausencia de atención profesional, sino que además es la consecuencia de: 1) la falta de un entorno social favorable que le permita a la mujer gestante acudir en busca de ayuda profesional; 2) la falta de fé de la mujer y su familia hacia los profesionales de la salud; y, 3) la falta de una actitud mental positiva y activa hacia el cuidado de su propia salud y la de su hijo (27,28). Además, se reconoce que la desnutrición crónica, material y afectiva durante la infancia se manifiesta con una talla baja en la edad adulta (29-33). 
Encontramos que estos tres grupos de pacientes presentaron significativos riesgos en la salud de la madre, el feto y el recién nacido. El grupo con más graves consecuencias para la salud del hijo fue el grupo de madres adolescentes con ausencia de cuidado prenatal, ya que en este grupo de pacientes ocurrieron los riesgos de muerte fetal, neonatal y perinatal más significativos. En Suecia, Stephansson y colaboradores han demostrado que el nivel socioeconómico bajo aumenta el riesgo de muerte fetal, independiente de la edad materna, la talla, el índice de masa corporal, el hábito de fumar y el lugar de nacimiento (32). Nuestro estudio corrobora este hecho, ya que hemos encontrado que son las mujeres con mayor falta de ayuda social -las mujeres adolescentes sin cuidado prenatal- las que presentan riesgo significativo de muerte fetal y perinatal. 
El apoyo social y familiar en este grupo de pacientes parece ser un elemento fundamental, ya que estas mujeres después del parto tuvieron menos posibilidad de iniciar un método anticonceptivo que las adolescentes que tuvieron cuidado prenatal (Tabla 2).
En 1955, se reportó que las primíparas en Aberdeen, Escocia, que aumentaron en escala social al momento del matrimonio, fueron más altas, más sanas y tuvieron menos tasas de muerte perinatal (33). La mujeres con falta de ayuda social (privación social) nacen de mujeres con deventaja social y la mejora de la salud materna y perinatal dependerá de la eliminación de la continuidad de esta desventaja social. La falta de apoyo social trae consigo la desnutrición física de la persona humana, la privación material, el aumento de los eventos negativos en la vida, la falta de afecto, el escaso nivel de educación y la falta de acceso a la información. De manera que, las mujeres con falta de ayuda social presentan un incremento en los problemas nutricionales y emocionales, incluyendo el estrés, la ansiedad, la depresión emocional y la baja autoestima, al igual que deficiencias cognitivas (30).
La salud es un estado de equilibrio entre el ser humano y su medio ambiente (34), De manera que, la salud depende de muchos factores además de los estrictamente médicos y/o biológicos. La participación activa de la familia y la comunidad es el componente más efectivo para la protección de la salud de la mujer y su hijo, debido a que 60% de las muertes fetales y neonatales en nuestro medio están asociados a un factor de privación social (9,27). El afecto, la solidaridad, la educación y las vías de acceso -cultural, social y geográfica- a los centros de atención médica son factores importantes para garantizar la salud de la madre y su hijo. 
Si bien una limitación de nuestro estudio es la información obtenida en forma retrospectiva, donde no se investigó específicamente trastornos del ánimo en las gestantes, nosotros asumimos que los tres grupos de pacientes estudiados en esta investigación se encuentran en estado de privación social. Esta situación de privación social colocaría a estas mujeres en riesgo de sufrir trastornos del ánimo (depresión y/o ansiedad) durante el embarazo. La salud mental de la paciente y su entorno psicosocial probablemente sea más importante que la vigilancia biomédica de la gestante durante el embarazo para el pronóstico perinatal e infantil. Así, por ejemplo, la depresión emocional en el embarazo (35) incrementa el riesgo a la analgesia epidural durante el parto (RR 2,56, IC95% 1,24-5,30), los nacimientos por cesárea (RR 2,28, IC 95% 1,15-4,53) y el ingreso del recién nacido a la unidad de cuidados neonatales (RR 2,18, IC95% 1,02-4,66). Estos efectos permanecen siendo estadísticamente significativos aún cuando se controla para variables confusoras, tales como las complicaciones obstétricas. 
La ansiedad antes del parto o el estrés materno se asocian con restricción del crecimiento fetal, el parto pretérmino, y analgesia epidural. Todas estas variables, al igual que el estrés y la falta de apoyo social, han sido identificadas como factores de riesgo de presentar un recién nacido con peso bajo al nacer (35).
Una revisión de 14 estudios, de los cuales 8 fueron metaanálisis, encontró que las mujeres que reportaron maltrato físico, emocional o abuso sexual durante el embarazo tenían riesgo incrementado en 40% de tener un recién nacido con peso bajo al nacer, comparadas con la mujer que no había sido víctima de maltrato (OR 1,4, IC95% 1,1–1,8) (36). Además, los hijos de mujeres deprimidas en el posparto presentan puntajes menores de cociente intelectual en forma significativa, problemas de atención y dificultades en el razonamiento matemático y mayor probabilidad de necesitar educación especial a la edad de 11 años que otros niños (37). 
Por lo tanto, la alteración de la salud mental de la madre constituye el factor más importante que repercute negativamente en el bienestar del feto, el recién nacido y el infante, independiente de los cuidado médicos. Una madre, una familia o una sociedad, con depresión emocional no puede cuidar y estimular positivamente el desarrollo neurológico, cognitivo e intelectual del niño. 
Es muy probable que las complicaciones obstétricas de origen ‘idiopático’ tengan como mecanismo fisiopatológico la privación social y emocional (38). El trastorno del ánimo desencadena en el organismo materno la liberación de sustancias vasoactivas, el cortisol y la corticosterona. El exceso de cortisol en la sangre materna pasa al feto a través de la placenta y detiene el crecimiento fetal. Se ha demostrado, además, que los glicocorticoides en exceso son teratógenos en animales de experimentación y en humanos. La teratogénesis humana se manifiesta por restricción del crecimiento fetal, prematuridad, alteraciones anatómicas y funcionales de los órganos en la vida postnatal (39-41). Por otro lado, la placenta humana presenta la 11-beta hidroxiesteroide deshidrogenasa (11-BHSD) tipo 2, que transforma el exceso de cortisol y corticosterona materno en sus metabolitos inactivos cortisona y 11-dehidrocosticosterona (42). De manera, que la 11-BHSD tipo 2 representa una barrera al efecto nocivo del exceso de cortisol. La sobreexposición fetal a glicocorticoides endógenos maternos representaría el eslabón bioquímico que une el medio ambiente materno, con el crecimiento fetal y determinaría el tipo de desarrollo en el área neuroendocrina y en la esfera afectiva en la edad adulta. Por otro lado, se ha encontrado que la epinefrina y la norepinefrina suprimen la producción de 11-BHSD tipo 2 en las células trofoblásticas humanas, lo que es mediado vía receptores adrenérgicos alfa (43). Además, se ha encontrado que las mujeres expuestas a estrés emocional negativo intenso tuvieron mayor frecuencia de hijos con anomalías de la cresta neural craneal (ej. defectos cráneo-faciales, sistema nervioso central, tracto de salida del corazón). El mayor riesgo se observó cuando estos eventos ocurrieron durante el primer trimestre de la gestación, debido a la muerte de un hijo mayor, especialmente si la muerte era inesperada (44). 
Toda esta información nos señala la importancia de considerar la enfermedad y la muerte materna, fetal y neonatal de causa multifactorial donde la privación social y/o afectiva también participa (27,45). 
En conclusión, este estudio demuestra que las mujeres con falta de apoyo social y afectivo, como son las madres solteras, las mujeres adolescentes sin cuidado prenatal y las mujeres de talla baja, presentan aumentados riesgos en la salud materna y perinatal.
La privación social y/o afectiva repercute negativamente sobre la salud materna y perinatal, tal como aparece en la Figura 1, generando alteraciones anatómicas y funcionales en el feto y recién nacido y, eventualmente, teratogénesis en la descendencia.


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Manuscrito recibido el 01 de julio de 2005 y aceptado para publicación el 30 setiembre de 2005.

Correspondencia: Dr. Percy Pacora Portella
Departamento de Gineco-Obstetricia - UNMSM
Hospital Nacional Docente Madre-Niño San Bartolomé
Av. Alfonso Ugarte 825. Lima 1, Perú
Correo-e: kalebna@terra.com.pe

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