INTRODUCCIÓN

Los primeros casos de COVID-19 fueron reportados el 12 de diciembre de 2019 en Wuhan, China, como una neumonía viral parecida al SARS (del inglés severe acute respiratory syndrome). La OMS declaró el estado de pandemia el 11 de marzo de 2020 ¹. El primer caso del Perú se reportó en Lima el 6 de marzo del mismo año; trece días después, con 234 casos reportados en todo el país según el Ministerio de Salud, ocurrió el primer fallecimiento ².

Los factores de riesgo de esta enfermedad son considerados predictores de severidad y mortalidad, se describe principalmente a la edad mayor de 60 años, hipertensión, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cáncer, entre otras. Tiene un periodo de incubación promedio de 5 días y entre los síntomas más frecuentes se describen: fiebre, tos seca, disnea, astenia, odinofagia, cefalea, diarrea, anosmia y ageusia. El diagnóstico se confirma mediante pruebas moleculares o serológicas, además de alteraciones en los exámenes de laboratorio e imágenes ³.

Los esquemas terapéuticos han variado según se encontraba mejor evidencia científica. En un inicio se probaron antivirales contra el virus A H1N1 como el oseltamivir, otros contra el VIH como lopinavir/ritonavir, o contra el Ébola como el remdesivir; este último aún en ensayos clínicos. De igual manera ha variado el tratamiento: antiinflamatorio con corticoides, anti-interleucinas como tocilizumab, anticoagulante como heparinas de bajo peso molecular, antimaláricos, antibióticos y antiparasitarios ⁴.

Se presenta el caso del primer paciente fallecido en el Perú por COVID-19, describiendo sus características clínicas y de ayuda diagnóstica para infección por SARS-CoV-2 (SARS producido por el coronavirus 2).

REPORTE DE CASO

Paciente varón de 78 años, militar en retiro, con antecedentes de hipertensión arterial, tratado con irbesartán 150mg/d; estenosis carotídea y dislipidemia. Fue contacto de familiar del caso 0 en el Perú, importado de España. Por dicho antecedente epidemiológico, encontrándose asintomático, se le realizó prueba molecular (RT-PCR) que resultó positiva para COVID-19, y se indicó aislamiento domiciliario.

Tres días después de haberse realizado la prueba, inició cuadro clínico caracterizado por dificultad respiratoria y tos seca, sin fiebre ni odinofagia. Recibió 3 días de azitromicina, sin mejoría. Al quinto día de inicio de los síntomas, la dificultad respiratoria fue más intensa por lo que acudió a Emergencia del Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú.

En la admisión de emergencia presentó una presión arterial de 100/60 mmHg, frecuencia cardiaca 88x', frecuencia respiratoria 30x', con una saturación de oxígeno (Sat O2) 87%, facies disneica, con estertores finos diseminados en ambos campos pulmonares. Los exámenes de laboratorio de ingreso mostraron leucocitosis con linfopenia, dímero-D, proteína C reactiva y transaminasa glutámico oxalacética elevadas (Tabla 1) y la radiografía de tórax mostró infiltrado intersticial bilateral (Figura 1).

Tabla 1 Exámenes de laboratorio de los 3 días de hospitalización de paciente primer fallecido por COVID-19 en el Perú. 

Figura 1 Radiografía de tórax de paciente primer fallecido por COVID-19 en el Perú, muestra infiltrado intersticial difuso bilateral izquierdo, tenue opacidad focal en campo superior derecho y en campo medio e inferior izquierdo. 

Inicialmente se administró oxígeno por máscara de reservorio a 10L/min, con mejoría clínica y de saturación de oxígeno. Sin embargo, después de 3 horas aproximadamente, disminuyó su saturación por lo que tuvo que brindarse apoyo ventilatorio no invasivo y se inició moxifloxacino 400mg/d.

El primer día de hospitalización no presentó mejoría clínica por lo que se inició oseltamivir 75mg c/12h, lopinavir 200mg / ritonavir 100mg (2 comprimidos c/12h) e hidroxicloroquina 200mg c/12h, como terapia compasiva, tras realizarse junta médica. El moxifloxacino fue cambiando a ampicilina-sulbactam 1,5g c/8h, por el alto riesgo de reacciones adversas.

El segundo día de hospitalización, presentó mala evolución, recibió ventilación mecánica. Se rotaron antibióticos a meropenem 1g c/8h y linezolid 600mg c/12h. En el tercer día de hospitalización, 19 de marzo de 2020, hubo compromiso multisistémico y no hubo mejoría de la parte ventilatoria, mayor hipoxemia, acidosis respiratoria, leucocitosis sin desviación izquierda, elevación de transaminasas más de 100 veces su valor normal (^Tabla1). El paciente falleció a las 14:55 horas de ese mismo día, consignando en el certificado de defunción: falla multiorgánica e insuficiencia respiratoria aguda por neumonía debido a nuevo coronavirus. No se realizó necropsia, el cadáver fue incinerado.

DISCUSIÓN

Señalamos que este paciente fue uno de los primeros del país con evolución rápidamente desfavorable. Tenía dos factores de riesgo importantes como la edad mayor de 60 años e hipertensión arterial, en concordancia con un reporte nacional ⁵ y otros a nivel mundial ^3,6,7, que consideran como factores de riesgo más importantes la edad avanzada junto con comorbilidades tales como enfermedad cardiovascular, hipertensión, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar crónica y cáncer, como fue el caso de nuestro paciente ⁸.

La impresión de encontrarse haciendo enfermedad por COVID-19, se sustentaba en el dato epidemiológico de contacto con el entorno familiar del caso 0, como la evolución de la enfermedad; en el contexto de fase 2 de la pandemia en nuestro país ².

La infección se comportó tal y como reportaron los primeros estudios de China en donde el periodo de incubación promedio fue de 5,2 días (7,5 ± 3,4). Se sabe ahora que la mayoría de pacientes que requerirán hospitalización, lo hará tras cinco días desde el inicio del cuadro ⁹; sin embargo, personas con múltiples riesgos podrían tener una evolución más rápida.

Existe evidencia que señala que la tomografía de tórax sin contraste es superior incluso a las pruebas serológicas para realizar un diagnóstico temprano ¹⁰ y valorar la severidad de la enfermedad. En el caso de nuestro paciente, por problemas logísticos no se realizó tomografía. La radiografía de tórax mostró evidente compromiso pulmonar. Cabe mencionar que actualmente la radiografía suele infravalorar la severidad de la enfermedad ¹⁰, lo que nos ha servido para establecer a la tomografía como herramienta fundamental en nuestro servicio.

Alrededor de 81% de pacientes desarrollará un cuadro leve, con neumonía leve o incluso sin ella. Un 14% desarrollará enfermedad severa, con hipoxia o más del 50% del parénquima pulmonar comprometido. Finalmente, un 5% desarrollará enfermedad crítica; es decir, falla respiratoria, shock o disfunción multiorgánica ^3,4,11. En el caso del paciente evolucionó rápidamente a falla respiratoria, con un desenlace fatal.

Aún existe mucha incertidumbre en el tratamiento que debemos seguir. Y hacia fines de la segunda semana de marzo, cuando nos enfrentamos a este caso, el tratamiento era incluso menos claro que hoy. Había resultados prometedores con algunos antivirales como el remdesivir, lopinavir/ritonavir, y oseltamivir ^12,13. De todos ellos, se tuvieron a disposición los dos últimos y por ello fueron empleados como terapia compasiva en el paciente, tras una junta médica.

Este caso nos ha enseñado desde cómo implementar la logística para el traslado de los pacientes COVID-19 positivos de su casa al centro hospitalario, hasta actualizar los protocolos de manejo de diagnóstico y tratamiento de esta devastadora enfermedad, según las evidencias disponibles.

Actualmente, el tratamiento no está definido y se siguen descubriendo avances en la fisiopatología que nos permitirán una mejor aproximación de manejo en el futuro. Sin embargo, un paciente adulto mayor con comorbilidades, que llega con un compromiso pulmonar extenso, aún con mejor abordaje terapéutico es probable que su evolución continúe siendo desfavorable. Es muy importante tener en cuenta esta realidad y brindar información clara y precisa a pacientes y familiares.