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INTRODUCCIÓN
El ántrax es una zoonosis de distribución mundial, que afecta a los herbívoros rumiantes y ocasionalmente al hombre; constituye un problema de salud pública en aquellas áreas en las que la infección es frecuente entre los animales (áreas enzoóticas) 1.
En el continente americano, esta enfermedad se distribuye principalmente en América del Sur y América central 2. La magnitud de la situación epidemiológica en América Latina estaría subestimada; sin embargo, se dispone de reportes de casos de ántrax principalmente en zonas ganaderas de Chile, Argentina, Uruguay, Venezuela y Perú 3, presentándose en forma de brotes focalizados o casos esporádicos.
En el Perú existen reportes de casos humanos de ántrax desde aproximadamente 1904, aunque el primer conteo de casos agrupados fue documentado entre 1990 y 1992, con 460 casos 4. Entre 1993 y 1994 no se encontró registro alguno; sin embargo, en 1995 se reportaron dos brotes en la región Lima, uno en Callao con 25 casos 5) y otro en Pachacamac con 8 casos 6. A partir de 1995 esta enfermedad fue incluida dentro del listado de enfermedades humanas de notificación nacional, aunque ya se encontraba bajo vigilancia epidemiológica a nivel regional 7.
Históricamente, la clasificación de casos de ántrax se realizó utilizando criterios clínicos, epidemiológicos y de laboratorio, conocidos a través de experiencias nacionales 5,6 e internacionales 8. A partir del 2006, el Ministerio de Salud emitió la Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de las Personas Afectadas con Carbunco 9; y el 2015, la Directiva Sanitaria para la Vigilancia Epidemiológica de las Enfermedades Zoonóticas, Accidentes por Animales Ponzoñosos y Epizootias 10, que establecen la obligatoriedad de su notificación y los criterios de definición de caso.
Esta zoonosis adquiere especial relevancia debido a su potencial epidémico. La forma cutánea es la presentación clínica más frecuente; sin embargo, el ántrax también puede presentar formas graves a nivel pulmonar y digestivo 4,11. Resaltamos que su potencial epidémico está estrechamente relacionado a su alto potencial epizoótico, que conlleva una alta mortalidad en animales de áreas enzoóticas 8. Por lo descrito, el objetivo del estudio es describir las características epidemiológicas y el comportamiento de los casos de ántrax en humanos en Perú. Los resultados del estudio serán de interés para fortalecer el conocimiento de la epidemiología del ántrax y para contribuir al desarrollo de medidas preventivas y de control de esta enfermedad.
MÉTODOS
Diseño del Estudio
Realizamos un estudio transversal retrospectivo, que caracterizó a los casos de ántrax humano, notificados a través del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica e Investigaciones de brotes en Perú.
Población y muestra del estudio
La población de estudio incluyó a todos los casos confirmados y probables de ántrax humano notificados del 1 de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2019 a través del Sistema de Nacional de Vigilancia Epidemiológica, estos datos fueron proporcionados por el Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades (CDC-Perú); y aquellos identificados en investigaciones de brotes realizadas por el Instituto Nacional de Salud (INS-Perú). La muestra incluyó a todos los casos de ántrax que cumplieron las definiciones de casos confirmados y casos probables estandarizadas en Perú.
Criterios para las definiciones de casos humanos de ántrax
Un caso probable se definió como un paciente compatible con la descripción clínica de ántrax en cualquiera de sus formas localizada (cutánea) y/o sistémicas (digestiva, respiratoria y meníngea), procedente de zona enzoótica y/o que tiene un enlace epidemiológico con casos confirmados o sospechosos en animales o con productos contaminados de origen animal, con o sin presencia de bacilos Gram positivo 9. Un caso confirmado se definió como un paciente que cumplió con la definición de caso probable de ántrax con presencia de Bacillus anthracis mediante aislamiento y/o serología y pruebas moleculares 9.
Variables y mediciones
Describimos las siguientes variables epidemiológicas: sexo, edad (años), área geográfica (provincia, departamento), ocupación, grado de instrucción, fuente de exposición (vacunos, caprinos y porcinos), factores de exposición (faenamiento, manipulación y consumo) y manifestaciones clínicas.
Recolección de datos
Se obtuvieron datos de las fichas clínico epidemiológicas de ántrax o carbunco 9) registradas por el CDC-Perú y las fichas de investigaciones de síndrome febril con lesión cutánea aplicadas por el INS-Perú. Los datos recopilados fueron recogidos a través de una ficha de recolección de datos y registrados en una base Microsoft Excel(r).
Análisis estadístico
La información recolectada se analizó en el paquete estadístico STATA v17 y el software QGIS v3.26.2. El análisis descriptivo fue realizado mediante frecuencias absolutas y relativas. Para realizar el gráfico de tendencias, agrupamos casos por día y año. En el análisis espacial se utilizaron datos geográficos de casos agrupados por provincia.
Aspectos éticos
El estudio se enmarcó en el contexto de la vigilancia e investigación de brotes según procedimientos de rutina establecidos por CDC e INS - Perú. Para el manejo de datos utilizados se protegió la privacidad de la información. Este estudio cuenta con la aprobación del Comité de Ética de la Escuela Universitaria de Posgrado de la Universidad Nacional Federico Villarreal.
RESULTADOS
71 casos humanos de ántrax fueron notificados a través del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica e investigaciones de brotes en Perú. 24 (34 %) fueron casos confirmados y 47 (66 %) fueron casos probables. El rango de edades fue de 2 a 82 años con una mediana de 35 años. El 55 % fueron varones y el grupo de edad más afectado fue de 30 a 59 años (45 %), según se muestra en la tabla 1. El 11% (n = 8) de los casos requirieron ser hospitalizados debido a la gravedad de sus lesiones, el resto tuvieron una presentación clínica cutánea con evolución favorable.
Tabla 1 Características epidemiológicas de casos humanos de ántrax en Perú, 2015-2019
a Los porcentajes representan la frecuencia del síntoma o ubicación de la lesión del total de casos, debido a que suele presentarse más de un síntoma o ubicación de lesión.
En el periodo del 2015 al 2017, fue notificado al menos un brote de ántrax humano por año. El mayor número de casos fueron reportados en el 2015 (n = 56), mientras que en 2018 y 2019 no se notificaron casos. La aparición de casos de ántrax humano estuvo precedida de la actividad de faneamiento de animales (Figura 1). En cuanto a su distribución geográfica, el 92% de los casos se concentran en 2 provincias de la costa norte del Perú, y el 8% en 1 provincia de la sierra (Figura 2).
El 80 % de casos refirió enrojecimiento de piel en el área afectada, seguido de presencia de ampollas (75 %) y prurito (73 %) (Tabla 2). Las lesiones cutáneas se distribuyeron principalmente sobre los miembros superiores (73 %), donde la mayoría de los casos (99 %) presentaron de 1 a 5 lesiones cutáneas y solo un caso presentó 21 lesiones (Figura 3). La fiebre fue el síntoma más frecuente (44 %, n = 31). El dolor articular afectó al 32% (n = 23) de los casos y la cefalea al 21% (n = 15) (Tabla 2).
Tabla 2 Características clínicas de los casos humanos de ántrax en Perú, 2015-2019
a Los porcentajes representan la frecuencia del síntoma o ubicación de la lesión del total de casos, debido a que suele presentarse más de un síntoma o ubicación de lesión.
Figura 3 Lesiones de ántrax cutáneo en pacientes enrolados durante las investigaciones de brotes en Perú del 2015 al 2019
De la exposición con animales infectados con ántrax, el 76 % (n = 54) de los casos refirieron haber manipulado carne y el 44 % (n= 31) haber participado del faenamiento. Durante las investigaciones de brotes del 2015 al 2019, 13 animales fueron encontrados muertos por causas desconocidas, de ellos el 46 % (n = 6) fueron faenados, 5 vacunos y un caprinos. La infección por ántrax fue confirmada mediante laboratorio en un caso.
DISCUSIÓN
Este es el primer estudio de caracterización de casos humanos de ántrax a nivel nacional durante cinco años de vigilancia epidemiológica e investigación de brotes en Perú. Entre el 2015 y 2019, fueron registrados 24 casos confirmados y 47 casos probables de ántrax en Perú, los cuales se presentaron en brotes focalizados y distribuidos principalmente en la región de la costa norte del país. La forma cutánea de la enfermedad, con evolución favorable, fue la presentación clínica más frecuente, mientras que el antecedente epidemiológico más resaltante fue la exposición a ganado infectado.
Un estudio sobre la distribución mundial del Bacillus anthracis reportó que la frecuencia de casos de ántrax en Perú, respecto a otros países como China, Kazajistán y países del suroeste de Europa es notablemente menor y con menor riesgo de trasmisión 12)I; sin embargo, en América del Sur, este mismo estudio sitúa a Perú entre los países con el mayor número de brotes de ántrax.
La presentación de brotes de ántrax en Perú tiene en su mayoría características similares a la presentación de brotes en otras partes del mundo. Algunas diferencias a destacar es que la mayoría de personas afectas en otros países suelen ser varones; en Perú, el ántrax afectó de forma balanceada ambos sexos 13,14) La letalidad de ántrax aunque en general es baja, es inferior a la reportada en países como África donde se reportó hasta 5% de letalidad 15, mientras que nuestro periodo de estudio no se reportaron muertes. Sin embargo, un estudio en Perú en un hospital de referencia para casos graves de ántrax en Perú, reportó tres pacientes fallecidos y cuatro casos de meningoencefalitis, en el periodo entre 1969 y 2002 16.
La aparición errática y por brotes focalizados de casos de ántrax humano podría deberse a diversos factores, como la cobertura de vacunación animal, la cual fue menor al 10 % antes del 2017, donde se reportaron la mayoría de casos en Perú (2015 - 2017) 12. Además, este hecho se respalda en que el incremento de la vacunación contra el ántrax en las zonas o áreas enzoóticas realizada por el Servicio Nacional de Sanidad Agraria del Perú 17, precedió a la reducción de casos en el 2018 y 2019. Sobre este punto, un modelo matemático planteó que solo centrarse en el control de animales muertos infectados o en la vacunación de animales de forma aislada, no supondría avances significativos para la reducción y erradicación de la enfermedad 18. Por ello, es necesario implementar ambas actividades y complementarlas con otras estrategias como la educación sanitaria y seguridad alimentaria a la población.
Entre los factores que podrían explicar la ocurrencia de casos de ántrax en Perú, se ha reportado que los brotes en Chulucanas del 2015 y Cura Morí del 2017 en el departamento de Piura se desarrollaron durante procesos de remoción de tierras, que incluyó la construcción de sistemas de alcantarillado y los deslaves por las intensas lluvias durante la presentación del fenómeno "El Niño", respectivamente. Estos eventos podrían haber generado condiciones óptimas para la diseminación de esporas de Bacillus anthracis e infección del ganado, los cuales estuvieron asociados a los casos humanos de ántrax 19.
En Perú la mayoría de los casos ocurrieron en la región norte. Se ha descrito que los climas extremadamente secos son propicios para la activación y dispersión de las esporas de Bacillus anthracis 20. La región del noreste del Perú presenta clima semicálido muy seco. Además, los casos de ántrax son más frecuentes en zonas rurales en relación a zonas urbanas o periurbanas 12, lo cual es concordante con lo encontrado en este estudio.
La mayoría de los casos presentaron signos y síntomas característicos de ántrax cutáneo 4,5,9. Sin embargo, se identificaron hasta 3 casos con lesiones en la lengua y los labios; así como 7 casos con síntomas digestivos de diarrea y dolor abdominal, los cuales fueron considerados sospechosos de ántrax gastrointestinal, aunque los exámenes de laboratorio no pudieron confirmarlos. La ausencia de casos graves o muertes en estos brotes sugiere que es poco probable que estos casos hayan podido deberse a ántrax gastrointestinal, ya que esta tiene una alta letalidad 3,21,22. Así mismo, el tratamiento oportuno y la práctica local de las regiones endémicas de ántrax, de recocer las carnes, reducen significativamente el riesgo de ántrax gastrointestinal 23,24.
Solo ocho casos fueron hospitalizados debido a la localización y gravedad de sus lesiones. Se sabe que las complicaciones locales pueden deberse principalmente a las infecciones bacterianas secundarias y edemas severos (16. Todos los pacientes hospitalizados tuvieron recuperación.
Diversos estudios indican que los animales enfermos y moribundos a menudo son sacrificados y comercializados rápidamente para mitigar las pérdidas económicas, lo que incrementa el riesgo de exposición y limita la notificación del ganado 25,26. Nuestro estudio también sugiere que el faenamiento clandestino de ganado enfermo y venta informal de sus productos contaminados exacerba el riesgo de contraer el ántrax. Al igual que nuestra investigación, otro estudio realizado en Bangladesh 27) sobre prácticas de riesgo para el ántrax animal y humano también sugirió que el faenamiento de animales infectados con ántrax y el mal manejo de los productos contaminados, proporcionan un contexto para la aparición de repetidos brotes de ántrax.
Sobre las limitaciones de este estudio tenemos que, al utilizar datos de vigilancia pasiva e investigaciones de brotes, no todos los casos de ántrax humano pudieron ser incluidos. Además, las variables fueron seleccionadas y obtenidas a partir de los datos disponibles en las fuentes de origen.
En conclusión, los casos de ántrax humano en Perú fueron en su mayoría de la forma cutánea, que se presentaron por brotes focalizados en áreas con antecedentes de trasmisión zoonótica. Finalmente, es importante resaltar la importancia del conocimiento epidemiológico de la enfermedad a fin de contribuir con el desarrollo de medidas de prevención y control bajo el enfoque de una sola salud.
