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INTRODUCCIÓN
La pandemia por el coronavirus-19 (COVID-19) ha afectado a todos los estratos socioeconómicos, razas y religiones a nivel mundial. Sin embargo, ciertas poblaciones como los adultos mayores y las personas viviendo con VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana) se han visto perjudicadas por encima de otros grupos poblacionales 1, debido a las consecuencias indirectas de la pandemia, como son la ansiedad y el estrés producto del aislamiento social y la interrupción al acceso a los servicios de salud. En las personas viviendo con VIH (PVV), esta situación impacta negativamente en la adherencia al tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), aspecto primordial para lograr y mantener la supresión viral y, por lo tanto, frenar la progresión de la enfermedad 2,3.
En el Perú, uno de los países más golpeados por la pandemia de COVID-19 (4, el control del VIH se vio afectado debido al desabastecimiento del TARGA a nivel nacional, lo que conllevó a retrasos y fraccionamientos en su entrega a los pacientes, reportándose un incremento del 17% en abandonos terapéuticos a TARGA durante el 2020 (5. Asimismo, el Ministerio de Salud del Perú (MINSA) reportó, durante ese mismo año, que tanto el inicio temprano del TARGA como los tamizajes de diagnóstico de VIH decayeron, en comparación con el 2019, en un 40% y 34%, respectivamente 5.
Por otro lado, el estrés del confinamiento por el COVID-19, el temor a contraer el virus y la incertidumbre económica perjudicaron la salud mental de las PVV, quienes de por sí eran vulnerables a sufrir alteraciones psiquiátricas y sentimientos de tristeza, estigma y rechazo desde antes de la pandemia 6,7. Es así como el miedo, definido como una emoción desagradable producida por estímulos amenazantes (8, ha sido una de las respuestas psicológicas más habituales durante la pandemia (9. El miedo podría impactar en la toma correcta de los medicamentos al impulsar el desarrollo de comportamientos negativos traducidos en conductas de riesgo para la salud y, por lo tanto, un menor control de enfermedades preexistentes como el VIH 10. Este efecto en la toma de medicamentos fue reportado en un estudio cualitativo previo a la pandemia por COVID-19 donde se encontró que, en adolescentes con VIH en Botswana, el miedo al rechazo debido a su condición afectó negativamente la adherencia al TARGA 11.
Si bien estudios previos a la pandemia por COVID-19 encontraron una asociación entre los trastornos de salud mental no tratados en PVV y la adherencia no óptima al TARGA 12-14 no se ha evaluado una posible asociación entre el miedo a enfermar por COVID-19 y la toma correcta de los antirretrovirales en las PVV, teniendo en cuenta que el miedo de por sí es una condición que facilita comportamientos evitativos (10.
Por lo anteriormente descrito, el objetivo de nuestro estudio fue evaluar la asociación entre la intensidad del miedo a contraer el COVID-19 y la adherencia al TARGA en los PVV de un centro especializado en Lima, Perú durante el período comprendido entre la tercera y cuarta ola epidémica por COVID-19; de tal forma que se puedan implementar intervenciones de apoyo psicológico en los controles periódicos con el médico tratante, mejorando la calidad de vida de los pacientes tanto a nivel físico como a nivel mental.
MÉTODOS
Diseño del estudio
Estudio de corte transversal analítico en el centro especializado para PVV Vía Libre Salud, Organización No Gubernamental (ONG) ubicada en el distrito de Cercado de Lima (Lima Metropolitana) que atiende aproximadamente a 4500 PVV provenientes de todo el Perú. Los pacientes atendidos en esta ONG son en su gran mayoría hombres que tienen sexo con hombres (HSH), con una mediana de edad de 36 años y nivel socioeconómico medio. El estudio fue realizado entre febrero y julio del 2022, entre la tercera y cuarta ola epidémica de COVID-19 en el Perú 15,16.
Criterios de inclusión y exclusión
Incluimos a las PVV con edad igual o mayor de 18 años, que se encontraban recibiendo TARGA por, al menos, 3 meses al momento de la entrevista, que sean usuarios de la ONG Vía Libre y que brinden su consentimiento informado. Se excluyeron a los pacientes con enfermedad física o mental invalidante y/o que hayan completado los instrumentos de medición de manera incorrecta.
Población y muestra
Realizamos un muestreo no probabilístico por conveniencia, en el que se enroló de manera consecutiva a los pacientes que acudieron a Vía Libre Salud durante los días en que acudió la investigadora principal, hasta completar el tamaño muestral. Se calculó un tamaño muestral de 149 sujetos tomando como referencia el estudio de Leserman y col 17, quienes evaluaron la asociación entre eventos estresores ―tomados como un proxy de temor a contraer COVID-19― y la adherencia al TARGA. En ese estudio se encontró que el 45% del grupo expuesto (>1 estresor) fueron no adherentes al TARGA y el 22,2% del grupo control (con 0-1 estresores) fueron no adherentes. Para el cálculo del tamaño de muestra se usó el programa OpenEpi con un intervalo de confianza del 95% y un poder estadístico de 80% obteniendo inicialmente una muestra de 134 sujetos mediante el método de Fleiss. Sin embargo, se consideró un 10% de rechazos esperados mediante la fórmula 134/0,9 = 149 sujetos por entrevistar.
Instrumentos y variables
Para evaluar el temor a contraer el COVID-19 se usó la escala “Fear of COVID-19 scale” (FCV-19S) 17, la cual consta de 7 afirmaciones: 1. Tengo mucho miedo del coronavirus-19; 2. Me incomoda pensar en el coronavirus-19; 3. Mis manos se vuelven húmedas cuando pienso en el coronavirus-19; 4. Tengo miedo de perder la vida por el coronavirus-19; 5. Cuando veo noticias e historias sobre el coronavirus-19 en las redes sociales, me pongo nervioso o ansioso; 6. No puedo dormir porque me preocupa tener coronavirus-19; 7. Mi corazón se acelera cuando pienso en contraer coronavirus-19. Éstas tienen la opción de respuesta tipo Likert: 1 «totalmente en desacuerdo», 2 «en desacuerdo», 3 «ni de acuerdo ni en desacuerdo», 4 «de acuerdo» y 5 «muy de acuerdo», obteniendo un puntaje total de 7 a 35 puntos. Las puntuaciones más altas fueron indicativas de mayor miedo a contraer el COVID-19. Este instrumento está validado y traducido al español 18, habiendo mostrado buena confiabilidad interna con un alfa de Cronbach de 0,86 10,19.
Para evaluar la variable adherencia al TARGA, se usó la versión en español del cuestionario “Simplified medication adherence questionnaire” (SMAQ) (20comparison with electronic adherence monitoring; (ii), conformado por 6 preguntas: 1. ¿Alguna vez se olvidó de tomar su medicamento? (sí-no), 2. ¿Toma siempre los fármacos a la hora indicada? (sí-no), 3. ¿Alguna vez deja de tomar los fármacos si se siente mal? (sí-no), 4. ¿Olvidó tomar la medicación durante el fin de semana? (sí-no), 5. En la última semana, ¿cuántas veces no tomó alguna dosis? (ninguna, 1-2, 3-5, 6-10, más de 10), 6. Desde la última visita, ¿cuántos días completos no tomó la medicación?
Un participante fue clasificado como «no adherente» si se obtiene una respuesta afirmativa a cualquiera de las primeras 4 preguntas del cuestionario y que tenga: más de 2 dosis no tomadas en la última semana o más de 2 días sin medicación en los últimos 3 meses. Este instrumento ha mostrado una especificidad del 91%, una sensibilidad del 72% y un likelihood ratio de 7,94 para la identificación de pacientes no adherentes al TARGA 20.
Evaluamos otras variables como linfocitos CD4 (cel/mm3), carga viral VIH (copias/ml), presencia o no de comorbilidades (hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad, tuberculosis), edad (años), sexo biológico, grado de instrucción (escolar y técnico/superior), estado civil (soltero, casado, viudo, conviviente, divorciado), tiempo de tratamiento (menos de 5 años, de 5 años a más), TARGA co-formulado que se refiere a si el esquema antirretroviral se compone por 1 solo comprimido diario (sí-no), vacunación contra la COVID-19 (sí-no), presencia de reacciones adversas (sí-no), presencia de pareja actual (sí-no), tiempo de relación con la pareja (menos de 2 años, de 2 años a más).
Análisis de datos
Para el análisis de los datos se utilizó el programa estadístico STATA versión 16.1 (Stata Corporation, College Station, Texas, USA). En las variables numéricas, la normalidad fue evaluada mediante la prueba de Shapiro-Wilk; todas las variables tuvieron una distribución no normal y fueron reportadas usando la mediana y rango intercuartílico (RIC). El análisis bivariado fue realizado con la prueba U de Mann Whitney. La asociación entre variables categóricas se evaluó con la prueba exacta de Fisher cuando la frecuencia esperada de una celda tuvo un valor menor a 5, de lo contrario se usó Chi cuadrado. El nivel de significancia estadística fue 0.05.
Se utilizó modelos lineales generalizados (GLM) de la familia Poisson con varianzas robustas para la estimación de razones de prevalencia crudas (RPc) y ajustadas (RPa) con un intervalo de confianza al 95%. La selección de las variables para el modelo final se hizo por criterio epidemiológico el cual fue determinado mediante los datos de publicaciones que evaluaron factores asociados a la adherencia al TARGA 21 y, además, se evaluó la presencia de colinealidad entre las covariables del modelo final usando el factor de inflación de la varianza (VIF). El modelo final incluyó las siguientes variables: edad, sexo, presencia de comorbilidades, grado de instrucción, tiempo en TARGA, pareja estable, reacción adversa medicamentosa (RAM), TARGA en mono-dosis (TARGA co-formulado) y carga viral del VIH. No se incluyeron vacunación de COVID debido a que la gran mayoría de pacientes ya estaban inmunizados, ni conteo de linfocitos T CD4 porque se encontró colinealidad con esta variable, es decir, un VIF mayor a 5.
Aspectos éticos
El estudio fue aprobado por el Comité Institucional de Ética en Investigación de la Universidad Científica del Sur con código 320-2021-POS15, así como por el Comité de Bioética de Vía Libre con código DE-VL-154-2021. Además, se obtuvo el consentimiento informado de cada uno de los participantes.
RESULTADOS
En este estudio, se enrolaron 149 participantes con una edad entre 20 y 80 años con una mediana de 35 años (RIC: 30 - 44) y el 91,3% de ellos (n = 136) fueron varones. Asimismo, el 84,2% (n = 112) presentaban una carga viral indetectable (menor a 50 copias/ml), el 54,4% (n = 81) resultaron adherentes al TARGA. Finalmente, la mediana del puntaje obtenido en la escala FCV-19S fue de 16 puntos (RIC 13 - 19), lo cual se traduce a un nivel intermedio de miedo al COVID-19. Las demás características se detallan en la tabla 1.
Tabla 1. Características de participantes con VIH-SIDA de Vía Libre Salud (n= 149).
a Mediana y rango intercuartílico
Al comparar las personas adherentes al TARGA con las no adherentes (Tabla 2), si bien se encontró un puntaje ligeramente mayor de la FCV-19S, traducido a una mayor intensidad de temor a contraer COVID-19 en los participantes no adherentes versus los adherentes, no hubo una diferencia significativa (p = 0,343). Sin embargo, las PVV con la presencia de alguna comorbilidad fueron más adherentes que los que no tenían este antecedente, esta asociación fue estadísticamente significativa (91,7% vs 8,3%, p = 0,007). El resto de covariables analizadas no mostraron asociación significativa con la adherencia al TARGA.
Tabla 2. Análisis bivariado entre adherencia al TARGA y características clínico-demográficas de las personas que viven con VIH-SIDA (n=149).
a Prueba U de Mann Whitney
b Prueba de Chi cuadrado
c Prueba exacta de Fischer
No encontramos asociación entre el puntaje conseguido en la escala FCV-19S que mide la intensidad de miedo a COVID-19 y la adherencia al TARGA (RP: 0,99; IC95%: 0,97 a 1,02). Tampoco se encontró asociación (RP: 1,00; IC95%: 0,97 a 1,02) luego de ajustar por las otras covariables (Tabla 3). Sólo la presencia de alguna comorbilidad se asoció significativamente a la adherencia al TARGA en el análisis crudo (RP: 1,79; IC95%: 1,41 a 2,27) y ajustado (RP: 1,89; IC95%: 1,52 a 2,35).
Tabla 3. Modelos crudo y ajustado entre la adherencia al TARGA y las covariables clínicas y epidemiológicas de las personas que viven con VIH-SIDA (n=149).
RPc: razón de prevalencia crudo, RPa: razón de prevalencia ajustado
FCV-19: Fear of COVID-19 scale, TARGA: tratamiento antirretroviral de gran actividad, RAM: reacción adversa medicamentosa.
DISCUSIÓN
En el presente estudio no se logró encontrar asociación entre la intensidad del miedo a contraer COVID-19 y la adherencia al TARGA. Son múltiples los factores que se asocian a una adherencia antirretroviral no óptima, y los trastornos en la salud mental son los que más impacto tienen en la adherencia 22. Nuestros resultados difieren de la mayoría de estudios prepandemia que evaluaron la salud mental y su asociación con la adherencia al TARGA, sin embargo, estos estudio no analizaron específicamente el miedo, y cómo este podría conllevar a comportamientos negativos y afectar la toma correcta de los antirretrovirales en los PVV 23.
En ese sentido, emociones parecidas al miedo, como la depresión y ansiedad en PVV han sido ampliamente estudiados antes y durante la pandemia por COVID-19, demostrando su asociación con la no adherencia terapéutica 24. Adicionalmente, el estrés psicológico producto de circunstancias catastróficas también afectó negativamente la adherencia al TARGA 25. Uno de los pocos estudios que evaluó el miedo en PVV y su implicancia en la adherencia terapéutica fue hecho en adolescentes, concluyendo que el miedo fue la mayor barrera para alcanzar la adherencia en esta población 11. Esto podría explicarse debido a que el miedo, al llevar a un estado de desesperación podría interferir con la adherencia terapéutica.
Por otro lado y de manera contraria a lo esperado, Marbaniang encontró que durante los primeros meses de pandemia por COVID-19 en la India, las PVV con mayor ansiedad fueron más adherentes, lo cual pudo deberse a la preocupación ocasionada por la falta de disponibilidad de TARGA 26. Esto demuestra que, en ciertas ocasiones, situaciones de estrés pueden hacer que la ansiedad y el miedo sean beneficiosos al incentivar prácticas preventivas sanitarias.
La razón por la cual en este estudio no se encontró asociación entre el miedo a contraer COVID-19 y la adherencia terapéutica se podría deber al marco temporal en el cual los participantes fueron encuestados. El enrolamiento se realizó en el 2022, entre la tercera y cuarta ola epidémica por COVID-19 y cuando ya se contaba con amplia información acerca de la prevención de la COVID-19. Además, durante este periodo las tasas de hospitalización y muerte por esta enfermedad disminuyeron significativamente producto de la vacunación masiva en nuestro país, la cual pudo causar una sensación de seguridad y protección frente a enfermar por COVID-19. Por otro lado, la gran mayoría de los participantes encuestados eran jóvenes, posicionándolos como población con poco riesgo de desarrollar severidad o muerte por COVID-19.
El antecedente de padecer alguna comorbilidad sí se asoció a una buena adherencia al TARGA; esto podría deberse a que las personas con enfermedades crónicas tendrían una mayor preocupación en evitar sus complicaciones así como un mayor temor en desarrollar COVID-19 severo, lo que a su vez los llevaría a comprender la importancia de la adherencia al tratamiento 27. Al respecto, un estudio prepandemia tuvo hallazgos similares, encontrando mayor adherencia al TARGA que a la medicación para diabetes mellitus (DM) en PVV con estas comorbilidades, atribuyendo esto a la percepción de menor control personal sobre el VIH en comparación con la DM, así como la visión del TARGA como una medicación más necesaria 28. Por el contrario, otro estudio también prepandemia describió a la tuberculosis como variable asociada a la no adherencia al TARGA debido al estigma y discriminación producto del efecto sumatorio de dos enfermedades crónicas 29. Estos hallazgos indican que la adherencia al TARGA puede variar según las comorbilidades presentadas, a las creencias individuales del paciente con respecto a su medicación y a los eventos adversos presentados.
En cuanto a las limitaciones, primero, al ser un estudio de corte transversal no se podría establecer una relación causal entre las covariables estudiadas y la adherencia al TARGA. Segundo, fue desarrollado en un solo centro de salud por factibilidad, lo cual es una limitante para hacer inferencias a nivel nacional, no obstante, es importante considerar que los PVV atendidos en este centro proceden de todo el Perú. Tercero, se realizó un muestreo por conveniencia que podría no ser representativo de la población estudiada; sin embargo, se intentó encuestar a pacientes con diversas características clínicas y sociodemográficas al realizar las entrevistas en diferentes días y horarios.
En conclusión, según nuestro conocimiento, este es el primer estudio analítico que ha evaluado el miedo auto reportado a COVID-19 en PVV y su asociación con la adherencia al TARGA. Sin embargo, no se pudo identificar una asociación entre ambas variables, en contraste con la mayoría de lo publicado, que señala una fuerte asociación entre las alteraciones en la salud mental y la adherencia terapéutica 30. No obstante, se logró encontrar que la presencia de alguna comorbilidad se asoció a la adherencia al TARGA en la población estudiada.
A pesar de los hallazgos en este estudio, el cuidado de la salud mental, así como de las emociones en los PVV debe ser una prioridad en cada control clínico periódico. En ese sentido, programas de intervención psicológica para el manejo del estrés, entrevistas motivacionales, y meditación son alternativas a tomar en cuenta para mejorar la adherencia antirretroviral. Por último, cuidar la salud mental de las PVV representa un impacto positivo en su calidad de vida y, a su vez, en el riesgo de transmisión del virus a nivel país.
