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INTRODUCCIÓN
El síndrome de Guillain-Barré (SGB) es una polineuropatía aguda inmunomediada, consecuencia de una respuesta exagerada y descontrolada del sistema inmunitario. Una infección previa reacciona de forma cruzada con epítopos compartidos en el nervio periférico pudiendo afectar a los nervios mielinizados (motor, sensitivo, craneal y/o simpático) 1. Constituye una grave emergencia neurológica que necesita rápido abordaje, estudio y tratamiento. La forma más descrita es la neuropatía sensitivo motora bilateral ascendente rápidamente progresiva, pero pueden existir formas atípicas en su presentación 2.
En el Perú, hasta inicios del 2019 se han reportado brotes esporádicos con aproximadamente 2,5 casos por 100 000 habitantes 3; sin embargo, a principios de mayo del 2019 se reportó un valor que superó la incidencia esperada con 29 casos por cada 100 000 habitantes 4. En el 2023, el incremento de casos evidenció la importancia de este problema en nuestro país 5.
Se ha descrito que hasta dos tercios de los pacientes con SGB describen antecedentes de infección gastrointestinal o respiratoria 4 semanas antes 6. Distintos agentes se han asociado, como Campylobacter jejuni (el más frecuente) 7, pero también influenza 8, zika 9, dengue 10, chinkungunya, entre otros. En un escenario de brote es importante llegar a identificar al posible agente asociado.
En este contexto realizamos este reporte de los primeros casos de SGB en la región Piura, se describe el análisis microbiológico de las muestras y se discute su cuadro clínico, estudios diagnósticos, y los posibles agentes etiológicos asociados.
REPORTE DE CASOS
Se realizó un reporte descriptivo de los casos sospechosos de SGB que fueron evaluados desde el 9 de mayo hasta el 31 de julio del 2023. Los casos presentados fueron catalogados como sospechosos de SGB notificados por los hospitales de la región Piura y estudiados en conjunto con el Instituto Nacional de Salud.
Para la clasificación de caso sospechoso o confirmado se utilizaron las definiciones descritas en la NT-175-2021 MINSA-Perú. El procedimiento para el estudio de casos consistió en una evaluación en el establecimiento de salud por parte de un equipo constituido por un infectólogo, un tomador de muestra y un epidemiólogo local.
Se incluyeron en este análisis todos los pacientes sospechosos de SGB para los que se tomaron los especímenes clínicos necesarios para su estudio, incluyendo muestras de heces, de sangre, hisopado nasofaríngeo, y en algunos casos muestra de líquido cefalorraquídeo. Las muestras fueron enviadas para el análisis respectivo al Instituto Nacional de Salud. Se realizó una evaluación de la historia clínica y coordinación con los equipos asistenciales.
Se contó con el consentimiento informado de los familiares o apoderados de los pacientes con Guillain-Barré, autorizando esta publicación con fines académicos.
Los estudios microbiológicos incluyeron la prueba molecular de reacción en cadena de polimerasa en tiempo real (PCR) para detección de Campylobacter jejuni en heces, PCR en tiempo real para enterovirus, cultivo de enteropatógenos en heces, RT-PCR de influenza en hisopado nasofaríngeo (HNF), ensayo de inmunoadsorción ligado a enzimas (ELISA) IgM para dengue, ELISA igM para Zika en todos los casos y en algunos casos cuando se solicitó IgM Chinkungunya (1 caso) o PCR para enterovirus en líquido cefalorraquídeo (2 casos) cuando fue solicitado por el establecimiento de salud.
De los 20 casos notificados de SGB en la región Piura hasta la semana epidemiológica 30 del 2023, reportamos en este análisis a 10 casos (50%) que enviaron muestras fecales, sangre y HNF. Todos los casos fueron de nacionalidad peruana, la mayoría con residencia en Piura (9/10), en el distrito de Castilla (3/10) y el mismo Piura (2/10). Siete de 10 pacientes fueron mujeres y 7 de 10 fueron adultos. Ninguno de los pacientes falleció.
Las características demográficas, epidemiológicas, clínicas y laboratoriales de los 10 casos reportados se muestran en las tablas 1, 2 y 3. La forma clínica de presentación clásica sensitiva motora predominó en los casos (9/10), en todos hubo una debilidad ascendente y simétrica y un caso presentó ataxia asociada.
Tabla 1. Características demográficas y epidemiológicas de pacientes sospechosos de Guillain-Barré, brote junio 2023 en Piura, Perú.
| Caso | Sexo | Edad (años) | Nacionalidad | Procedencia | Hospital | Ocupación | Antecedente patológico | Antecedente epidemiológico |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | F | 2 | Peruana | Tumbes | HSRP-MINSA | Ninguna | Amigdalitis crónica. | Niega. |
| 2 | F | 54 | Peruana | Rinconada Llicuar, Piura | HSRP-MINSA | Ama de casa | HTA | Enfermedad diarreica aguda hace 23 días. |
| 3 | F | 49 | Peruana | Castilla, Piura | HSRP-MINSA | Ama de casa | Migraña, quiste ovárico | Infección probable de dengue hace 15 días. |
| 4 | M | 10 | Peruana | 26 de octubre, Piura | HSRP-MINSA | Escolar | Niega | Infección probable de dengue hace 20 días. |
| 5 | F | 86 | Peruana | Piura | HSRP-MINSA | Ama de casa | HTA, artrosis. | Niega. |
| 6 | M | 57 | Peruana | Piura | HSRP-MINSA | Obrero | Niega | Infección probable de dengue hace 30 días. |
| 7 | F | 15 | Peruana | Castilla, Piura. | HSRP-MINSA | Estudiante | Niega | Infección probable de dengue hace 30 días. Enfermedad diarreica aguda hace 14 días. |
| 8 | F | 80 | Peruana | Castilla, Piura. | HSRP-MINSA | Ama de casa | HTA. | Niega. |
| 9 | F | 82 | Peruana | Vice, Piura. | HSRP-MINSA | Ama de casa | UPP sacra, FARVA, HTA, neumonía. | Enfermedad respiratoria aguda hace 14 días. |
| 10 | M | 49 | Peruano | Pariñas, Piura. | HAS II-MINSA | Ninguna | Diabetes mellitus sin tratamiento | Infección probable de dengue hace 10 días. |
F: Femenino, M: Masculino, HSRP: Hospital Santa Rosa de Piura, MINSA: Ministerio de Salud, ESSALUD: Seguro Social de Salud, HTA: Hipertensión Arterial, UPP: Ulcera de Presión, FARVA: Fibrilación auricular.
Tabla 2. Características clínicas de pacientes reportados como sospechosos de Guillain-Barré, brote junio 2023 en Piura, Perú.
TE: Tiempo de enfermedad al ingreso (días), TH: Tiempo de hospitalización al alta (días), EEG: Electromiografía, PL: Punción Lumbar (Rango de normalidad en células: 0-5 cel/mm3 y proteínas: 15-45 mg/dL), UCI: Unidad de Cuidados Intensivos, VM: Ventilación mecánica.
Tabla 3. Características laboratoriales de pacientes reportados como sospechosos de Guillain-Barré, brote junio 2023 en Piura, Perú.
DTMIS: Días de toma de muestra al inicio de síntomas, HNF: Hisopado Nasofaríngeo, PCR: Reacción en cadena de polimerasa, Ct: Valor de ciclo del PCR.
La mayoría reportó antecedentes de una posible infección previa (7/10). Según los síntomas descritos, hubo antecedentes de infección sospechosa de dengue (5/10), antecedente de infección gastrointestinal (2/10) y antecedentes de infección respiratoria (1/10). Se pudo confirmar a 6 pacientes con síndrome de Guillain-Barré por estudio de punción lumbar y/o electromiografía.
Los agentes identificados en las muestras de los casos corresponden: i) detección de fragmentos genómicos de Campylobacter jejuni en el 80% de las muestras de heces (8/10) (Figura 1), ii) detección de anticuerpos IgM contra el virus de dengue en el 50% de muestras de suero (5/10) y iii) detección de fragmentos genómicos del enterovirus en el 10% de las muestras de heces (1/10). El PCR en heces arrojo E. coli (10/10) y se consideró como parte de la flora normal.
Figura 1. A. Curvas de fluorescencia obtenidas durante la evaluación del PCR para C. jejuni, el valor de Cycles (valor CT) es el número de ciclos en el que la señal fluorescente cruza este umbral. Se observa la presencia de 8 curvas (caso 3 a 10) que refleja la positividad de resultado. B. Valores CT y días de toma de muestra desde el inicio de síntomas. Se observa una disminución de la media de los valores CT a mayor día de toma de muestra desde el inicio de síntomas.
DISCUSIÓN
El síndrome de Guillain-Barré continúa siendo una amenaza para la salud pública del Perú. Este nuevo brote sucedió en un escenario epidemiológico semanas después de la alerta epidemiológica por lluvias e inundaciones en zonas de la costa del Perú y del brote más grande de dengue visto en los últimos años. Por lo que es importante determinar qué agentes infecciosos están asociados a su presentación, para implementar estrategias de control.
Piura es una región en donde ya se habían presentado casos de SGB en los años 2018 y 2019, siendo la segunda región en número de casos y muestras enviadas para estudio en el 2019 11. Según el reporte epidemiológico hasta la semana 30 el Hospital de la Amistad Perú Corea Santa Rosa II 2 (HSRP) es el establecimiento de salud que más pacientes ha tenido hospitalizados en toda la región, y sus pacientes forman parte mayoritaria de los casos de este reporte. A su vez, Piura es una de las regiones más afectadas en el brote del 2023 12.
Siete de los 10 casos de SGB de este reporte refieren haber tenido un cuadro infeccioso previo, esto coincide con estudios de brotes previos en el Perú (71,4%) 13, y revisiones mundiales de SGB 14. Solo 2 pacientes reportaron antecedente epidemiológico de enfermedad diarreica previa, es probable que el espectro clínico de las infecciones asociadas a SGB vaya desde casos sintomáticos hasta asintomáticos, como también se encuentra en otros reportes en Perú, como el descrito por Ramos-Tito et al. que describe que solo un 49% presentaron diarrea y 27% una infección del tracto respiratorio superior 15.
Todos los casos reportados presentaron una debilidad simétrica bilateral ascendente lo que plantea la sospecha de un compromiso sensitivo motor, que viene a ser la clásica presentación de SGB 2. Solo en dos pacientes se pudo comprobar este patrón con estudios de electromiografía. En 6 pacientes se hizo estudios de punción lumbar, encontrando en todos ellos una disociación albumino citológica. Como sabemos ambos estudios son importantes en los pacientes sospechosos de SGB para confirmar la enfermedad y aunque su realización no debe retrasar el tratamiento, son importantes frente a la sospecha de otras enfermedades 16.
Los criterios de Brighton se recomiendan para realizar el diagnóstico confirmado y unifica la clínica neurológica, características laboratoriales de líquido cefalorraquídeo y características electrofisiológicas 16. El 70% de los casos presentaron criterios de Brighton nivel alto entre 1 y 2 puntos que confirman la enfermedad. En la historia clínica no se detallan los criterios, sino que fueron definidos por interpretación de los datos registrados en las historias y las fichas de epidemiologia de los pacientes. De otro lado, el score de Hughes evalúa la severidad, con una puntuación de mayor de 2 indicativa de inicio de tratamiento específico. Todos los casos presentaron scores de Hughes entre 3 o 4 puntos, que necesitaron tratamiento con plasmaféresis o inmunoglobulina 16,17. Ningún caso falleció. A partir de este estudio, se recomienda detallar en las historias de emergencia y hospitalización los criterios de Brighton y score de Hughes, de esta manera es posible acercarnos a la mejor evidencia para el manejo, según guías de práctica clínica nacionales e internacionales.
El agente infeccioso identificado en el 80% de los casos fue el Campylobacter jejuni, mediante prueba de PCR en heces. Este agente ya ha sido identificado en muestras de pacientes con SGB en el brote del 2019 con 6,5% de positividad 11. Aunque en este estudio no se detalla el periodo entre el inicio de síntomas y la recolección de la muestra, en nuestra serie sí incluimos esta variable de análisis. Como sabemos a mayor demora del estudio de la muestra fecal desde el inicio de síntomas mayor posibilidad de disminuir la sensibilidad de la PCR de Campylobacter jejuni11.
Campylobacter jejuni es parte de la microbiota intestinal de algunos animales domésticos y salvajes, la contaminación ocasional al ser humano se da por ingestión de alimentos contaminados de origen animal o contacto directo con agua o animales contaminados 18. El origen del daño del sistema nervioso periférico se explica por un mecanismo de mimetismo molecular por la producción de anticuerpos anti-gangliósidos luego de la infección con Campylobacter jejuni. Los anticuerpos se fijan a las terminales nerviosas causando debilidad muscular y luego degeneración axonal y de la mielina.
El genotipo Campylobacter jejuni ST-2993 ha sido aislado de casos de SGB durante el 2019 al 2020 en el Perú, los cuales fueron similares genéticamente con las cepas de pollos estudiados, catalogada como fuente sospechosa de infección 19. Las muestras positivas a Campylobacter jejuni en este reporte fueron recolectadas durante la primera semana de inicio de síntomas, ello posiblemente mejoró su identificación. Este punto es muy importante, por lo que se recomienda que las muestras sean enviadas de forma temprana al ingreso de la hospitalización, pues ayudará para el inicio del estudio de un brote de SGB.
Luego del brote más grande de dengue reportado en Piura es razonable pensar que podría existir una asociación de su presentación con los casos de SGB, pero de los 5 casos en los que se detectaron anticuerpos IgM positivo contra el virus dengue (50% de casos), 4 fueron positivos para Campylobacter jejuni y uno no reportó resultado positivo. Sin embargo, en este caso negativo, las muestras de heces fueron tomadas e ingresadas de forma tardía al día 15 de enfermedad neurológica, lo cual pudo disminuir la sensibilidad de la prueba molecular.
No encontramos más evidencias de la descripción de dengue y el desarrollo de SGB en los casos de esta serie. Algunos casos reportados de dengue describen esta asociación y la «potenciación inmunitaria» desempeña un papel importante en la patogenia 20. Los anticuerpos de reacción cruzada de una infección previa podrían actuar contra los determinantes antigénicos que conducen a la desmielinización (21. La Escherichia coli no toxigénica fue aislada en todas las muestras de los casos, lo que podría ser tomado como parte de la microbiota intestinal 22.
Esta serie tuvo dos limitaciones, a partir de las cuales se pueden formular recomendaciones. La primera fue que no se enviaron muestras biológicas de todos los pacientes reportados en la región, por lo que se recomienda continuar reforzando la comunicación y capacidad diagnóstica en las regiones y que se envíe de forma obligatoria y oportuna las muestras hasta reportar el posible agente infeccioso asociado a la enfermedad. Estas acciones permitirán establecer estrategias de control bajo el contexto de Una Salud y en coordinación con organismos nacionales, regionales privados e internacionales cooperantes.
La segunda limitación es que solo se pudo confirmar el diagnóstico de SGB en 7 casos. En ellos fue priorizado el criterio clínico de rápida progresión (C. Brighton: 3). Este escenario genera la recomendación de estudiar adecuadamente al paciente y poner a disposición del personal de salud las herramientas posibles para un correcto diagnóstico (equipos de electromiografía, agujas de electromiografía, agujas de punción lumbar, laboratorios regionales equipados y abastecidos de insumos, etc.). También es vital el personal de salud especialista, que en situaciones de brote estén las 24 horas atendiendo casos sospechosos en hospitales con alta demanda de atención de pacientes.
Debe existir un real compromiso de los gobiernos regionales en implementar con presupuesto regional a sus hospitales para un rápido y correcto estudio, confirmación y tratamiento de casos de SGB. Es importante realizar estudios longitudinales con mayor población e intervenciones en salud, animal, medio ambiental y humana para implementar todas las estrategias posibles para el control del Guillain-Barré en el Perú.
