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INTRODUCCIÓN
A inicios de marzo del 2020, se declaró la pandemia mundial de COVID-19 1) enfermedad altamente contagiosa causada por el virus SARS-CoV-2, capaz de causar una neumonía viral grave y mortal 2. Perú, uno de los países más afectados, reportó sus primeros casos en marzo de 2020, y posteriormente el contagio se extendió rápidamente por el territorio nacional en las siguientes semanas 3. En respuesta, el gobierno peruano implementó medidas para identificar la presencia de casos confirmados mediante pruebas de laboratorio con el fin de promover su aislamiento y tratamiento oportuno y así desacelerar el contagio a nivel comunitario 4.
Dada la limitada disponibilidad de pruebas diagnósticas de COVID-19 al inicio de la pandemia 5, el gobierno peruano priorizó su aplicación en personas con mayor probabilidad de contraer la infección, denominados casos sospechosos. Estos casos se definían por la presencia de síntomas compatibles con COVID-19 y el antecedente de contacto con una persona infectada, o haber estado en una región o país con casos confirmados 6. Para facilitar su identificación el gobierno dispuso de una línea telefónica abierta y una plataforma web para que las personas puedan autoreportarse como casos sospechosos basándose en estos criterios 7,8. Por otro lado, la desinformación de la población 9) y la falta de control de los registros y llamadas recibidas, favoreció un mal uso de estas vías de comunicación 10, limitando la adecuada identificación de casos sospechosos en el Perú.
Ante este problema, y aprovechando la disponibilidad de los estudiantes de medicina en el Perú por el cese temporal de sus actividades académicas 11, la Unidad de Telesalud de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM) en colaboración con la Presidencia de Consejo de Ministros (PCM) propuso la implementación de un Sistema de Tele-triaje (STT) para la identificación remota de casos sospechosos de COVID-19, el cual incorporó la labor voluntaria de los estudiantes 12.
Pese al potencial de esta intervención innovadora aún no se conocen los aspectos que facilitaron y limitaron su implementación en la práctica. El presente estudio tiene como objetivo describir las barreras y facilitadores percibidas sobre la implementación de un Sistema de Teletriaje (STT) para la identificación de casos sospechosos de COVID-19 en el Perú.
MÉTODOS
Diseño del estudio
Desarrollamos un estudio de métodos mixtos de tipo secuencial explicativo 13. En el componente cuantitativo realizamos una descripción sobre las atenciones y características de los usuarios que participaron en el STT. Para el componente cualitativo exploramos las percepciones de voluntarios y usuarios sobre las barreras y facilitadores para el desarrollo de este servicio.
Población y muestra
Fase cuantitativa
Para la fase cuantitativa incluimos a usuarios que participaron en el STT entre el 18 de marzo al 09 de abril del 2020 constituidos por adultos (18 años a más), residentes en Perú que accedieron a los módulos de registro y consulta propuestos por el MINSA y PCM (línea telefónica 113 y página web del gobierno peruano) para identificarse como casos sospechosos de COVID-19. Excluimos a aquellos con información incompleta e inconsistente. Dada la disponibilidad de la información no realizamos un muestreo y todos los usuarios elegibles fueron incluidos.
Fase cualitativa
Esta fase, basada en entrevistas, se llevó a cabo entre octubre y noviembre del 2020. Para la selección de participantes se realizó un muestreo intencional con el fin incluir a aquellos voluntarios que realizaron la mayor cantidad de contactos de tele-triaje, así como a usuarios de diferentes sexos y edades. Todos los invitados aceptaron participar en el estudio, lo que nos llevó a reclutar participantes hasta alcanzar la saturación de datos, es decir hasta que no se obtuvo nueva información relevante en las entrevistas. En total, se llevaron a cabo a cabo entrevistas con 10 usuarios y 10 voluntarios, garantizando la igualdad de género en ambos grupos con cinco hombres y cinco mujeres en cada caso. La saturación se logró con esta cantidad de participantes en ambos grupos.
Sistema de tele-triaje
Diseño y funcionamiento
El funcionamiento del STT tuvo como base el registro de individuos autoidentificados como casos sospechosos de COVID-19 en las plataformas del gobierno. Este registro fue suministrado por la PCM a la Unidad de Telesalud de UNMSM. La Unidad a través de su personal administrativo, emparejaba a los usuarios con voluntarios capacitados para su contacto y evaluación. Este proceso incluía una entrevista inicial en la que se recopilaban datos sobre síntomas y signos clínicos relacionados a COVID-19, así como información epidemiológica, como el contacto con casos confirmados o la estancia en áreas de alto riesgo, que permitió corroborar la condición de caso sospechoso conforme a las directrices vigentes. De forma periódica el listado de casos sospechosos corroborados era consolidado y reenviado a la PCM para que priorice la aplicación de pruebas diagnósticas de COVID-19 (Figura 1).
Figura 1. Sistema de Tele-triaje para la identificación de casos sospechosos de COVID-19 en el Perú.
Herramientas utilizadas
Para llevar a cabo las llamadas, la PCM y colaboradores del sector privado dispusieron de un saldo telefónico a los primeros voluntarios inscritos en el STT. El registro de la información recopilada se realizó en el formulario virtual KoBoCollect de uso gratuito. Este formulario incluía un algoritmo de decisión, que generaba una clasificación como caso sospechoso o no sospechoso en función de las respuestas registradas.
Recursos humanos
Los estudiantes voluntarios del STT fueron convocados a través de redes sociales con el apoyo de la prensa local 12,14. Posteriormente, recibieron capacitaciones virtuales sobre aspectos esenciales del COVID-19, la guía de entrevista a aplicar y el registro de respuestas en el formulario de KoBoCollect. Adicionalmente, se dispuso de un personal administrativo encargado de supervisar la labor de los voluntarios.
Variables
Fase cuantitativa
Para la fase cuantitativa evaluamos las características de los usuarios participantes en el STT incluyendo su edad, sexo, región de origen, síntomas presentados, tiempo de enfermedad, exposición a distrito o país de riesgo, contacto con caso confirmado, presencia de factor de riesgo y clasificación de caso sospechoso determinado de forma automática en la plataforma de KoboCollect.
Fase cualitativa
Para la fase cualitativa, llevamos a cabo entrevistas individuales de manera virtual mediante zoom. En la entrevista evaluamos la percepción de los usuarios y voluntarios sobre las barreras y facilitadores para la implementación del STT. Las entrevistas tuvieron una duración aproximada de 30 minutos, fueron grabadas previo consentimiento y transcritas para su posterior análisis. Tanto los voluntarios como pacientes entrevistados residían en la ciudad de Lima.
Previamente, se elaboró una guía de entrevista que fue sometida a una prueba piloto para asegurar la claridad y relevancia de las preguntas antes de la entrevista principal. Las entrevistas fueron conducidas por la investigadora S.M.E, quien cuenta con experiencia en investigación cualitativa con enfoque en temas de salud.
Análisis de datos
Fase cuantitativa
Para la fase cuantitativa realizamos un análisis descriptivo sobre las características de los usuarios participantes en el STT. Empleamos medidas de resumen incluyendo frecuencias y porcentajes para la descripción de variables categóricas, y media con su desviación estándar para las variables numéricas. Estos análisis fueron realizados en programa estadístico Stata versión 17 (Stata Corp, College Station, TX, USA).
Fase cualitativa
Para el análisis cualitativo empleamos un enfoque fenomenológico. Aplicamos entrevistas semiestructuradas a usuarios a través de llamadas telefónicas que fueron grabadas y transcritas en una matriz para su posterior análisis en donde buscamos patrones o temas relevantes para la comprensión del fenómeno estudiado. Luego de procesar la información, traspasamos la misma al programa ATLAS ti versión 8 para el apoyo en la organización del análisis.
Aspectos éticos
El presente estudio fue realizado con la aprobación del Comité Institucional de Ética de la Seguridad Social (EsSalud) para COVID (Certificado de Ética N° 96 - junio de 2020). Los usuarios y voluntarios entrevistados fueron enrolados luego de la aplicación de un consentimiento informado, y la información fue confidencial. El presente estudio se llevó a cabo respetando los principios de investigación propuesto en las declaraciones de Helsinki y Taipei.
RESULTADOS
Resultados cuantitativos
Los 4317 usuarios evaluados a través del STT tuvieron una media de edad de 36,2 años (desviación estándar: 13,2), el 58,6% eran mujeres, y el 87,8% provenía de Lima y Callao. Respecto a sus características clínico-epidemiológicas, el 62,1% presentó al menos un síntoma de alerta a COVID-19. Además, 39,7% de los usuarios reportó haberse movilizado a un país de riesgo, 41,3% a un distrito de riesgo y un 18,7% reportó haber tenido contacto con un contagiado. Finalmente, el 41,4% de los usuarios fue clasificado como un caso sospechoso de COVID-19 (Tabla 1).
Tabla 1. Características de usuarios evaluados a través del Servicio de Tele-triaje, Perú 2020.
1 Síntomas de alerta incluyen: dificultad respiratoria y antecedente previo de infección respiratoria grave. No alerta incluyen otros síntomas relacionados a COVID como tos, fiebre, dolor de garganta y dolor de cabeza.
2 Casos sospechosos definidos de acuerdo a la normativa vigente: un síntoma de alerta o dos síntomas más la presencia de antecedente epidemiológico.
La Tabla 2 describe la presencia de factores de riesgo en 732 de los usuarios evaluados a través del STT. Entre ellos 43,3% presentó al menos un factor de riesgo. De forma específica, el 3,4% padecía diabetes, el 17,8% tenía enfermedad cardiovascular y el 0,3% eran mujeres gestantes. Además, un 7,7% de usuarios tuvo hipertensión arterial, un 10,8% tuvo obesidad, un 7,1% fue personal de salud y un 3,6% tuvo VIH o inmunodeficiencia. Finalmente, el 5,3% de los usuarios eran adultos mayores.
Tabla 2. Presencia de factores de riesgo en usuarios evaluados a través del Servicio de Tele-triaje, Perú 2020.
Resultados cualitativos
Las características de los 20 participantes en la fase cualitativa son mostrados en la tabla 3. Todos tuvieron como lugar de residencia Lima.
Tabla 3. Características de participantes en estudio cualitativo
| Código | Sexo | Edad (años cumplidos) |
|---|---|---|
| Voluntario 1 | Masculino | 27 |
| Voluntario 2 | Masculino | 28 |
| Voluntario 3 | Masculino | 28 |
| Voluntario 4 | Femenino | 27 |
| Voluntario 5 | Femenino | 25 |
| Voluntario 6 | Femenino | 33 |
| Voluntario 7 | Femenino | 27 |
| Voluntario 8 | Masculino | 27 |
| Voluntario 9 | Femenino | 24 |
| Voluntario 10 | Masculino | 28 |
| Usuario 1 | Femenino | 27 |
| Usuario 2 | Femenino | 44 |
| Usuario 3 | Masculino | 55 |
| Usuario 4 | Masculino | 33 |
| Usuario 5 | Masculino | 40 |
| Usuario 6 | Femenino | 21 |
| Usuario 7 | Masculino | 38 |
| Usuario 8 | Femenino | 70 |
| Usuario 9 | Femenino | 28 |
| Usuario 10 | Masculino | 27 |
Las transcripciones literales más resaltantes de los participantes son presentadas en la tabla 4, agrupadas en cuatro categorías formuladas luego del análisis: aspecto individual (solo para voluntarios), aspecto comunicativo y perceptivo, aspectos interactivos y aspectos tecnológicos.
Aspecto individual
En el aspecto individual los voluntarios refirieron que su participación se vio facilitada por su disponibilidad de tiempo dada la suspensión de sus actividades académicas por el contexto de la crisis sanitaria. Adicionalmente resaltaron que su participación les brindó la posibilidad de ayudar a otras personas, desarrollarse profesionalmente, y ampliar su conocimiento sobre la enfermedad. Entre otros incentivos sugeridos se mencionó la posibilidad de recibir créditos académicos que aporten a su currículo profesional y la posibilidad de ser capacitados previamente por expertos en COVID-19.
Entre las barreras para la participación se mencionó la falta de tiempo en aquellos que iniciaron un nuevo trabajo durante la intervención, muchas horas dedicadas sin remuneración, un alto número de usuarios asignados, desorganización y problemas de comunicación con los coordinadores. Adicionalmente, refirieron incomodidad al recibir llamadas de retorno de los usuarios, la necesidad de usar su propio saldo telefónico para las llamadas y la asignación repetida de usuarios previamente contactados. Ante ello solicitaron medidas para mantener su anonimato y evitar el contacto posterior con usuarios, así como la oportunidad de recibir capacitación de expertos en COVID-19.
Aspecto comunicativo y perceptivo
Respecto a la comunicación se refirió que la información brindada por los voluntarios resultaba clara y fácil de entender, además de prestarse atentos y amables ante las dudas de los usuarios. Por otro lado, algunos usuarios mostraban inconformidad y desconfianza respecto a la evaluación remota de síntomas como la dificultad respiratoria según el criterio del voluntario, y terminaban exigiendo la toma de pruebas.
Adicionalmente los voluntarios refirieron que la comunicación con los usuarios era facilitada con una adecuada presentación explicando claramente su rol y eliminando falsas expectativas, oyendo al usuario, usando un lenguaje sencillo y entendible, y siguiendo el flujo del cuestionario establecido. Por su parte los usuarios sugirieron un mayor cuidado en el uso del lenguaje por parte del voluntario que podía generarles angustia en vez de ayudarlos.
Aspectos interactivos
La información más valorada por los usuarios fue la recomendación del aislamiento y distanciamiento social, el uso de mascarillas, la adopción de medidas de higiene y el uso de paracetamol para atenuar los síntomas. También refirieron que esta comunicación contribuyó con su bienestar emocional, ya que el proceso de escucha e información recibida por los voluntarios les proveía de tranquilidad y calma ante la incertidumbre.
Por otro lado algunos usuarios manifestaron una falta de confianza en el trabajo o rol de los voluntarios. Muchos de ellos desconocían de ellos y se asustaban ante la realización de preguntas mientras que otros terminaban demandándoles servicios que no les correspondían, como la programación de visitas a domicilio para la toma de pruebas.
Otro aspecto que dificultó la entrega de información precisa a los usuarios fue la incertidumbre sobre lo que se sabía del COVID-19 al inicio de la pandemia. Si bien, algunos voluntarios manifestaron que las capacitaciones y soporte recibidos antes y durante el servicio contribuyeron a manejar estos escenarios, otros sugirieron la necesidad de actualizaciones mas seguidas debido a los constantes cambios en las normativas y protocolos para el tratamiento de la COVID-19. En efecto, algunos usuarios mencionaron que el uso de expresiones como “supongo que” “considero que”, “no conozco” por parte de los voluntarios generaban confusión y ansiedad.
Los usuarios que demandaban información de manera reiterativa eran aquellos con comorbilidades, adultos mayores y usuarios que vivían solos. Estas interacciones en algunas oportunidades resultaban dificultosas y extenuantes especialmente con usuarios adultos mayores. Adicionalmente se indicó que la falta de contacto visual impedía generar confianza y fluidez en la comunicación.
Aspectos tecnológicos
Entre los aspectos tecnológicos las fallas de la red telefónica y su solución tardía representó una barrera para la provisión del servicio. Asimismo, la falta de datos para navegar la web y saldo para realizar llamadas dificultó la comunicación con los usuarios. El pedido de geolocalización en el formulario de recopilación de datos también fue otra causa de demora en las llamadas con los usuarios. Adicionalmente los adultos mayores referían que preferían el uso de teléfono fijo para acceder a cierta información que ellos les proveían. Por otro lado, otros usuarios no refirieron mayores problemas técnicos respecto a las llamadas realizadas durante el servicio.
DISCUSIÓN
Este estudio presenta los resultados de la implementación y percepción respecto a un Sistema de Tele-triaje (STT) para la identificación de casos sospechosos de COVID-19 en el Perú. Se encontró que el 41,4% de los usuarios autoreportados en las plataformas establecidas por el gobierno resultaron ser casos sospechosos de COVID-19. Este hallazgo refuerza el potencial de los servicios de telesalud para la clasificación y priorización de usuarios en contextos de alta demanda sanitaria como la pandemia 15. Adicionalmente, se muestra que la labor de triaje puede ser realizada de forma adecuada y confiable por estudiantes de medicina, lo cual corrobora lo señalado por otros autores respecto al rol potencial de los estudiantes de medicina en las pandemias 16.
Los usuarios evaluados a través del STT mostraron prevalencias de enfermedad cardiovascular, obesidad, y VIH o inmunodeficiencias similares o mayores a las encontradas en población con cuadros graves de COVID-19 que llegaron a ser hospitalizados o ingresados a UCI por COVID-19 en nuestro país 17. Esto sugeriría que el acceso a plataformas para el autoreporte de COVID-19 alcanzó a usuarios con un perfil de alto riesgo. Esto podría deberse a que la plataforma de Tele-triaje fue vista por los pacientes de riesgo como una vía de ingreso al sistema sanitario para obtener información sobre la enfermedad o bien podría deberse a una sobre estimación de los pacientes respecto a la presencia de comorbilidades debido al miedo a estar contagiados.
Entre los facilitadores del STT se señaló la motivación de los estudiantes por participar de forma voluntaria en este servicio dada su disponibilidad de tiempo y deseo de ayudar a los demás. Esto esta alineado con estudios en nuestro país que señalan la predisposición de los estudiantes de medicina para apoyar al sistema sanitario en contextos de emergencia sanitaria como las pandemias 18. Por su parte, los usuarios valoraron la posibilidad de recibir información clara por parte de los voluntarios. En efecto la provisión de orientación e información a distancia constituyeron los servicios de telesalud más demandados por la población peruana durante la pandemia de COVID-19 dado el desconocimiento sobre esta enfermedad 19,20. Adicionalmente, pese a no ser uno de los propósitos principales del servicio, la interacción entre el voluntario y el usuario sirvió como un medio de soporte emocional ante la incertidumbre. Esto también ha sido evidenciado en otras intervenciones realizadas por estudiantes voluntarios en el Perú para el monitoreo remoto de usuarios con COVID-19 21.
Como barreras del STT se señaló la falta de recursos tecnológicos de comunicación y el estrés relacionado con la gestión de un gran número de usuarios. En efecto la literatura señala que las limitaciones tecnológicas forman parte de las barreras más importantes para la prestación de servicios de telemedicina 22. Adicionalmente, los usuarios cuestionaron sobre la capacidad de evaluar con precisión los síntomas como la dificultad respiratoria a través de una llamada telefónica. En este sentido algunos autores han recomendado la aplicación de preguntas guía 23 o pruebas de respiración 24) para optimizar la calidad de la información clínica recopilada sobre problemas respiratorios durante la pandemia. Otra dificultad mencionada fue el desconocimiento y desconfianza de los usuarios sobre el rol del voluntario. Esto evidencia la importancia de establecer un entorno de confianza con el usuario a través de una información adecuada y completa sobre los servicios.
El estudio cuenta con algunas limitaciones. La caracterización de factores de riesgo de los participantes en el STT solo se pudo realizar en un grupo de participantes dado que la evaluación de esta variable recién fue considerada hacia el final de la intervención. Dado el enfoque secuencial explicativo del estudio, no se pueden determinar cuáles de las barreras y facilitadores identificados tuvieron una mayor influencia sobre el desarrollo del STT. Sin embargo, el estudio permite tener un panorama general de los factores que de alguna manera influyeron en el desarrollo de este servicio y que deben ser considerados para el diseño y desarrollo de servicios similares en el futuro.
En conclusión, el Sistema de Teletriaje (STT) constituyó un servicio desarrollado por estudiantes voluntarios que permitió la identificación de casos sospechosos de COVID-19 a partir de usuarios inicialmente autoreportados al comienzo de la pandemia en el Perú. Según los voluntarios y usuarios del STT, la implementación fue facilitada por la disponibilidad y predisposición de los estudiantes para participar como voluntarios en este servicio y representó para los usuarios un medio para recibir información y servir en algunos casos como soporte emocional. Por otro lado, se señaló que el servicio presentó algunas dificultades respecto a su organización, falta de herramientas validadas y desconocimiento del rol de los voluntarios que limitaron su desarrollo.
