INTRODUCCIÓN

En nuestro medio, no es infrecuente observar las dificultades que enfrentan los médicos jóvenes que se inician en su formación especializada. Por un lado, las necesidades de aprendizaje y, de otro, las condiciones de trabajo de las instituciones de salud donde tiene lugar ese aprendizaje. Esta situación, creemos que los expone al riego de desarrollar el burnout. Un estudio nacional sobre prevalencia del síndrome de burnout en médicos y enfermeras Ensusalud 2014, informa una prevalencia global de 2.8% (IC 95% 2,19 - 3,45), siendo mayores las cifras con valores predeterminados y más en médicos que en enfermeras ¹.

El burnout, desde que se acuñó el término en 1974 ², viene siendo objeto de estudio no solo en los trabajadores de salud. Entre los médicos, amplios estudios norteamericanos señalan que los niveles de burnout son significativamente mayores en estudiantes de medicina, residentes y médicos jóvenes, comparativamente con la población general ³; asimismo, la amplia evidencia indica que acarrea consecuencias negativas tanto personales como profesionales ⁴. En las últimas décadas, el estudio del fenómeno se ha extendido a nivel global, así en Latinoamérica, una revisión sistemática de SCOPUS 2010-2020 halló 829 (85,03%) artículos de investigación. Señala en primer lugar la producción científica de Brasil (52,51%) y el Perú registra 57 artículos (5,85%) ⁵.

Adicionalmente, existen estudios sobre perspectiva de los médicos acerca del burnout. Así, una revisión identifica factores de estrés que facilitan su ocurrencia, en primer lugar, de tipo organizacional seguido del contextual, relacional y finalmente personal; y los protectores empezando por los personales, pero también los relacionales y organizacionales ⁶. Asimismo, se han desarrollado teorías explicativas sobre su origen, entre ellos Shanafeli y col., atribuye a la frustración y desilusión por conflicto de valores organizacionales institucionalizados con las personales y profesionales ⁷. Por su lado Leiter y col., además de la incongruencia de valores atribuyen su riesgo a excesiva demanda y dificultades para mantener un adecuado balance trabajo-vida personal ⁸.

De otro lado, alrededor de la década del 2010 surge el concepto de distrés moral (moral distress) traducido al español como desasosiego moral (DM) ⁹ en el contexto de la atención de salud. Se presenta “cuando sabe qué es lo correcto, pero las limitaciones institucionales hacen casi imposible seguir el curso de acción correcto. Se produce frustración, cólera y agresividad”. En base a esta definición se desarrolló un instrumento de medición, el Moral Distress Scale ¹⁰.

Las primeras mediciones del fenómeno se llevaron a cabo en enfermería, considerada “una práctica éticamente cargada porque el agente moral, la habilidad de pensar, actuar y ser responsable de las acciones que lleva a cabo, pueden ser obstaculizado por valores en conflicto”. Hallaron que las dos terceras partes de enfermeras y asistentas sociales son desafiadas con decisiones cargadas de valor relacionadas con la atención de los pacientes, situaciones en las que no pueden hacer nada e informan sentir frustración y fatiga ¹¹. Posteriormente, se ha ampliado los estudios a otros profesionales de la salud, entre médicos ¹² y personal de unidades de cuidados intensivos (UCI) ¹³.

Recientemente, un estudio canadiense halló que el burnout aumenta el DM y éste, a su vez, aumenta el burnout y se relaciona con la intención de dejar el trabajo ¹⁴. Así, motiva el presente estudio, el interés en el tema del DM en situaciones de la práctica médica y su probable relación con el fenómeno del burnout asociado al trabajo con pacientes en médicos en formación especializada, dado que no existen datos nacionales sobre el tema.

MÉTODOS

El diseño del estudio fue descriptivo, cuantitativo y analítico

RESULTADOS

Respondieron el cuestionario un total de 275 médicos residentes de 1er a 4to año de estudio. La tasa general de respuesta fue de 28% y la tasa de respuestas correcta fue de 22%. Para los fines del análisis estadístico se descartaron 55 por incompletas en datos sociodemográficos, de la especialidad y falta de respuesta a algunos ítems de los cuestionarios, y la base de datos quedó conformada por 220. El 67% fueron menores de 35 años, distribuidos en 52% mujeres y 48% varones. El 44% informaron estar casados / convivientes y el 33% tener hijos. El año de estudio de la residencia se dividió en dos grupos: el primero conformados por los médicos residentes del 1ero-2do año de residencia que representaron 110 (50%) y segundo conformados por los que cursaban el 3ero-4to año que representaban la otra mitad. Las 2/3 partes fueron residentes de especialidades no quirúrgicas, y los residentes de pediatría fueron los más numerosos (11,4%).

La mediana del burnout fue significativamente mayor en los participantes menores de 35 años y en aquellos que informaron no tener hijos.

La mediana del desasosiego moral fue similar por sexo y edad, sin embargo, fue significativamente mayor en participantes de los últimos años de la residencia (3ero y 4to) y en aquellos que informaron no tener hijos.

Tabla 1. Características de los médicos residentes y desasosiego moral. 

Tabla 2. Características sociodemográficas y especialidad de los médicos residentes y burnout. 

Tabla 3. Orden decreciente la media del puntaje de situaciones clínicas relacionadas con desasosiego moral. 

La tabla 3 presenta en orden decreciente la media del puntaje de las primeras diez situaciones clínicas relacionadas con DM. En primer lugar, se ubicó el ítem 17 “Ver comprometida la atención del paciente debido a falta de recursos, equipamiento o de disponibilidad de camas”, seguido del ítem 22 “Tener que trabajar con pacientes o familiares agresivos o maleducados que comprometen la atención del paciente”; ítem 19 “Tener que cumplir con requisitos de documentación administrativos excesivos que comprometen la atención del paciente; y el ítem 16 “Tener que atender más pacientes de los que puedo atender de forma segura”.

El cuestionario de DM proporciona un espacio en blanco para registrar otras situaciones no incluidas en la lista. En nuestro estudio se recogieron datos de situaciones que se asocian a desasosiego moral relacionadas con maltrato, castigo, abuso de autoridad por parte de los médicos asistentes, jefes de servicio, así como ser sometidos a largas jornadas laborales.

** La correlación es significativa en el nivel 0,01 (bilateral).

Figura 1. Correlación entre desasosiego moral y burnout 

La correlación (Spearman) entre DM y burnout en general fue baja (0.406), tal como se observa en la figura 1; sin embargo, mayor en participantes sin hijos (0.422) y cursan el 1ero-2do año (0.429).

DISCUSIÓN

La formación especializada de los médicos que optan por una especialidad tiene lugar en los hospitales docentes. Los postulantes a una plaza eligen la sede hospitalaria según el puntaje alcanzado en el examen de admisión, y aquellos con los puntajes altos van a las sedes más prestigiadas.

El presente estudio es de naturaleza exploratoria sobre la asociación entre Desasosiego Moral (DM) y Burnout en médicos residentes de una universidad pública de Lima. En este estudio la media del DM fue 116.51 (DE 86.97) y la mediana 102.50 (IQR 0.00-432.00) en médicos residentes de diversas especialidades, tanto quirúrgicas como no quirúrgicas, valores por encima de lo que se informa en la literatura. Así, en el Reino Unido, un estudio de 2019 halló una media de 70.2 (DE 39.6) en médicos y enfermeras que trabajaban en UCI, señalando que en la literatura internacional las medias fluctúan entre 57-92 y en el staff de UCI pediátrico 120 ²⁰.

En España, un estudio del año 2022 reportó un nivel de DM en UCI, significativamente más alto en médicos (80 IQR 40-135) que en enfermeras (61 IQR 35133) ¹³. En Sao Paulo, Brasil, halló un nivel de DM alto, de 111.5 en personal de UCI de un hospital docente privado de 470 camas, realizado en el año 2017, antes de la pandemia del Covid-19 ²¹.

En nuestro estudio se asociaron a mayor DM no tener hijos, el cursar 3ero-4to año de la residencia y formación en especialidades quirúrgicas, El estudio español, ya citado, aunque no fue en médicos residentes, el no tener hijos se asoció a mayor nivel de DM.

Respecto a las situaciones clínicas asociadas a DM, se halló que encabeza la lista el ítem 17 relacionada con falta de recursos, equipamiento y camas, que consideramos refleja las carencias materiales de los servicios de salud públicos en el país. Este ítem fue también la situación asociada más frecuentemente al DM en hospitales de Toronto Canadá, pero durante la pandemia del Covid-19 ¹⁴. Sin embargo, en nuestros resultados, los ítems 16 Tener que atender a más pacientes de los que puedo atender de forma segura y el ítem 19 Tener que cumplir los requisitos de documentación, que ocuparon el 3er y 4to lugar, fueron ubicados también entre los primeros lugares en Canadá y España.

Las situaciones de maltrato que se asocian al DM informados por los médicos residentes coinciden con los resultados de una revisión, que halló una correlación significativa entre violencia en centro laboral y burnout, además identificaron factores de riesgo estructural/organizacional (soporte social, calidad del clima laboral, liderazgo autoritario, largas jornadas laborales) y de tipo personal (edad, género, nacionalidad y grado académico) ²². Con relación a estos factores de riesgo, consideramos pertinente citar un modelo de burnout propuesto por Schaufeli, que “incluye tres niveles de intercambio social con: receptores, colegas y la organización como un todo, el sello del burnout -agotamiento emocional- parece estar relacionado con la falta de reciprocidad en la interacción entre los tres niveles” ²³.

En la presente investigación la media del burnout en la subescala de trabajo con pacientes fue 37.10, cifra menor a la informada en la literatura revisada. Así, en Lahore hallaron una media de 46.13 en médicos residentes de hospital pediátrico en la misma subescala ²⁴. Otro, también en médicos residentes de Malta informa que la media varía de acuerdo con el año de estudio, en 1ero 42.84, 2do 57.50 y en 3ero 53.39 ²⁵. En Hong Kong hallaron una media de burnout en la subescala de trabajo con pacientes de 41.5 en médicos con 20 años de experiencia profesional ²⁶.

En nuestro resultado el nivel de burnout fue significativamente mayor en aquellos que informaron no tener hijos y en menores de 35 años. Al respecto, una revisión señala como factores predictores del burnout a jóvenes, mujeres, solteros, largas jornadas laborales y baja satisfacción laboral ²⁷.

La correlación entre DM y burnout en el presente estudio fue baja (0.406), pero consideramos relevante mencionar que, en Brasil, hallaron que aquellos con nivel alto de DM (> 100) fueron más probables que sufran burnout (28.9 vs 14.4% p = 0.014); asimismo, un estudio canadiense ya citado afirma que adicionalmente a la carga laboral, la congruencia de valores contribuye también a predecir el burnout ⁸.

Con relación a las emociones negativas asociadas al DM, creemos importante las conclusiones de Manrouxe y cols., sobre “la habituación a los dilemas que se presentaría en los estudiantes de las profesiones de salud. Aquellos que pueden balancear la autonomía y dignidad del paciente con las necesidades propias de aprendizaje para la atención de los futuros pacientes. Y, los que no lo logran responderían a la idea aceptada de que los estudiantes llegan a ser menos empáticos en el curso del tiempo” ²⁸.

Es innegable que en el trabajo con pacientes es importante el tema de la regulación emocional que, “cuando es exitosa, contribuye con el desempeño y bienestar del trabajador de salud, que influye en el tiempo que destina a escuchar al paciente, disminuyendo el burnout y aumentando las emociones positivas” ²⁹.

Limitaciones del estudio. Los resultados del estudio no se pueden generalizar a todos los médicos residentes de la universidad porque solo participaron 275. Sin embargo, como señala el estudio citado del Reino Unido ³⁰, aquellos que experimentaron DM y burnout pudieron estar más motivados a participar en la investigación. Finalmente, el uso de la subescala de trabajo con pacientes del CBI limitó explorar qué otras áreas en la vida del médico generan mayor estrés.

Conclusiones. El nivel de DM fue alto comparativamente con lo informado en la literatura, relacionado en primer lugar con la falta de recursos, equipamiento y camas que compromete la atención del paciente. Los maltratos y las largas jornadas laborales se sumaron como otras situaciones que generan desasosiego moral en los médicos residentes.