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INTRODUCCIÓN
Las infecciones asociadas a la atención sanitaria (IAAS), o anteriormente llamadas infecciones intrahospitalarias (IIH), representan una gama de patologías que causan altas tasas de morbilidad y mortalidad. Estos eventos son más comunes en áreas críticas con poblaciones vulnerables, como una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), donde los pacientes son propensos a prolongadas estancias hospitalarias y procedimientos invasivos, como la inserción de catéteres (centrales y periféricos). El uso de catéteres centrales en el neonato corresponde a una práctica común en el manejo médico 1. No obstante, al ser un dispositivo invasivo, genera una puerta de ingreso para diversos microorganismos. Además, tanto la colocación como el mantenimiento del mismo han sido asociados a casos de sobreinfección 2.
En el Perú, reportes epidemiológicos describen importantes medidas de frecuencia de IAAS durante las últimas décadas. En el 2013, se describe que el 12,7% de las 9812 IAAS pertenecían al servicio de neonatología 3. De la misma manera, en el 2018, se reporta una tasa de incidencia de infecciones del torrente sanguíneo asociada a catéter central (ITSACC) de 4,92, siendo mayor a otros tipos de IAAS reportadas en dicho año ( 3.
El impacto de las ITSACC es importante tanto para el pronóstico del paciente como para la salud pública ( 4 , 5. Warren et al. reportaron que los costos hospitalarios totales en neonatos que han padecido esta patología casi triplican a los de neonatos que no fueron afectados 4. No obstante, se reconoce que intervenciones preventivas pueden aminorar estas complicaciones ( 6. Para ello, se necesitan estudios longitudinales que exploren la epidemiología de dicha enfermedad. El objetivo del presente estudio es determinar la incidencia de las ITSACC en la UCIN de un hospital público en Lima, Perú y explorar los factores de riesgo asociados a dicha patología.
MENSAJES CLAVE
Motivación para realizar el estudio: Las infecciones asociadas a catéter generan una gran carga para los sistemas de salud y los pacientes que las padecen. En Perú, estudios sobre su incidencia y comportamiento en neonatos son escasos y no está del todo claro su impacto actual.
Principales hallazgos: Se encontró una incidencia de infección de 8/1000 días-catéter, superior a reportes nacionales e internacionales previos. Los factores asociados fueron el uso de catéter umbilical como factor protector y el uso de múltiples catéteres como factor de riesgo.
Implicancias: Es necesario establecer programas eficientes y duraderos de monitoreo de infecciones intrahospitalarias que permitan el planteamiento y evaluación de intervenciones preventivas.
EL ESTUDIO
Diseño y participantes de estudio
Se realizó una cohorte prospectiva de pacientes admitidos en la UCIN del Hospital Cayetano Heredia (HCH) entre junio del 2017 y junio del 2018. El HCH es un hospital público que cuenta con una UCIN de 10 camas y responde a una importante demanda de neonatos anualmente. Al ser el presente estudio una cohorte abierta, se incluyeron a todos los neonatos que cumplieran con los criterios de elegibilidad durante el periodo mencionado, no hubo un cálculo formal de tamaño de muestra, se trabajó con el universo poblacional. Se incluyeron a todos los neonatos admitidos en la UCIN del HCH que portaron un catéter central por al menos 48 horas. Se consideró como catéter central a aquel que termina localizado en el corazón o en un vaso principal aledaño a éste, independiente de la zona de inserción, ya sea catéter umbilical arterial (CUA), catéter umbilical venoso (CUV) o catéter central insertado periféricamente (PICC, por sus siglas en inglés). Se excluyó a pacientes transferidos de otras instituciones de salud que portaran dichos tipos de catéter al momento del ingreso.
Variables
Se consideró como variable dependiente a la ITSACC definida según los criterios del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) como aquella infección en un paciente que porta un catéter central por más de 2 días-calendario al día del evento, donde el día de inserción del dispositivo es el «día 1» y el catéter está implantado el día del evento o el día anterior 7. El seguimiento fue desde la colocación del catéter central (día 1) hasta la aparición del evento (aparición de los primeros signos clínicos de infección). El cuadro clínico compatible con infección fue evaluado, en cada turno, por el equipo médico de la UCIN que sigue un protocolo establecido ante la sospecha de infección, el cual incluye la evaluación de signos clínicos y la analítica correspondiente (hemograma, PCR, cultivos) descritos por Haque 8. La sospecha de infección fue confirmada posteriormente con un hemocultivo y cultivo de catéter positivo por el área de microbiología del HCH siguiendo procedimientos estandarizados 9. Aquellos que permanecieron asintomáticos o presentaron clínica sugestiva de infección que no fue confirmada por cultivos fueron seguidos hasta el retiro del catéter, muerte o alta de la unidad.
Como variables independientes, se recolectaron datos antropométricos como el peso (en gramos), edad gestacional (EG) (en semanas) y el sexo, siguiendo las definiciones establecidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) 10. Se recolectaron datos relacionados al catéter central, como el lugar de inserción (CUA, CUV, PICC), uso de nutrición parenteral total (NPT), días de utilización (días-catéter) y uso de dos a más catéteres en simultáneo. Se registró el hacinamiento como una variable de control, definida como la atención de pacientes superior al cupo permitido en la UCIN (>10 camas), en donde no existe una separación mínima de dos metros lineales entre dos camas 11.
Instrumentos y recolección de información
Se utilizaron dos fichas digitalizadas con una interfaz en Microsoft Access©. Ambas fichas fueron previamente validadas por el servicio de la UCIN, teniendo en cuenta factores de riesgo reportados previamente en la literatura 12 , 13. Las mediciones fueron obtenidas mediante procedimientos estandarizados, utilizando un mismo instrumento para todos los participantes, los datos referentes al catéter fueron obtenidos de la historia clínica del paciente. Con la primera ficha se recolectó información referente a datos antropométricos, nutrición, y dispositivos utilizados en el paciente, dentro de ello, datos relacionados a la colocación y mantenimiento de catéteres. La segunda ficha permitió recolectar la información de los pacientes con sospecha de infección e incluía datos clínicos, analítica de laboratorio y cultivos. Si un paciente con sospecha de infección no tenía una infección asociada a catéter, regresaba a la cohorte aportando días de exposición.
Análisis estadístico
Se utilizaron medidas de frecuencia, medias, desviación estándar, medianas y rangos intercuartiles para describir las variables independientes. La asociación entre los factores de riesgo y la ITSACC fue analizada mediante pruebas de T de Student y U de Mann Whitney para las variables cuantitativas; chi cuadrado y prueba de proporciones para las variables cualitativas. Se realizó una regresión univariante con análisis de Poisson para explorar el riesgo relativo (RR) entre los factores de riesgo previamente reportados en la literatura (uso de catéter umbilical, días-catéter, peso, hacinamiento, NPT, uso de múltiples catéteres) y la ITSACC previo análisis de normalidad de las variables cuantitativas. La tasa de incidencia de ITSACC fue realizado por medio de la división entre el número de infecciones asociadas al dispositivo y la suma del total de días-catéter. Se utilizó el paquete estadístico STATA 15.0 (StataCorp, Texas, EE. UU.). Se consideró un valor de p<0,05 como estadísticamente significativo.
Consideraciones éticas
La investigación fue aprobada por los comités de ética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (155-08-19) y del HCH. La identidad de los participantes fue protegida mediante la asignación de códigos numéricos en la base de datos. Al no interactuar directamente con los participantes, no se requirió el uso de consentimiento informado.
HALLAZGOS
Se incluyeron 167 neonatos, en los cuales fueron colocados 322 catéteres centrales en 1999 días-catéter. El 47,3% fue del sexo femenino y la media de la EG fue de 32,3 (DE: 4) vs. 34,6 (DE: 3,5) semanas entre el grupo ITSACC y no ITSACC (p<0,05). El 82% fueron prematuros (≤37 semanas) y la mediana de peso al momento de la inserción del catéter fue de 1990 gramos (Tabla 1).
Tabla 1 Características clínicas de las infecciones del torrente sanguíneo asociada a catéter central en la unidad de cuidados intensivos neonatal de un hospital público de nivel III-1.
| Características clínicas | Cohorte total (N=167) | Grupo ITSACC (n=16) | Grupo No ITSACC (n=151) | Valor de p d |
|---|---|---|---|---|
| N (%) | n (%) | n (%) | ||
| Sexo | ||||
| Masculino | 88 (52,7) | 8 (50,0) | 80 (52,9) | 0,872 e |
| Femenino | 79 (47,3) | 8 (50,0) | 71 (47,1) | |
| Edad gestacional a | 34,40 (3,6) | 32,3 (4,0) | 34,61 (3,5) | 0,017 f |
| ≤37 semanas | 137 (82,1) | 16 (100,0) | 121 (80,1) | 0,049 |
| >37 semanas | 30 (17,9) | 0 (0,0%) | 30 (19,9) | - |
| Peso (gramos) b | 1990 (1380 - 2905) | 1415,5 (1183,5 - 2455) | 2078 (1458 -2990) | 0,028 g |
| <1000 | 10 (5,9) | 2 (12,5) | 8 (5,3) | 0,716 |
| 1000-1499,9 | 40 (23,9) | 7 (43,8) | 33 (21,9) | 0,228 |
| 1500-2499,9 | 55 (32,9) | 3 (18,7) | 52 (34,4) | 0,576 |
| >2500 | 62 (37,3) | 4 (25,0) | 58 (38,4) | 0,592 |
| Días-catéter a | 11,97 (7,6) | 12,25 (5,6) | 11,94 (7,8) | 0,878 f |
| Localización del catéter c | ||||
| CUA | 133 (79,6) | 15 (93,8) | 118 (78,1) | 0,153 |
| CUV | 110 (65,9) | 11 (37,5) | 99 (65,6) | 0,067 |
| PICC MMSS | 62 (37,1) | 6 (37,5) | 56 (37,1) | 0,980 |
| PICC MMII | 10 (5,9) | 6 (37,5) | 4 (2,6) | 0,202 |
| PICC cabeza | 7 (4,2) | 1 (6,3) | 6 (3,9) | - |
a Media (desviación estándar)
b Mediana (rango intercuartílico)
c Participantes utilizaron más de un tipo de catéter al mismo tiempo durante el reclutamiento, por lo que se reporta el número total de catéteres utilizados por cada categoría
d Prueba de proporciones
e Prueba de chi cuadrado
f Prueba T de Student
g Prueba U de Mann Whitney
ITSACC: infección del torrente sanguíneo asociada a catéter central; CUA: catéter umbilical arterial; CUV: catéter umbilical venoso; PICC: catéter central insertado periféricamente; MMSS: miembros superiores; MMII: miembros inferiores.
Se diagnosticaron 16 casos de ITSACC (9,6% de la cohorte total). Con ello, la tasa de incidencia fue de 8/1000 días-catéter. Todos los casos de ITSACC fueron en prematuros y el 56,3% de ellos presentó un peso inferior a 1500 gramos. El 50% (8/16) fueron mujeres. Se aislaron bacterias grampositivas en el 62,5% y gramnegativas en el 37,5%. Entre todos, el Staphylococcus aureus fue la bacteria más frecuente (31,3%) (Tabla 2). Respecto a las variables relacionadas al catéter, el 93,8% de participantes con ITSACC portaron múltiples catéteres en algún momento de su estadía (50%, 3 catéteres; 43,8%, 2 catéteres) y la indicación más frecuente fue NPT (81,3%). Respecto al lugar de inserción del catéter, el 66,7% de los catéteres asociados a ITSACC fueron colocados por vía umbilical y el 33,3% por vía periférica. La variable de control hacinamiento estuvo presente en algún momento de la estancia hospitalaria en el 62,5% de los casos.
Tabla 2 Microorganismos aislados en casos de infección del torrente sanguíneo asociada a catéter central en la unidad de cuidados intensivos neonatal de un hospital público de nivel III-1.
| Microorganismos | n (%) |
|---|---|
| Grampositivo | 10 (62,5) |
| Staphylococcus aureus | 5 (31,3) |
| Staphylococcus epidermidis | 4 (25) |
| Staphylococcus haemolyticus | 1 (6,3) |
| Gramnegativo | 6 (37,5) |
| Pseudomona aeruginosa | 2 (12,5) |
| Klebsiella spp. | 2 (12,5) |
| Klebsiella pneumoniae | 1 (6,3) |
| Stenotrophomonas spp. | 1 (6,3) |
En el análisis bivariado, el uso de catéter umbilical (RR: 0,25; IC95%: 0,09-0,65; p=0,005) y el uso de múltiples catéteres (RR: 4,98; IC95%: 2,05-12,12; p<0,001) mostraron ser factores estadísticamente significativos respecto al desarrollo de ITSACC. El sexo femenino, mayor días-catéter, presencia de hacinamiento y el uso de NPT mostraron un incremento de riesgo, pero no estadísticamente significativo (Tabla 3).
Tabla 3 Análisis bivariado entre las variables independientes y la infección del torrente sanguíneo asociada a catéter central en la unidad de cuidados intensivos neonatal de un hospital público de nivel III-1.
| Variables independientes | Análisis Bivariado | Valor de p | |
|---|---|---|---|
| RR | IC 95% | ||
| Características clínicas | |||
| Sexo femenino | 1,11 | 0,42-2,96 | 0,829 |
| Uso de catéter umbilical | 0,25 | 0,09-0,65 | 0,005 |
| Días-catéter | 1,00 | 0,94-1,07 | 0,883 |
| Peso (gramos) | 0,99 | 0,99-0,99 | 0,043 |
| Hacinamiento | 2,61 | 0,95-7,19 | 0,063 |
| NPT | 2,25 | 0,64-7,87 | 0,207 |
| Uso de múltiples catéteres | 4,98 | 2,05-12,12 | <0,001 |
NPT: nutrición parenteral total; RR: riesgo relativo; IC 95%: intervalos de confianza al 95%.
DISCUSIÓN
La ITSACC es un evento adverso de la atención sanitaria cuya magnitud a nivel nacional se conoce parcialmente, en base a la vigilancia epidemiológica del Ministerio de Salud (MINSA). Sin embargo, a nivel hospitalario se desconoce con exactitud su incidencia. Este estudio propone cubrir una brecha en el conocimiento, estimando en una cohorte prospectivamente enrolada en un año, la magnitud de la ITSACC. La tasa de incidencia de ITSACC en neonatos admitidos en la UCIN de un hospital público peruano fue de 8/1000 días-catéter, incidencia mayor a la descrita a nivel nacional e internacional 3 , 14.
Coincidiendo con diversos estudios, los microorganismos encontrados fueron Staphylococcus aureus, seguido del Staphylococcus coagulasa negativo 15. Ambos, frecuentes colonizadores de la piel, principal puerta de entrada en esta condición 16. Asimismo, solo el 37,5% de los casos se dieron por bacterias gramnegativas. Ello concuerda con estudios realizados por la National Healthcare Safety Network en Estados Unidos entre el 2016-2017 en donde se reportan tasas bajas de infección por estas bacterias 7. El bajo porcentaje de casos asociados a bacterias gramnegativas coincide con la mayor elección de la cabeza y miembros superiores como sitio de inserción del dispositivo en lugar de la inserción femoral. Esta localización es la de mayor riesgo por su cercanía a la flora urinaria y fecal 17.
Entre los factores asociados a la ITSACC, la edad gestacional menor a 28 semanas y un peso menor a 1500 gramos al momento de la inserción del catéter son señalados como factores de riesgo importantes 18. Coincidiendo con lo reportado, respecto a los casos de ITSACC, el 100% presentó una edad gestacional menor a 37 semanas, aunque no se encontró relación estadísticamente significativa respecto al peso y la ocurrencia de ITSACC; pese a que ambos factores se interrelacionan con gran frecuencia y representan condiciones severas que requieren mayor manipulación del catéter, hecho que se ha asociado a bacteriemia 13.
Respecto a las variables relacionadas al catéter, el uso múltiple y la localización de inserción umbilical, se reportan como factores predisponentes de infección15 , 18 , 19. En el análisis bivariado, se encontró que el uso de múltiples catéteres presenta una relación estadísticamente significativa con la presencia de ITSACC. Sin embargo, contrario a la literatura, la inserción umbilical fue un factor protector, posiblemente por el corto tiempo de uso en comparación con los PICC.
En cuanto al hacinamiento, medida que refleja la capacidad de un hospital de cuidar adecuadamente a sus pacientes 20. Se encontró que 62,5% del grupo con ITSACC estuvo en un contexto de hacinamiento durante algún momento de su hospitalización. No obstante, no llegó a ser estadísticamente significativo en el modelo bivariado. Causas previamente reportadas son la menor disponibilidad de personal por paciente y con ello, una potencialmente reducida aplicación de medidas de prevención de infecciones 20.
Entre las limitaciones del estudio está la ausencia de un cálculo de tamaño de muestra y el uso de un análisis bivariado no ajustado, lo que podría haber afectado el análisis de las variables; y la naturaleza monocéntrica que afecta la extrapolación a otros contextos. Si bien, hubo dificultad para cumplir estrictamente con el criterio microbiológico en el diagnóstico de la ITSACC debido a la falta de equipos y personal, se utilizó los criterios indicados por el CDC y el MINSA, usados principalmente para propósitos de vigilancia epidemiológica.
En conclusión, la incidencia de la ITSACC fue de 8/1000 días-catéter, cifra mayor a reportes previos. Dicho evento adverso acarrea una gran carga de morbi-mortalidad para los que la padecen. Por ello, se propone la realización de estudios prospectivos multicéntricos con mayor población que permitan la inferencia de otros factores de riesgo y la aplicación de estrategias de control de infecciones con posterior medición del impacto de estas intervenciones en la incidencia. Finalmente, si bien el número de casos es limitado, los hallazgos plantean el establecimiento de un programa de control de infecciones que permita reducir los factores de riesgo y disminuir la morbilidad.
