INTRODUCCIÓN

La mortalidad perinatal es uno de los principales problemas de salud a nivel mundial, refleja la calidad de atención en salud que se brinda a la madre y al recién nacido ¹. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la clasificación internacional de enfermedades (CIE-10), comprende las muertes fetales desde las 22 semanas de gestación hasta las muertes en la primera semana de vida ². Para el 2019 la mortalidad de esta población en el mundo fue de 4,3 millones ³. La mortalidad perinatal está relacionada con diferentes factores de riesgo materno-fetales y con determinantes sociales, culturales y económicos ⁴.

Según los registros del Sistema de Información en Salud, sobre Morbimortalidad y Estadísticas Vitales del Ministerio de Salud en El Salvador (SIMMOW), durante el periodo 2018 al 2020, la tasa promedio de mortalidad perinatal fue de 11,5 por 1000 nacimientos ⁵. Considerando que la mortalidad perinatal es uno de los problemas más importantes relacionados a la atención integral materno-infantil, hay poca evidencia científica sobre el tema y no existen publicaciones que describan la situación en El Salvador. El objetivo de este estudio es caracterizar aspectos sociodemográficos y clínicos materno-infantiles de una serie de casos de muertes perinatales ocurridos en el primer año de la pandemia de la COVID-19, en un municipio al sur de San Salvador en El Salvador. Con los resultados obtenidos se pretende contribuir a la formulación de nuevas estrategias y líneas de investigación dirigidas a disminuir este problema.

EL ESTUDIO

Se realizó un estudio de serie de casos del total de muertes perinatales ocurridas en el municipio de Panchimalco, durante el 2020. El municipio de Panchimalco está situado a 17 km al sur de la capital, a una altitud de 600 m s. n. m, con una extensión territorial de 91 km². Según estimaciones del 2020, su población era de 41 260 habitantes, con más del 65% residiendo en áreas rurales. Panchimalco es reconocido como un pueblo indígena, donde la principal actividad económica es la producción de derivados del maíz ⁶.

Este estudio muestra las características de nueve casos de defunciones que ocurrieron desde la semana 22 de gestación hasta la primera semana de vida, según la clasificación de la OMS y el CIE-10 ². En la primera etapa del proceso de obtención de la información, se efectuó una búsqueda en el SIMMOW ⁵ de los casos con diagnóstico de muerte perinatal del municipio de Panchimalco en el 2020. En la segunda etapa se corroboraron estos casos con los informes de auditoría de los libros de registro de muertes perinatales de las dos unidades de salud del municipio. Los informes de auditoría contienen el resumen clínico, la autopsia verbal y la entrevista realizada a las madres por parte de los pediatras, epidemiólogos y salubristas. La información recabada en los informes de auditoría es utilizada para definir el diagnóstico de los casos de muertes perinatales basado en la CIE-10, tomando en cuenta los códigos de P00 al P96, que hace referencia a las afecciones originadas en el periodo perinatal y los códigos de Q00-Q99 referente a las malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas ².

Mediante un formulario digital creado con la herramienta KoBoToolbox ⁷ se recabaron los datos del SIMMOW e informes de auditorías. Las variables que se tomaron en cuenta se basaron en aspectos sociodemográficos, antecedentes clínicos de las madres y características de los fallecidos. En el material suplementario se muestra la descripción completa de las variables de estudio.

La base de datos resultante fue analizada en forma descriptiva con el programa Excel con complemento Real Statistics. Para verificar la normalidad de las variables numéricas, se aplicó la prueba de Shapiro-Wilk, encontrando variables numéricas sin distribución normal, por lo que se utilizó la mediana y el rango intercuartílico (RIC) para su descripción. Además, se calculó la tasa de mortalidad perinatal como el número de muertes perinatales por cada 1000 nacimientos (tanto vivos como fallecidos) y se elaboraron tablas con los principales hallazgos.

El proceso de investigación se desarrolló bajo confidencialidad y se realizó cumpliendo los principios éticos de la declaración de Helsinki y buenas prácticas clínicas ⁸. El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación de la Región Metropolitana de Salud a través de la constancia 2021-CLEIS-09.

HALLAZGOS

En el municipio de Panchimalco, durante el 2020, se registraron un total de nueve casos de muertes perinatales, de 788 nacimientos (tanto vivos como fallecidos). Esto representa una tasa de mortalidad perinatal de 11,4 por cada 1000 nacimientos. La mediana de la edad de las madres fue de 28 años (RIC: 24,5-34,5).

El área de residencia en la mayoría (cinco casos) corresponde al área rural y el nivel educativo (siete casos) fue básico, en una madre ninguno y en otra hasta bachillerato. Además, no se identificó que las madres sufrieran violencia, ni que ingirieran drogas o alcohol (Tabla 1).

En la mayoría de los casos (seis), se observa que las mujeres tuvieron más de dos embarazos. Siendo más notable en el caso 6, que presentó nueve embarazos, correspondiendo al mayor número de embarazos registrados. La mayoría de las madres (seis casos), no reportaron antecedentes de enfermedades, sin embargo, los casos 1, 3 y 9 presentaron sobrepeso y obesidad; el caso 3 tiene agregada una vaginosis. No se describen antecedentes de COVID-19. La asistencia a controles prenatales fue de forma irregular, con una mediana de 3 (RIC: 0,5-5,5) controles, los cuales fueron atendidos en establecimientos del primer nivel (Tabla 2).

De acuerdo con la atención de los partos, se observó que el hospital fue el principal lugar de atención (seis casos) y que tres casos fueron atendidos en la comunidad. La edad gestacional tuvo una mediana de 33 (RIC: 26,5-36,0) semanas. En relación con el peso al nacer, seis casos fueron menores de 2500 g (Tabla 2).

Los diagnósticos en los mortinatos (cuatro casos) se clasificaron como muertes fetales no especificadas y un caso como muerte por malformación congénita, en las muertes neonatales tempranas se clasificó un caso por malformación congénita, que vivió tres horas, otro por asfixia, que vivió dos horas, otro por sepsis bacteriana no especificada, que vivió ocho horas y otro por inmaturidad extrema (2^o gemelo) que vivió tres horas (Tabla 2).

En otros hallazgos, la mayoría de los padres (ocho casos) no utilizaron métodos anticonceptivos. En relación con los antecedentes de muerte perinatal, solo el caso 3 presentó un historial previo de este tipo de característica.

La duración del trabajo de parto en siete casos fue menor de 12 horas y en dos casos (3 y 4) fue mayor de 12 horas. La mayoría de los casos (siete) presentaron ruptura de membranas en el momento del parto. En seis casos los partos fueron por vía vaginal y en tres casos por cesárea, el caso 1 y 3 por cesárea anterior y el caso 9 por cesárea por posición transversa. Predominando en la mayoría (seis casos) el sexo masculino (Tabla 3).

Se encontró en los informes que la mayoría de las demoras (ocho casos), corresponden a la demora 1 (tardanza en buscar atención medica), 3 casos (4, 7 y 8) corresponden a la demora 2 (tardanza para trasladarse al establecimiento de salud más cercano) y no hay reporte de demora en el caso 3.

DISCUSIÓN

El estudio muestra que la tasa de mortalidad perinatal del municipio de Panchimalco para el año 2020 fue de 11,4 por cada 1000 nacimientos, que supera la tasa nacional (8,8 por cada 1000 nacimientos) ⁵. Este municipio se caracteriza por ser predominantemente rural y de extrema pobreza, compartiendo similitudes con otros estudios de lugares de riesgo de mortalidad perinatal ⁹.

En los nueve casos reportados destacan la procedencia rural, el nivel educativo básico, las edades maternas extremas, madres multigestas, enfermedades con sobrepeso, obesidad y vaginosis, el incumplimiento de controles prenatales, la atención de partos en la comunidad, bajo peso para edad gestacional y la prematuridad.

Algunos estudios relacionan el nulo o bajo nivel educativo encontrado con un pobre desarrollo social, que conlleva un deficiente conocimiento sobre la nutrición y salud materna ¹⁰. Los factores de riesgo biológico, social y de patología fetal, están relacionados a edades extremas ¹¹. Entre los hallazgos de este estudio se encontró una madre menor de 20 años y dos madres mayores de 35 años. Otra característica considerada de riesgo obstétrico en este estudio son las madres multigestas, encontradas en la mayoría de los casos ⁽¹².

En este estudio, tres madres presentaron enfermedades maternas, relacionadas con sobrepeso, obesidad y vaginosis, correspondiendo estos casos a partos por cesáreas y peso de los nacidos mayor de 2500 g. Revisiones sistemáticas indican que estas características contribuyen a la disfunción placentaria y fetal temprana ¹³. Aunque los protocolos nacionales de atención en el periodo prenatal, sugieren inscripción prenatal y seis controles subsecuentes ¹⁴. Este estudio refleja un incumplimiento en el número y regularidad de los controles, lo que según algunos estudios contribuye a la identificación tardía de patologías maternas y fetales ¹⁵.

La mortalidad perinatal es más alta en partos fuera del hospital, debido a la falta de una atención adecuada ¹⁶, como se evidencio en tres partos atendidos en la comunidad. Se observó un predominio del sexo masculino, considerado más vulnerable a factores estresantes en útero ⁹.

La baja edad gestacional, bajo peso para la edad gestacional y la prematurez se relacionan con factores obstétricos y de cuidados de la salud ¹⁷, siendo hallazgos comunes en este estudio tanto en mortinatos como en neonatos. Además, se encontró que el total de muertes neonatales tempranas fueron prematuros con supervivencia corta, características consideradas de riesgo de muerte perinatal ¹⁸.

En relación con el aumento de casos de COVID-19 en El Salvador en el 2020, ninguna madre del estudio presento síntomas, desconociendo contacto con personas enfermas. Según un estudio realizado en madres con COVID-19, encontraron que la mayoría eran asintomáticas ¹⁹. Además, no se evaluó la salud mental de la madre relacionada con el estrés del aislamiento y el temor al contagio por salir de casa, factor que se describe que puede estar relacionado con la prematurez ²⁰.

En las limitaciones del estudio se debe reconocer que, debido al uso de informes de los establecimientos de salud, no se tuvo control directo de la recolección de estos datos a las madres. Aunque el análisis de auditoría detecta demoras, no se pudo conocer las actitudes y limitaciones para buscar la atención de salud de forma inmediata y de todas las dificultades para trasladarse, así como la información referente al manejo hospitalario. Otra limitación es que no se llevaron a cabo pruebas de RT-PCR a las madres, para descartar infección por SARS-CoV-2, y en aquellas muertes de causas desconocidas, no se realizó un examen patológico (autopsia). Por otro lado, este estudio ayuda a conocer el comportamiento de las muertes perinatales en un municipio del país y describe los factores que podrían estar relacionados a las muertes.

En conclusión, los casos de mortalidad perinatal presentan características multifactoriales en áreas rurales de escasos recursos socioeconómicos, las cuales corresponden en su mayoría a muertes ocurridas antes del parto de causa desconocida, y los que nacieron vivos, tuvieron como factor común la prematurez. Se halló que la mayoría de las madres tenían embarazos de riesgo y que los diagnósticos de muertes se relacionan con causas prevenibles, posiblemente vinculadas a demoras.

Es necesario el fortalecimiento de la atención integral a la mujer desde edades tempranas, así como en el periodo prenatal, parto, posparto y la atención inmediata del recién nacido. Por ser un estudio en un municipio del país, consideramos necesario el desarrollo de nuevos trabajos que permitan ampliar y comprender a mayor profundidad los factores relacionados a las muertes perinatales. Es esencial incorporar la autopsia en los protocolos de vigilancia de mortalidad perinatal, sobre todo en las muertes de origen desconocido.