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INTRODUCCIÓN
Las enfermedades no transmisibles (ENT), como las cardiovasculares, la diabetes y ciertos tipos de cáncer, son la principal causa de muerte en el mundo; afectan a todos los grupos de edad y a todos los países 1. El porcentaje de muertes atribuibles a ENT aumentó del 60,8% en el año 2000 al 73,6% en 2019 a nivel mundial y, particularmente, del 77,2% al 81,3% en la Región de las Américas 2. Las ENT tienen además un importante costo atribuible para los sistemas de salud, así como para la sociedad en general, por lo que esta enorme carga de enfermedad y económica, representa una barrera significativa para alcanzar los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) 3.
El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo importantes de ENT. A nivel mundial las estadísticas resultan alarmantes tanto en la adultez como en la niñez y adolescencia 4. La prevalencia de obesidad en niños, niñas y adolescentes (NNyA) entre 5 y 19 años de todo el mundo se incrementó de 2,9% (IC95% de 2,6 a 3,2) en el año 2000 al 4,9% (IC95% de 4,6 a 5,3) en 2010 frente al 6,8% (IC95% de 6,1 a 7,6) en 2016. En la población adulta también se han registrado incrementos en las cifras de obesidad en las últimas décadas, alcanzando en el 2016 al 13,1% (IC95% de 12,4 a 13,9) de este grupo etario 2.
El incremento en los niveles de sobrepeso y obesidad se ha relacionado con cambios en los patrones de consumo de alimentos, como consecuencia de estímulos que favorecen el consumo de productos de alto nivel calórico y bajo valor nutricional 5. En los entornos alimentarios, el marketing y la publicidad influyen tanto en las preferencias, como en las decisiones de compra y consumo de alimentos, especialmente en NNyA 6,7. La publicidad y otras formas de mercadotecnia de alimentos y bebidas dirigidas a NNyA tienen un gran alcance y se centran principalmente en productos con contenido excesivo en grasas, azúcares o sodio, como es el caso de las BA 8. La evidencia muestra que los niños y las niñas hasta los once años no poseen la madurez necesaria para diferenciar el contenido publicitario de otro tipo de mensajes 9, aspecto que vuelve a esta población especialmente vulnerable. Por eso, los organismos internacionales como OPS/OMS y UNICEF llaman a los Estados a tomar acciones inminentes e inmediatas capaces de abordar los múltiples matices de esta problemática, como la regulación de la publicidad, promoción y patrocinio (PPP) de los productos no saludables 5,10-12.
El consumo de BA constituye una fuente importante de calorías, generalmente sin aportar otros nutrientes más que azúcares, aumentando el riesgo de padecer obesidad, diabetes, enfermedades cardíacas, cerebrovasculares, osteomusculares, insuficiencia renal, demencia, asma, diversos tipos de cáncer y caries 13,14. Además, tanto la obesidad como las caries pueden derivar en otras problemáticas sociales como discriminación o falta de oportunidades laborales 15.
En este marco, la restricción de la PPP de productos alimenticios y bebidas no saludables, en especial la que se dirige a NNyA, intenta reducir el consumo de dichos productos y es una medida costo-efectiva, viable y en general aceptada por los gobiernos, los decisores políticos y la población 7. Contar con evidencia sistematizada acerca del impacto en la salud de la implementación de este tipo de regulaciones resulta esencial para promover políticas efectivas. Dado que aún no existen estudios que se hayan centrado específicamente en las medidas de restricción de la publicidad de BA, en este estudio se realizó una búsqueda sistemática con el objetivo de resumir la evidencia sobre el impacto de la implementación de la prohibición de la PPP de las BA en términos de disminución de consumo, exposición publicitaria y desenlaces clínicos relevantes.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño de estudio
Se realizó una revisión sistemática de la literatura publicada siguiendo las directrices de PRISMA 16. (Material suplementario, anexo 1)
Estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda de estudios realizados a nivel nacional, regional e internacional; indexados en los buscadores bibliográficos PubMed, Embase, Global Health, CINAHL y LILACS (Latin American and Caribbean Health Science Literature). La estrategia de búsqueda completa se encuentra en el material suplementario (Anexo 2).
Criterios de selección
Los criterios de inclusión fueron estudios publicados durante los últimos 20 años (2001-2021); en idioma inglés, portugués o español; que describieran políticas que regulen la PPP de BA, obligatorias o voluntarias, de forma independiente o complementaria a otras políticas; estudios que midan el impacto en el consumo, compras, ventas, intención de compra, exposición y/o desenlaces clínicos (obesidad, caries, enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial, dislipemias, insulinorresistencia, diabetes, cáncer y otros desenlaces clínicos relacionados); y estudios con diseños experimentales, estudios controlados antes y después, estudios antes y después no controlados, estudios cuasi-experimentales, estudios transversales, modelos económicos, evaluaciones económicas y estudios de costos. Se excluyeron los estudios que no cumplieron con los criterios de inclusión y aquellos que analizaron el impacto de las políticas de regulación de la PPP de bebidas endulzadas no azucaradas.
Selección de estudios y recolección de datos
Cada uno de los estudios identificados fue evaluado por dos revisores del equipo investigador asignados aleatoriamente en cada etapa del proceso, quienes inicialmente por el título y el resumen, y posteriormente, a través de la lectura de los textos completos, seleccionaron aquellos que cumplían los criterios de inclusión utilizando el programa informático COVIDENCE® 17. Cuando surgieron discrepancias entre los revisores, se debatieron entre el equipo investigador completo para arribar a una decisión final consensuada. Luego, cada uno de los estudios seleccionados fue asignado aleatoriamente a un investigador para realizar la identificación y extracción de la información relevante; resolviendo grupalmente las inquietudes individuales que surgieron durante el proceso para arribar a una conclusión.
Se realizó una síntesis descriptiva de las principales características de los estudios considerando el tipo de diseño, las intervenciones, su grado de implementación y los desenlaces evaluados. No fue posible realizar un metaanálisis dada la elevada heterogeneidad de las intervenciones, las poblaciones objetivo y los desenlaces evaluados en cada estudio.
Evaluación del riesgo de sesgo de los estudios incluidos (calidad)
Pares de revisores evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo (calidad) de los estudios incluidos. En caso de desacuerdo, se resolvió por consenso grupal. Debido a la naturaleza de la pregunta de investigación, no se consideró aplicable una única herramienta, sino que se utilizó una combinación de instrumentos validados según los diseños de los estudios incluidos. Para los ensayos clínicos aleatorizados se utilizó la herramienta RoB2 18; para los diseños transversales la herramienta Quality Assessment Tool for Observational Cohort and Cross-Sectional Studies 19; para los estudios antes-después controlados y no controlados y para los cuasi experimentales se usó la herramienta Quality Assessment Tool for Before-After (Pre-Post) Studies With No Control Group 19; y para los modelos económicos se utilizó la lista de verificación Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards 2022 20, desarrollada con el propósito principal de servir de guía para los reportes.
RESULTADOS
Selección de estudios
Se identificaron 1146 estudios desde las bases de datos con la estrategia de búsqueda. Después de remover por duplicados (n=311), los 835 restantes fueron analizados aplicando los criterios de inclusión por título y resumen. Un total de 758 estudios fueron excluidos en esta primera etapa y los 77 restantes fueron identificados como elegibles para el análisis por texto completo. Finalmente, 11 artículos 21-31 fueron elegibles para esta revisión sistemática (Tabla 1). El proceso completo de selección de estudios se muestra en la Figura 1.
Tabla 1 Descripción de los estudios incluidos.
| Autores | Año | País | Diseño | Intervención evaluada | Variables analizadas | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Obesidad | Enfermedad cardiovascular | Diabetes | Cáncer | Compra | Venta | Costo-efectividad | Otros desenlaces económicos | Consumo | Exposición | |||||
| Brimblecombe et al | 2020 | Australia | Ensayo clínico aleatorizado | Restricciones en PDV | x | |||||||||
| Brown et al | 2018 | Australia | Modelo económico | Restricción de publicidad en TV dirigida a NNyA | x | x | x | |||||||
| Correa et al | 2020 | Chile | Estudio antes y después no controlado | Restricción de la publicidad en TV dirigida a NNyA | x | |||||||||
| Huse et al | 2020 | Australia | Modelo | Restricción de promociones | x | x | x | x | x | x | x | |||
| Magnus et al | 2009 | Australia | Modelo | Restricción de la publicidad en TV | x | x | ||||||||
| Miller et al | 2016 | Estados Unidos | Transversal | Restricción de promociones en escuelas | x | |||||||||
| Mytton et al | 2020 | Reino Unido | Modelo | Restricción de la publicidad en TV | x | x | x | x | x | |||||
| Pauzé & Potvin Kent | 2021 | Canadá | Estudio cuasi experimental | Restricción de la publicidad en TV dirigida a NNyA (autorregulación) | x | |||||||||
| Polacsek et al | 2012 | Estados Unidos | Transversal | Restricción de la publicidad en escuelas | x | |||||||||
| Potvin Kent & Wanless | 2014 | Canadá | Estudio antes y después no controlado | Restricción de la publicidad en TV dirigida a NNyA (autorregulación) | x | |||||||||
| Taillie et al | 2020 | Chile | Estudio controlado antes y después | Política integral a | x | |||||||||
PDV: Punto de venta; NNyA: Niños, niñas y adolescentes; TV: Televisión; ªIncluye etiquetado frontal, restricción de la publicidad dirigida a NNyA y restricción de la venta en las escuelas
Características generales
En cuanto a los diseños metodológicos se encontró gran heterogeneidad entre los estudios, resultando la mayoría modelos de impacto económico. En relación a las intervenciones, de los once artículos, seis analizaron restricciones de publicidad en televisión 22,23,25,27,28,30, dos restricciones en escuelas 26,29, uno restricciones de promociones (entendidas como las reducciones temporales de los precios y ofertas de productos) 24, uno restricciones en el punto de venta 21) y uno sobre política integral 31 (Tabla 1). En el material suplementario (Anexo 3) se presentan más detalles sobre las características de cada una de las intervenciones evaluadas en los estudios.
La mayoría de los estudios evaluaron la exposición (n=5) 23,27-30 seguido de obesidad (n=4) 22,24,25,27, costo-efectividad (n=4) 22,24,25,27, consumo (n=4) 22,24,26,27, otros desenlaces económicos (n=2) 24,27, enfermedad cardiovascular (n=1) 24, diabetes (n=1) 24, cáncer (n=1) 24, compra (n=1) 31) y venta (n=1) 21. Ningún trabajo evaluó el impacto en relación a caries, hipertensión arterial, dislipidemias e insulinorresistencia (Tabla 1).
Evaluación de la calidad de la evidencia (riesgo de sesgo)
En relación a la calidad de la evidencia, en cinco de los estudios la misma fue calificada como alta 22,24,25,27,31, en tres como moderada 21,23,26 y en otros tres como baja 28-30. (Tabla 2). En el material suplementario (Anexo 4) se presentan las tablas correspondientes a la evaluación de la calidad de los estudios según cada diseño.
Tabla 2 Calidad de los estudios incluidos en la revisión sistemática.
| Autor y año | Diseño del estudio | Herramienta utilizada | Resultado |
|---|---|---|---|
| Brimblecombe et al, 2020 | Ensayo clínico aleatorizado | RoB2 | Moderada |
| Brown et al, 2018 | Modelo económico | CHEERS 2022 | Alta |
| Correa et al, 2020 | Estudio antes y después no controlado | Quality Assessment Tool for Before-After (Pre-Post) Studies With No Control Group (NIH) | Moderada |
| Huse et al, 2019 | Modelo | CHEERS 2022 | Alta |
| Magnus et al, 2009 | Modelo | CHEERS 2022 | Alta |
| Miller et al, 2016 | Transversal | Quality Assessment Tool for Observational Cohort and Cross-Sectional Studies (NIH) | Moderada |
| Mytton et al, 2020 | Modelo | CHEERS 2022 | Alta |
| Pauzé & Potvin Kent, 2021 | Estudio cuasi experimental | Quality Assessment Tool for Before-After (Pre-Post) Studies With No Control Group (NIH) | Baja |
| Polacsek et al, 2012 | Transversal | Quality Assessment Tool for Observational Cohort and Cross-Sectional Studies (NIH) | Baja |
| Potvin Kent and Wanless, 2014 | Estudio antes y después no controlado | Quality Assessment Tool for Before-After (Pre-Post) Studies With No Control Group (NIH) | Baja |
| Taillie et al, 2020 | Estudio controlado antes y después | Quality Assessment Tool for Before-After (Pre-Post) Studies With No Control Group (NIH) | Alta |
CHEERS: Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards.
Resultados según intervenciones
En relación al estudio que analizó el impacto de una política integral 31 luego de 18 meses de implementada en Chile, la cual incluye la adopción del etiquetado frontal de advertencias, restricción de la publicidad dirigida a NNyA de productos etiquetados, y prohibición de su venta y publicidad en las escuelas, se evidenció una reducción en las compras de las bebidas etiquetadas con las advertencias correspondiente a -23,7% (-23,8% a -23,7%).
En cuanto a las restricciones de publicidad en televisión, al evaluar la exposición, los diversos estudios no resultaron concluyentes: mientras un modelo de impacto económico 27 y otro trabajo sobre la política implementada en Chile 24 arrojaron disminuciones, los análisis de la medida voluntaria de la industria de alimentos y bebidas canadiense registraron, en un caso aumentos 28 y en otro aumentos y disminuciones 30. Respecto a la obesidad, tres trabajos, donde se evaluaron cambios en el IMC 22,25 y en el número de NNyA con obesidad (27, hallaron disminuciones en dichas medidas de efecto. Asimismo, en tres modelos 22,25,27) se demostró que las limitaciones horarias a la publicidad de productos no saludables resultarían costo-efectivas. En dos de los trabajos 22,27 se encontró que las restricciones publicitarias provocarían disminuciones en la ingesta diaria de energía de NNyA. Por su parte, en uno de los estudios se registraron ahorros en costos atribuibles a la aplicación de las restricciones 27.
En lo relativo a las restricciones de promociones, un mismo estudio 24 reportó disminuciones en el peso corporal y en el IMC de la población, así como nuevos casos evitados y años de vida salvados por enfermedades cardiovasculares, diabetes y cáncer como consecuencia de eliminar todas las promociones de precios de las BA. El mismo trabajo 24) también demostró que la intervención resultaría costo-efectiva, arrojaría compensaciones de costos y reduciría la ingesta diaria de energía.
Por su parte, al analizar las restricciones en el punto de venta, un ensayo clínico aleatorizado 21 realizado durante 12 semanas demostró que a partir de la implementación de una serie de medidas en tiendas minoristas de localidades australianas, las ventas de azúcares libres de las BA se redujeron en un 6,8% (IC 95%: -10,9% a -2,6%).
Por último, los estudios de restricciones en escuelas realizados en Estados Unidos, arrojaron, en uno de los casos 26, que los distritos escolares que aplican restricciones sobre las BA tienen un menor consumo regular de gaseosas; mientras que en otro trabajo se puso en evidencia que, a pesar de encontrarse prohibida la presencia de marcas de productos no saludables por parte del Estado, aún existe una elevada cantidad de estrategias publicitarias en el entorno escolar, muchas de ellas de BA 29.
Ninguno de todos los estudios incluidos analizó restricciones globales de la PPP que alcance exclusivamente a las BA (Tabla 3, anexo 3).
Tabla 3 Impacto identificado según tipos de intervenciones evaluadas.
| Intervención evaluada | Desenlace | Autores y año | Principales resultados |
|---|---|---|---|
| Política integral a | Compra | Taillie et al, 2020 | El volumen diario promedio per cápita (mL) de bebidas azucaradas "altas en" comprado registró una disminución de 23,7% (−23,8% a −23,7%) |
| Restricciones de publicidad en TV | Obesidad | Brown et al, 2018 | El IMC promedio en NNyA de 5 a 15 años (kg/m2) registró una disminución de 0,352 |
| Mytton et al, 2020 | A partir de la intervención, el número de niños/as de 5 a 17 años con obesidad podría disminuir un 4,6% (IC 95%:1,4%-9,5%), lo que equivale a 40 000 niños/as menos con obesidad | ||
| Magnus et al, 2009 | A partir de las restricciones se produciría una reducción del IMC (unidades) de 0,04 (IC del 95%: 0,01, 0,08). | ||
| Costo-efectividad | Mytton et al, 2020 | Las restricciones de publicidad de alimentos y bebidas altos en grasas, azúcares y sal evitarían 240 000 (IC del 95%: 65 000-530 000) DALYs, resultando en un beneficio monetario de £7 400 millones (IC95% £2 0000 -£16 000) | |
| Magnus et al, 2009 | La costo-efectividad de la intervención, medida como ICER, resultó en AUD$ 3,70 (IC 95%: $2,40-$7,70) por DALY La intervención se consideró "dominante", por resultar en una ganancia en salud y una reducción en costos | ||
| Brown et al, 2018 | La costo-efectividad de la intervención, medida como ICER, mostró un 100% de probabilidad de ser "dominante", resultando en 88 396 HALYs salvados (IC del 95%: 54 559-123 199) y un ahorro total de costos de AUD$ 777,9M (IC del 95%: AUD$ 369,8M-AUD$ 1,2B) a nivel poblacional a lo largo de la vida | ||
| Otros desenlaces económicos | Mytton et al, 2020 | Como consecuencia de la intervención se produciría un: Ahorro de costos sanitarios (millones) de £84 (£23-£190) Ahorro de costos de la asistencia social (millones): £210 (£56-£490) Beneficio monetario neto relacionado a la salud (millones): £7 400 (£2 000-£16 000) | |
| Exposición | Mytton et al, 2020 | A partir de la intervención se produciría una reducción media en la exposición (número de anuncios de productos altos en azúcares, grasas y/o sodio vistos por día) en NNyA de 1,5 | |
| Correa et al, 2020 | Como resultado de la implementación de la política se obtuvo una disminución en los anuncios de TV del: Número de apariciones de "gaseosas": 51% (p < 0,01) Número de apariciones de "bebidas deportivas y energizantes": 23% (p < 0,01) | ||
| Pauzé & Potvin Kent, 2021 | La exposición de NNyA a publicidades de bebidas azucaradas (medida como el número de anuncios publicitarios vistos por NNyA) tuvo un incremento entre mayo de 2011 y mayo de 2019 del 495% | ||
| Potvin Kent & Wanless, 2014 | La exposición, medida como el número promedio de anuncios de bebidas azucaradas vistos por niños de 2-11 años, mostró diferencias entre 2006 y 2009: en jugos disminuyó un 62,6% en Toronto y un 51,6% en Vancouver; en gaseosas disminuyó un 37,8% en Toronto y aumentó un 11,1% en Vancouver | ||
| Consumo | Mytton et al, 2020 | Como respuesta a las restricciones, se produciría una reducción en la ingesta media diaria de energía en NNyA de 9,1 kcal/día (IC 95%: 0,5-17,7) | |
| Brown et al, 2018 | La implementación de la restricción resultaría en una disminución media en la ingesta de energía en NNyA de 5 a 15 años de 115 kj/día (27,5 kcal) | ||
| Restricción de promociones | Obesidad | Huse et al, 2019 | La intervención arrojó un cambio medio en el peso corporal en la población (kg) de −0,11 (IC 95%: −0,14 a −0,08) y un cambio medio en el IMC de la población (kg/m2): −0,04 (IC 95%: −0,05 a −0,03) |
| Enfermedad cardiovascular | Huse et al, 2019 | Como resultado de la intervención se evitarían 3 609 (IC 95%: 2625-4688) nuevos casos de enfermedad cardíaca y como consecuencia se salvarían 11 941(IC 95%: 8 967-15 322) años de vida | |
| Diabetes | Huse et al, 2019 | Como resultado de la intervención se evitarían 14 319 (IC 95%: 10 198-19 282) nuevos casos de diabetes y como consecuencia se salvarían 5 041 (IC 95%: 3 604-6 779) años de vida | |
| Cáncer | Huse et al, 2019 | Como resultado de la intervención se evitarían 846 (IC 95%: 395-1485) casos de cáncer colorrectal, mama, endometrial y de riñón y como consecuencia de esto se salvarían 2 798 (IC 95%: 1 822-4 067) años de vida | |
| Costo-efectividad | Huse et al, 2019 | La costo-efectividad de la intervención, medida como ICER, resultó ser dominante, con un total de HALYs ganados de 34 260 (24 922-45 504) y un ahorro total de costos de AUD$ 358, 9M (IC del 95%: −AUD$ 260,1M a −AUD$ 477,7 M) | |
| Otros desenlaces económicos | Huse et al, 2019 | La intervención produciría compensaciones de costos totales: −AUD376,0M (IC 95%:−AUD277,4M a −AUD494,3M) | |
| Consumo | Huse et al, 2019 | La intervención resultó en un cambio medio en la ingesta diaria de energía de −12,52 kJ (IC 95%: −15,91 a −9,58) por persona | |
| Restricciones en PDV | Venta | Brimblecombe et al, 2020 | La implementación de las restricciones arrojó una reducción en las ventas de azúcares libres de BA (g/total MJ) estadísticamente significativa: -6,8% (-10,9 a -2,6) |
| Restricciones en escuelas | Consumo | Miller et al, 2016 | Los distritos que aplican restricciones de productos con promociones tienen un 16% menos de consumo regular de gaseosas |
| Exposición | Polacsek et al, 2012 | Se encontró un promedio de 49 posters y letreros de alimentos y bebidas en diferentes áreas, 45% de la publicidad de máquinas expendedoras fueron de Coca-Cola® y PepsiCo® |
NNyA: Niños, niñas y adolescentes; DALYs: Años de vida ajustados por discapacidad; ICER: Relación costo-efectividad incremental; HALYS: Total de años de vida ajustados por salud; PDV: Punto de venta; BA: Bebidas Azucaradas; a Incluye etiquetado frontal, restricción de la publicidad dirigida a NNyA y restricción de la venta en las escuelas. £: Libra esterlina.
DISCUSIÓN
Los resultados de este trabajo muestra que las intervenciones de restricción de la PPP de productos alimenticios y bebidas con cantidades excesivas de azúcares, grasas y/o sodio, como las BA podrían ser beneficiosas, en cuanto a sus desenlaces clínicos, económicos, de consumo y exposición. Estos resultados son consistentes con lo observado por Boyland et al32 quienes encontraron que las restricciones del marketing de productos no saludables pueden ayudar a disminuir la compra de los mismos, sus consecuencias negativas para la salud, y también, a limitar la exposición y/o el poder de dicho marketing.
Uno de nuestros principales hallazgos evidencia que, al implementar una política integral de etiquetado frontal de advertencias, restricción de la publicidad dirigida a NNyA de los productos etiquetados, y la prohibición de su venta y publicidad en las escuelas en Chile, se registraron disminuciones marcadas en la compra de BA, resultando una medida efectiva para mejorar la salud 31. Hay que tener en cuenta que en Chile las bebidas endulzadas con edulcorantes no calóricos no se encuentran alcanzadas por las restricciones y las disminuciones en las compras de BA se acompañaron de un aumento en las de bebidas con edulcorantes 33. En este sentido, resultará fundamental monitorear el impacto de políticas similares adoptadas en países como México 34) y Argentina 35 donde los productos con edulcorantes no calóricos sí se encuentran alcanzados.
Además, es de destacar que a nivel mundial la mayoría de las políticas implementadas corresponden a restricciones de publicidad televisiva dirigida a NNyA 36; concordantemente, la mayoría de los estudios incluidos en este trabajo son de restricciones en televisión, y en ellos se da cuenta especialmente del impacto de estas medidas en la exposición a la publicidad de productos no saludables. Sin embargo, dado que cada vez es mayor la exposición de los NNyA a la publicidad efectuada en videojuegos o en redes sociales como Youtube, Tik Tok, e Instagram 37, los organismos internacionales recomiendan que las regulaciones incluyan también a los medios digitales 38. Al respecto, si bien algunos países del mundo, como Argentina, Chile y el Reino Unido han adoptado medidas que incorporan estos canales 35,36, su monitoreo y fiscalización por parte de los gobiernos se reconoce como uno de los principales desafíos a sortear 38.
Otro resultado que merece ser destacado es la falta de efectividad de las iniciativas voluntarias de la industria de alimentos y bebidas para disminuir la exposición de los NNyA a la publicidad de BA, ya que, contrariamente al objetivo que deberían perseguir, dos evaluaciones incluidas en este estudio muestran que desde su implementación se produjeron incrementos en sus indicadores 28,30. Estos resultados coinciden con lo observado por Théodore et al, quienes demostraron que, a pesar de la iniciativa de autorregulación en México, las empresas de BA continuaban implementando estrategias publicitarias para llegar a la audiencia infantil 39. En relación a esto, es importante resaltar que la Organización Mundial de la Salud recomienda que las políticas destinadas a restringir la publicidad de alimentos y bebidas no saludables dirigida a NNyA sean obligatorias 7.
Además, este trabajo evidencia que, aun cuando se trate de restricciones focalizadas en el punto de venta, donde se incluyan estrategias como la ausencia de actividad promocional y de alimentos y bebidas discrecionales disponibles en el mostrador 21, se pueden obtener resultados que contribuyan a mejorar la salud. En este sentido, la Organización Mundial de la Salud ha reconocido a los comercios minoristas como un eslabón central del entorno alimentario, destacando la importancia de las intervenciones sobre estos ámbitos 40, por lo que las restricciones en los puntos de venta adaptadas a cada contexto en particular, también podrían ser estrategias efectivas.
En cuanto a las limitaciones, cabe destacar que una parte importante de los estudios incluidos corresponden a modelos de impacto económico 22,24,25,27, por lo cual el impacto real de la implementación de las intervenciones analizadas, podrían presentar diferencias respecto a lo reportado. Además, varios trabajos resultaron ser de calidad baja 28-30, por lo que sus resultados merecen ser interpretados con cautela. A su vez, el estudio cuasiexperimental 28 y los antes y después no controlados 23,30 podrían tener sesgos especialmente relativos a la selección de las muestras en los períodos analizados. Además, debido a la heterogeneidad de los resultados hallados en los diversos estudios no fue posible agrupar los mismos, dificultando su comparación.
Por otra parte, como limitación se destacan los vacíos de evidencia sobre políticas implementadas de restricción global de la PPP de las BA. También es preciso señalar la escasez de estudios que den cuenta del impacto en relación a desenlaces clínicos, como diabetes y enfermedad cardiovascular. A pesar de esto, los modelos de impacto económico incluidos en esta revisión, otorgan evidencia sobre la potencial efectividad de estas medidas, contribuyendo a saldar dichos vacíos. Además, en algunos estudios 22,27, se reportan desenlaces por restricciones de PPP de productos altos en azúcares, grasas y sal, sin centrarse exclusivamente en las BA. De todas maneras, dado que las BA se encuentran entre los principales productos ultraprocesados publicitados 41) y que aportan la mitad de los azúcares de la dieta 42, podría atribuirse a las restricciones sobre éstas una gran parte del impacto de las medidas que restringen la PPP de productos altos en nutrientes críticos en general.
La principal fortaleza de este trabajo radica en que es una de las pocas revisiones sistemáticas disponibles sobre el impacto de restricciones de PPP de productos alimenticios y bebidas no saludables, como son las BA. Los resultados de este estudio dan cuenta de la efectividad de distintas intervenciones a través de diferentes variables y podrían ser utilizados para apoyar la promoción de políticas efectivas que contribuyan a mejorar la salud de las personas, con especial énfasis en NNyA.
En conclusión, este estudio evidencia que las políticas que incluyen una restricción de la PPP de las BA podrían resultar efectivas para disminuir su consumo, lo cual podría derivar en un beneficio para la salud, especialmente de NNyA. Sin embargo, es necesario continuar trabajando en evaluaciones del impacto a mediano y largo plazo de las medidas que están comenzando a ser implementadas en distintos países del mundo, para poder contar con información acerca de su efectividad en el consumo y en indicadores clínicos, como obesidad, enfermedad cardiovascular, diabetes, y cáncer. Además, resultará necesario avanzar en investigaciones futuras que evidencien el impacto de las políticas de restricción de PPP de BA que alcanzan a los medios digitales, así como también en la aplicación de metodologías que ayuden a realizar un adecuado monitoreo de los mismos.
