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Introducción
La Organización Mundial de la Salud (OMS) anunció, el 30 de enero del 2020, el inicio de la pandemia de la COVID-19 en el mundo. A partir de entonces, ha ocurrido una propagación rápida de casos en todo el planeta, alcanzando un total de 626 337 158 eventos confirmados y, a la vez, un total de 6 831 681 muertes a enero del 2023 1.
El impacto de la pandemia en la población ha sido importante tanto en el ámbito sanitario como también en lo social y económico, pues es posible que muchos países entren a una profunda recesión en un corto plazo, agudizando la crisis sanitaria e incrementando los niveles de pobreza a cifras extremas 2.
La sintomatología aguda de la COVID-19 se caracteriza por un cuadro clínico en su mayoría asintomático o similar a un cuadro gripal con fiebre, tos, malestar general, cefalea, pérdida del gusto y del olfato, donde solo un 10 % a 15 % desarrolla una enfermedad severa y un 5 % requiere cuidados críticos, siendo el periodo de recuperación de aproximadamente tres a cuatro semanas 3.
Antes del inicio de las inmunizaciones, la tasa de letalidad por COVID-19 era muy alta, especialmente en población hospitalizada y con comorbilidades 4,5; ahora, las vacunas han cambiado el curso de la enfermedad para muchas personas, reduciendo el riesgo de muerte y la tasa de hospitalización 6,7.
Los esfuerzos por combatir la enfermedad y su propagación en la actualidad se ven amenazados por una nueva entidad relacionada con las secuelas ocasionadas por la infección del virus SARS-CoV-2; ahora se ha descrito la presencia de síntomas persistentes en un periodo posterior a doce semanas, conocido como síndrome pos-COVID-19, COVID crónico o COVID prolongado 8.
El síndrome pos-COVID-19 se caracteriza por un espectro de síntomas que incluyen manifestaciones pulmonares y extrapulmonares, entre estas últimas se encuentran trastornos cardiacos, renales, endocrinos y neuropsiquiátricos 9. Dentro de los trastornos neuropsiquiátricos descritos en el síndrome pos-COVID-19, las alteraciones del sueño muestran una prevalencia que oscila entre 17 % a 30 %, siendo el insomnio el trastorno más frecuente 10.
El impacto de los trastornos del sueño durante la pandemia ha sido motivo de investigación debido a que la prevalencia de patologías como el insomnio se vio incrementada hasta en un 80 % en la población general 11. El origen de estos trastornos podría deberse a múltiples razones, entre las cuales se encuentran el neurotropismo del virus, su capacidad de replicación e invasión del sistema nervioso central (SNC) y la generación de un proceso inflamatorio prolongado en áreas encefálicas relacionadas a la regulación del sueño, así como un proceso errático de remodelación de la glía 12. El incremento en la frecuencia de otros procesos neuropsiquiátricos como la ansiedad, depresión y el estrés durante la pandemia también contribuyó al origen de los trastornos del sueño 13.
Se han descrito algunos factores de riesgo asociados al síndrome pos-COVID-19 y la presencia de alteraciones del sueño, como el sexo femenino, trastornos mentales previos y la presencia de comorbilidades, y se presume que muchos de estos serían reversibles en el tiempo; sin embargo, aún no se conocen por completo los efectos a largo plazo en la calidad del sueño de las personas afectadas 14.
El objetivo del presente artículo es presentar una revisión actualizada acerca de los trastornos del sueño asociados al síndrome pos-COVID-19, enfocándonos en su epidemiología, fisiopatología, manifestaciones clínicas y tratamiento.
Estrategia de búsqueda
Para la ejecución de esta revisión narrativa, se realizó una búsqueda en las bases de datos PubMed, Scopus y, para la literatura en español, Scielo de todos los artículos publicados hasta el 17 de julio 2022. La búsqueda de términos incluyó las palabras clave sugeridas por el vocabulario controlado Medical Subjects Headings (MeSH) y los conectores booleanos “Post-acute COVID-19 syndrome” [MESH] AND “Sleep Wake Disorders” OR “ Sleep Quality”. Con los criterios mencionados, se obtuvo 867 resultados; de ellos, 297 corresponden a PubMed, 550 a Scopus y 20 a Scielo. Esta búsqueda fue actualizada en dos oportunidades; la primera, el 22 de diciembre del 2022, obteniendo 261 artículos más, de los cuales 175 pertenecen a PubMed y 86 a Scopus, y la última actualización fue el 12 de junio del 2023, donde se obtuvieron 115 artículos adicionales, de los cuales 13 pertenecieron a PubMed y 102 a Scopus. Se empleó la herramienta web para revisiones sistemáticas Rayyan 15 y se seleccionaron aquellos artículos que contenían información pertinente relacionada al tema; para ello, se aplicaron filtros por título, resumen y texto completo. Como resultado de este proceso se incluyeron 61 artículos para la revisión, además, se realizó una búsqueda manual en la lista de referencias de los trabajos elegibles para nutrir la literatura de la revisión.
Epidemiología y factores de riesgo de los trastornos del sueño en el síndrome pos-COVID-19
Durante la pandemia de la COVID-19, la mayor parte de los pacientes desarrollaron un cuadro respiratorio alto asociado a fiebre, con un tiempo promedio de recuperación de dos a tres semanas dependiendo de la severidad de los síntomas; solo un 15 % desarrolló una enfermedad grave y el 5 %, un cuadro crítico 9. Sin embargo, se ha descrito que una de cada cinco personas, independientemente de la gravedad de su cuadro agudo, presenta síntomas durante cinco semanas o más, mientras que una de cada diez podría mantenerse sintomáticas por doce semanas 3. Pasado este periodo, los síntomas que persisten conforman lo que se denomina síndrome pos-COVID-19, COVID prolongado o “Long COVID”, el cual estaría asociado a procesos aún no bien definidos, pero que podrían incluir daño de órganos, disfunción autonómica, respuesta inflamatoria continua y trastornos de coagulación 10.
Existen reportes de prevalencia de síntomas en el periodo posterior a la COVID-19 con datos que no alcanzan a uniformizarse debido a las diferencias en los diseños de estudio, muestras heterogéneas, así como también una diversidad de síntomas descritos 16. A pesar de ello, algunos autores distinguen a la fatiga, la disnea y los trastornos del sueño como las manifestaciones pos-COVID-19 en un periodo temprano, es decir, antes de las doce semanas, y pasado ese lapso, un periodo tardío; además de los trastornos del sueño, se encuentra comúnmente la depresión y la mala calidad de vida. Teniendo esto en consideración, los trastornos del sueño varían en un 36 % y 33 %, respectivamente, y es probable que exista una disminución de la prevalencia en relación al tiempo 17.
Los trastornos del sueño en el síndrome pos-COVID-19 también se reportan en otras series, mostrando una prevalencia que oscila entre 9,7 % y 50 % 18-23. Incluso para los casos de los pacientes que fueron hospitalizados, los reportes indican una prevalencia de hasta 80 %. Estas cifras son muy superiores a la prevalencia de la población general, que solo alcanza 4 % 21.
Para el caso de poblaciones específicas como los niños, por ejemplo, los datos son aún muy escasos y bastante heterogéneos; la prevalencia reportada para la población infantil es de 2 % a 63 % 24,25. En relación a la población adulta mayor, los reportes de prevalencia muestran 63 % de frecuencia de trastornos del sueño en mayores de 73 años durante el pos-COVID-19, siendo el sueño interrumpido, el insomnio y el incremento del sueño las presentaciones más frecuentes (27 %, 24 % y 12 %, respectivamente) 26.
Los periodos de seguimiento para evaluar la persistencia de los trastornos del sueño también son muy heterogéneos, lo cierto es que estos síntomas pueden persistir, según algunos reportes, hasta por un año, con una prevalencia de 22 % 27. Asimismo, un metaanálisis reciente con una población total de 257 348 individuos nos muestra una prevalencia de 22 % a 30 % en un seguimiento sistemático de seis meses hasta un año, siendo este uno de los reportes más completos desde el punto de vista de la magnitud y confiablidad del análisis 28. Sin embargo, también hay un metaanálisis que coloca a los trastornos del sueño y la niebla cerebral en similar magnitud de prevalencia en el periodo pos-COVID-19 (32 % vs. 31 %) 29.
Si bien es cierto que los factores de riesgo para las complicaciones agudas de la COVID-19 son cada vez más claros ―por ejemplo, en relación al sexo, se sabe que los hombres son los que más complicaciones agudas desarrollan―, son pocos los estudios que han descrito datos desglosados por género sobre las secuelas de la infección, que serían útiles para identificar los factores de riesgo del síndrome pos-COVID-19, sobre todo con la intención de implementar medidas preventivas tempranas y estrategias terapéuticas personalizadas 30. Algunos reportes describen que factores como el sexo femenino, antecedentes de otros problemas de salud mental y un mayor número de comorbilidades podrían incrementar el riesgo de trastornos del sueño en el periodo pos-COVID-19 10. Asimismo, se ha descrito una correlación positiva entre la edad, el estado civil soltero, la presencia de limitaciones físicas y emocionales y el vivir en zonas urbanas y la severidad del insomnio pos-COVID-19 31 (Tabla 1).
Tabla 1 Resumen de hallazgos sobre prevalencia de trastornos del sueño en el síndrome pos-COVID-19
| Autor | País | Año | Tipo de estudio | N.O de pacientes | Frecuencia de prevalencia |
|---|---|---|---|---|---|
| Taruffi et al. 22 | Italia | 2023 | Observacional retrospectivo | 103 pacientes no hospitalizados | Prevalencia de trastornos del sueño, 24,3 %. |
| Taskiran-Sag et al. 20 | Turquía | 2022 | Cohorte | 50 pacientes no hospitalizados con infección por COVID-19 moderada | Prevalencia de trastornos del sueño, 36 %. |
| Efstathiou et al. 10 | Grecia | 2022 | Revisión narrativa | No aplica | Prevalencia entre 4,9 % y 41,8 % entre los diversos autores citados. |
| Premraj et al. 29 | Australia | 2022 | Revisión sistemática Metaanálisis | 10 530 pacientes | Prevalencia de trastornos del sueño en promedio de 31 % (19 %-42 %). |
| Rass et al. 27 | Austria | 2022 | Cohorte | 81 pacientes con antecedente de infección por COVID-19 | Prevalencia de trastornos del sueño, 22 %. |
| Alkodaymi et al. 28 | Arabia Saudí | 2022 | Revisión sistemática Metaanálisis | 257 348 participantes | Prevalencia de trastornos del sueño luego de tres a seis meses de 24 %; luego de seis a nueve meses, 36 %, y más de doce meses, 30 %. |
| Yong 16 | Malasia | 2021 | Revisión narrativa | No aplica | Prevalencia entre 17 % y 50 % entre los diversos autores citados. |
| Zimmermann et al. 24 | Suiza | 2021 | Revisión narrativa | No aplica | Prevalencia entre 2 % y 63 % en niños y adolescentes. |
| Sykes et al. 18 | Reino Unido | 2021 | Cohorte | 387 pacientes dados de alta por COVID-19 | Prevalencia de trastornos del sueño, 35 %. |
| Huang et al. 19 | China | 2021 | Cohorte | 1733 pacientes de 2469 dados de alta por COVID-19 | Prevalencia de trastornos del sueño, 23 %. |
| Jennings et al. 17 | Suiza | 2021 | Revisión sistematica | Población analizada oscila entre 32 y 1733 | Prevalencia de trastornos del sueño, entre 33 % y 36 %. |
| Lombardo et al. 21 | Italia | 2021 | Cohorte | 303 pacientes hospitalizados y egresados por COVID-19 | Prevalencia de trastornos del sueño de 47 %. |
| Aly et al. 26 | Egipto | 2021 | Estudio transversal retrospectivo | 115 adultos mayores del sexo femenino | Prevalencia de trastornos del sueño de 63,47 %. |
| El Sayed et al. 31 | Egipto | 2021 | Transversal observacional | 500 pacientes con antecedente de infección por COVID-19 | 59 %, insomnio leve. 27 %, insomnio moderado. 5 %, insomnio severo. |
Nota: elaborado según bibliografía revisada.
Fisiopatología de los trastornos del sueño del síndrome pos-COVID-19
El SARS-CoV-2 es capaz de ingresar al organismo por la cavidad nasal y activar la respuesta antiviral mediada por el interferón tipo I y otros antígenos de presentación como la proteína Spike (S), así como los linfocitos CD4+ y CD8+ 32. Asimismo, es capaz de acceder al SNC, según se ha demostrado en modelos animales, a través de un trasporte retrógrado de antígenos virales por la vía de axones del nervio olfatorio, del nervio vago y otros nervios craneales 10,33-37. Concomitantemente, se ha propuesto un mecanismo hematógeno de ingreso y por vías transinápticas asociadas al receptor de la enzima convertidora de angiotensina II (ACE2), que se encuentra en diversas células corporales 34.
A nivel molecular, la proteína viral Spike (S) tiene capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica en micos, el SARS-CoV-2 liga esta proteína al receptor ACE2, que se expresa en abundancia en el tejido neural, tanto en neuronas como en células gliales y núcleos cerebrales, involucrando el equilibrio del sistema renina-angiotensina (10,33,34). La unión es facilitada por la serina proteasa 2 transmembrana (TMPRSS2) que prepara a la proteína S, y para esta afinidad emplea el CD147 como ruta de ingreso a las células, produciendo una respuesta inmune intensa con liberación de macrófagos infectados, así como importantes cantidades de Th-1 (IL-1β, IL-6, interferón-Y, factor α de necrosis tumoral, CXCL10 y CCL2) y citoquinas Th-2 (IL-4, IL-10 y receptor agonista IL-1) 33. La IL-6 es la citoquina más importante en la respuesta inflamatoria alterada inducida por el virus y también se ha visto elevada en trastornos depresivos 10,32,34,36,37.
La tormenta de citoquinas, como parte del estado inflamatorio sistémico en la infección aguda por COVID-19, genera cambios en la perfusión cerebral, aumentando la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, generando cambios en los astrocitos que participan en la sinaptogénesis y en el balance de neurotransmisores; también altera la regulación de la neurogénesis, ocasionando que tanto neuronas como oligodendrocitos y células gliales pierdan su función fisiológica y la plasticidad neuronal 10,35. La demora en el retorno de la neuroglía a su estado fisiológico contribuye a las secuelas tardías de la COVID-19, pues los cambios incluyen remodelación morfológica y funcional del astrocito y la microglía, lo cual explicaría la persistencia de trastornos neuropsiquiátricos a largo plazo en esta enfermedad 10. Se produciría un círculo vicioso de inflamación y disfunción mitocondrial que amplifica los procesos inflamatorios, lo que resulta en restricciones inmunometabólicas en el metabolismo energético neuronal 32, con un hipometabolismo de la glucosa en el sistema nervioso central 38,39. No se ha identificado el virus en el LCR, lo que orienta más hacia la hipótesis de daño inflamatorio sistémico 35.
El índice inflamatorio-inmune sistémico (SII = plaquetas X neutrófilos/linfocitos) revela la respuesta inflamatoria del huésped y se ha asociado a ansiedad y depresión; los individuos con menos marcadores son los que tienen reducidos síntomas neuropsiquiátricos 10,40. De otro lado, se ha confirmado en estudios neuropatológicos el reclutamiento excesivo de células inflamatorias, especialmente células T y macrófagos, en los espacios perivasculares de pacientes con neuro-COVID 33.
La respuesta inmunológica frente al SARS-CoV-2 parece ser diferente según el sexo: los varones tienen más alta tasa de infección y resultados negativos, incluyendo la muerte, quizás relacionados a respuestas inmunológicas adaptativas e innatas influenciadas por los genes, hormonas y microbiota; igualmente, tienen niveles más altos de citoquinas IL-8, IL-18, CD15, CD16 y anticuerpos neutralizantes de Ig G contra la proteína S del SARS-CoV-2 en comparación con las mujeres y personas sanas; por otro lado, las mujeres tienen mayor activación de células T CD4 y CD8 y pobre respuesta de células T 37.
En el sistema nervioso, los receptores ACE2 se expresan en el bulbo olfatorio, amígdala cerebral, hipocampo, gyrus temporal medial, corteza cingulada posterior y tronco encefálico; es por eso que la infección por el SARS-CoV-2 se ha asociado a síntomas como hiposmia, trastornos del ánimo, trastorno cognitivo, trastornos de sueño y disautonomía 34,40,41. Este virus es neurotrópico, por lo que afectaría, entre varias, a las vías del sueño, lo cual ha quedado demostrado en estudios de polisomnografía, que revelan una mayor prevalencia del sueño REM sin atonía en pacientes con COVID-19 que en la población general 42.
El trastorno del sueño como secuela neurológica parece relacionarse más con la sobreproducción de citoquinas, neuroinflamación y la invasión directa del SNC; en tanto, el daño vascular, la disfunción endotelial y los estados de hipercoagulabilidad son mecanismos para stroke o encefalopatías y encefalitis debidas al virus SARS-CoV-2 37,40,43. Todas las células neuronales son capaces de producir citoquinas. Por ejemplo, los astrocitos tipo 1 producen IL-1α, IL-1β, IL-2, IL1-3, IL-15, IL-17, interferones y factor de necrosis tumoral en respuesta al coronavirus; por otro lado, la microglía induce la producción de IL-6, interferones y factor de necrosis tumoral 32,33. La IL-6 puede influir en procesos de memoria como potenciación a largo plazo y depresión, incrementando la actividad en regiones de la corteza cingulada anterior, reduciendo la conectividad con la amígdala y la corteza prefrontal medial, promoviendo alteraciones en los procesos relacionados con el sueño 32.
La afección del nervio vago podría ser un elemento clave en los síntomas del sistema nervioso periférico y los autoanticuerpos contra adrenoreceptores α/β y los receptores muscarínicos, al promover disfunciones autonómicas a través de un proceso autoinmune, como se observa en el síndrome de Guillain-Barré (GBS), asociado a la infección por SARS-CoV-2 34. Un atlas de autoantígenos de COVID a nivel molecular, recientemente descrito, podría servir de referencia para investigaciones sobre autoinmunidad inducida por COVID y las posibles causas autoinmunes en el síndrome pos-COVID-19 44.
En el síndrome pos-COVID-19 también se ha propuesto la hipótesis de que el SARS-CoV-2 produce un desbalance redox similar al síndrome de fatiga crónica posviral, por disminución de la expresión de genes codificados en el núcleo relacionados con el complejo mitocondrial I, interrumpiendo la función mitocondrial por mecanismos aún desconocidos; este virus no afecta la trascripción mitocondrial, pero sí a las vías de biogénesis de productos específicos mitocondriales 45,46. También se asume que habría una disfunción microvascular que resulta en anticuerpos contra receptores beta 2 y de acetilcolina con hipoperfusión sistémica 36,44,47.
Recientemente se ha postulado que el virus causa desmielinización, también debido a la tormenta de citoquinas y la excesiva activación de las células gliales tanto en la infección aguda como en el pos-COVID-19 33,43. Ante estas reacciones inmunológicas e inflamatorias, surge la opción de tratamientos con ácidos grasos poliinsaturados omega-3, que activan mecanismos antiinflamatorios, factores de transcripción como el receptor gamma activado por el proliferador de peroxisomas (PPARY), la inhibición de quimiotaxis leucocitaria, la desactivación del factor nuclear kappa B (NF-κB), reducción de la molécula de adhesión expresión y lípidos de membrana desestabilizantes 45.
Otra explicación a los trastornos del sueño, fatiga y debilidad muscular en pacientes con COVID-19 persistente se basa en que la infección por SARS-CoV-2 causa, a largo plazo, alteración en la absorción del triptófano en el intestino debido al desbalance del ACE2 en el sistema gastrointestinal, lo que favorece la elevación de kinurinas, cuyos metabolitos son neurotóxicos 48. Asimismo, se han correlacionado estos síntomas del síndrome pos-COVID-19 con la alteración en el microbioma intestinal, donde la disminución en diversidad y abundancia, denominada disbiosis, favorece un estado inflamatorio persistente que predispone a alteraciones del eje intestino-cerebro 37,39.
No puede precisarse si los trastornos del sueño, así como los efectos en ritmos circadianos y salud mental de los adultos, son solamente efectos del SARS-CoV-2 o se deben también al confinamiento o a los cambios sociales y económicos durante la pandemia 37,42. Estos estresores psicológicos, entre ellos el miedo a la infección potencialmente mortal o de una nueva variante y la estigmatización, activan el eje hipotálamo-pituitaria-glándula adrenal con secreción de glucocorticoides, que es la respuesta hormonal normal al estímulo de estrés físico o mental, y podrían ser mecanismos neurobiológicos que inhiben la neurogénesis y disminuyen la proliferación, así como la supervivencia de las células nerviosas en el gyrus dentado del hipocampo 10,37,45.
Algunas revisiones narrativas concluyen que los mecanismos de invasión directa del virus al SNC, la neuroinflamación con sobreproducción de citoquinas, serían los vinculados con los trastornos del síndrome pos-COVID-19, como la depresión, ansiedad y trastornos del sueño 40,50 (Tabla 2).
Tabla 2 Resumen de hallazgos sobre fisiopatología de los trastornos del sueño en el síndrome pos-COVID-19
| Autor | País | Año | Tipo de estudio | Hallazgos |
|---|---|---|---|---|
| Efstathiou et al. 10 | Grecia | 2022 | Artículo de revisión | El virus ingresa por la vía hematógena y trasporte retrógrado a través de los axones del nervio olfatorio y del nervio vago; este último provoca desregulación cerebral con hipoxia subsecuente. Se desata la tormenta de citoquinas que altera la barrera hematoencefálica, activando cascadas apoptósicas y de desmielinización. El ingreso del virus es favorecido por el receptor ACE2 de la superficie de las neuronas. Las vías serotoninérgicas causan desbalance de neurotransmisores, incluyendo acetilcolina dopamina e histamina, que conlleva a déficits neuropsiquiátricos en el síndrome pos-COVID-19. |
| Desai et al. 35 | Estados Unidos de América | 2022 | Artículo de revisión | El virus no ha sido identificado en el LCR, por lo tanto, sería el daño inflamatorio sistémico el causante de las complicaciones neurocognitivas después de la infección por SARS-CoV-2. |
| Dressing et al. 38 | Alemania | 2022 | Cohorte prospectiva | La tomografía por emisión de positrones evidenció hipometabolismo cerebral, que se correlacionó con puntajes bajos en test neuropsicológicos. |
| Shimohata 39 | Japón | 2022 | Artículo de revisión | Luego de la infección viral, la activación microglial y la función mitocondrial anormal, además de la reacción inflamatoria sistémica, alteran la barrera hematoencefálica, causando inflamación del SNC con cambios similares a los vistos en enfermedades neurodegenerativas, incluso con agregación de la proteína tau. |
| Ahmad et al. 40 | Estados Unidos de América | 2022 | Artículo de revisión | La encefalopatía pos-COVID-19 subaguda, llamada “niebla cerebral”, se relaciona con elevación de anticuerpos antinucleares, sugiriendo etiología autoinmune en estados posagudos. La neuroinflamación causa hipometabolismo cerebral, con efectos negativos que pueden ser duraderos en las redes cognitivas. En los trastornos del sueño, el aislamiento social exacerba la enfermedad crónica. |
| Khazaal et al. 34 | Líbano, Francia, China | 2022 | Artículo de revisión | Relata que el neurotropismo del virus y el efecto posterior debido a la cascada citoquinas con neuroinflamación, aunado a la acción del sistema renina-angiotensina-aldosterona -que generan vasoconstricción, estrés oxidativo en la corteza cerebral e hipocampo con hipometabolismo encefálico y liberación de neurotransmisores como dopamina y acetilcolina- serían algunos mecanismos fisiopatológicos del síndrome pos-COVID-19. |
| Yang et al. 45 | Taiwan China | 2022 | Artículo de revisión | La inflamación sistémica no resuelta y el estrés oxidativo, la mala adaptación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y el sistema de coagulación, la inmunidad desregulada, la disfunción de los neurotransmisores y del eje HPA y el estrés psicosocial impuestos por los cambios sociales en respuesta a esta pandemia son mecanismos que explican el síndrome pos-COVID-19. |
| Pozzi 46 | Japón | 2022 | Descriptivo | La infección por SARS-CoV-2 altera el metabolismo de los ARN mitocondriales pequeños sin afectar a la mitocondria en general, generando disfunción mitocondrial. |
| Merikanto et al. 42 | Finlandia | 2022 | Descriptivo | El SARS-CoV-2 es neurotrópico, por lo cual afectaría, entre varias, a las vías del sueño con mayor prevalencia del sueño REM sin atonía en pacientes con COVID-19 que en la población general. |
| Wang et al. 44 | Estados Unidos de América China | 2022 | Analítico | Explica posibles causas autoinmunes en síndrome pos-COVID-19 mediante un atlas de autoantígenos de COVID-19 a nivel molecular para referencia de investigaciones sobre autoinmunidad inducida. |
| CastanaresZapatero et al. 50 | Bélgica | 2022 | Revisión sistemática | La disfunción del sistema autónomo explicaría la disregulación inmunitaria, la autoinmunidad, la disfunción endotelial, la persistencia viral oculta y la activación de la coagulación como mecanismos fisiopatológicos del síndrome pos-COVID-19. |
| Kubota et al. 43 | Japón | 2022 | Revisión narrativa | El daño directo a la neurona causa desmielinización, neurodegeneración y reducción de la actividad metabólica debido a la desregulación de la actividad mitocondrial. También, la respuesta inflamatoria prolongada ocasionada por la tormenta de citoquinas causa inflamación de los vasos sanguíneos y astrogliosis con isquemia y microinfartos cerebrales. |
| Kappelmann et al. 32 | Alemania, Estados Unidos de América y Reino Unido | 2021 | Comunicación corta | Las alteraciones de las células T, células dendríticas, actividad de citoquinas, otras alteraciones inducidas por interferones y proteínas afectan el tejido cerebral, causando los síntomas neuropsiquiátricos en el síndrome pos-COVID-19. |
| Jesuthansan et al. 33 | Reino Unido y Alemania | 2021 | Artículo de revisión | Luego del ingreso del virus, se ha demostrado que la tormenta de citoquinas altera la barrera hematoencefálica. Asimismo, la disfunción mitocondrial permite producción de especies de oxígeno reactivo a tal nivel que las mitocondrias inducen producción de citoquinas e inflamación, lo cual incrementa con los interferones y predispone a los síntomas neurológicos y neuropsiquiátricos del síndrome pos-COVID-19. |
| Research Accessibility Team (RAT) 36 | Egipto | 2021 | Artículo de revisión | Los efectos duraderos de la COVID-19 se deben a anomalías vasculares, como hipercoagulabilidad y lesión mediada por citoquinas, que termina en daño endotelial vascular, trombosis microvascular e isquemia. |
| Tizenberg et al. 37 | Bélgica | 2021 | Artículo de revisión | El virus tiene neurotropismo y activa las cascadas inflamatorias de citoquinas que alteran la barrera hematoencefálica, facilitando el ingreso de monocitos infectados. La microglía media respuestas inmunitarias y las citoquinas influirán en la neuroplasticidad, el comportamiento y la función cognitiva. Existiría “doble vulnerabilidad recíproca y activación secuencial”, lo que significa que existen condiciones proinflamatorias que crean vulnerabilidad persistente para que los factores estresantes habituales leves (inmunitarios, psicológicos, traumáticos) actúen como desencadenantes y perpetuadores. |
| Eroğlu et al. 48 | Turquía | Artículo de revisión | La infección por SARS-CoV-2 causa, a largo plazo, alteración en la absorción del triptófano en el intestino debido al desbalance del ACE2 en el sistema gastrointestinal, lo que favorece la elevación de kinurinas, cuyos metabolitos son neurotóxicos. | |
| Hilpert et al. 49 | Reino Unido, Alemania | 2021 | Artículo de revisión | La disbiosis favorece un estado inflamatorio persistente que predispone a alteraciones del eje intestino-cerebro como posible explicación del síndrome pos-COVID-19. |
Nota: elaborado según bibliografía revisada.
Cuadro clínico de los trastornos del sueño en el síndrome pos-COVID-19
El síndrome pos-COVID-19, al igual que el COVID-19 agudo, consiste en un conjunto de daños a diversos órganos y sistemas como el respiratorio, cardiovascular, neurológico, sistema endocrino, urinario e inmunológico; pero a diferencia del proceso agudo, los síntomas multiorgánicos pueden permanecer de cuatro a doce semanas 34,51,52.
Los trastornos del sueño constituyen uno de los síntomas más frecuentes del síndrome pos-COVID-19 y se les atribuye un origen multifactorial agudizado por el aislamiento social y disminución de la actividad física 21.
Los factores de riesgo asociados a esta patología están relacionados con la edad, bajo nivel educativo, diabetes mellitus, obesidad, hipertensión arterial, severidad de la COVID-19, proteína C reactiva, dímero D y ferritina altas 43,53. Asimismo, el sexo femenino está determinado como factor de riesgo para los trastornos del sueño y es independiente de la severidad del COVID-19 agudo 31,43,54. En Italia se realizó un estudio de cohorte de 303 pacientes pos-COVID-19, mayores de 18 años con seguimiento por un año, de los cuales el 47 % presentó trastornos de sueño, una prevalencia mayor a la de la población general, así como también un mayor riesgo en mujeres y un incremento de la incidencia conforme se aumenta la edad 21.
El espectro clínico descrito para los trastornos del sueño en el síndrome pos-COVID-19 varía desde la dificultad para dormir, que incluye insomnio, apnea del sueño, cambios en el ciclo sueño-vigilia, sensación de sueño no reparador, síndrome de sueño retasado, trastornos de la continuidad del sueño, hasta excesiva somnolencia diurna, síntomas que pueden tardar meses en resolverse 20,21,23,43,55-57.
Un estudio de la Universidad de Texas, en 2021, utilizó el cuestionario de Pittsburg para medir la calidad de sueño en pacientes pos-COVID-19, encontrando un incremento de apnea del sueño, insomnio y somnolencia diurna; también determinó que la pobre calidad de sueño predijo el incremento de la severidad en la ansiedad y aumentó la disfunción diurna 58. Otros estudios también reportan alteraciones en la calidad y latencia del sueño 26,31 y, además, describen que los trastornos agudos del sueño están más asociados con síntomas cognitivos subagudos que con otros síntomas centrales 20. Por otro lado, la apnea del sueño muestra una prevalencia de entre 21 % y 28,6 % 1,59, y el síndrome de piernas inquietas, descrito en mujeres durante el pos-COVID-19, no resulta más frecuente que en la población general 60.
El insomnio es uno de los trastornos del sueño descritos con mayor frecuencia y parece estar muy asociado a trastornos depresivos, ansiedad, disfunción cognitiva y olfatoria 61,62; sin embargo, no está claro el efecto de los cuadros depresivos en el insomnio y viceversa 63. La hipertensión arterial, el sexo femenino, el hipotiroidismo, la hipoxia y los síntomas psiquiátricos prexistentes se reportan como factores de riesgo de insomnio pos-COVID-19 61,64.
Los pacientes con síndrome pos-COVID-19 pueden presentar fatiga, signos de depresión y disfunción cognitiva de manera más común que los sobrevivientes de sepsis, independientemente de la gravedad de la infección aguda, y los signos de disfunción cognitiva están asociados a la hospitalización 31,54,65 (Tabla 3).
Tabla 3 Resumen de hallazgos sobre manifestaciones clínicas y tipos de trastornos del sueño en el síndrome pos-COVID-19
| Autor | País | Año | Tipo de estudio | Hallazgos |
|---|---|---|---|---|
| Kotova et al. 23 | Rusia | 2023 | Artículo de revisión | Reportan insomnio, trastornos en la continuidad, cambios del ciclo sueño-vigilia, sueño no reparador y deterioro de calidad de sueño en pacientes con síndrome pos-COVID-19. |
| Takao et al. 61 | Japón | 2023 | Artículo de revisión | El insomnio asociado a ansiedad, depresión, disfunción cognitiva y olfatoria es frecuente en síndrome pos-COVID-19, siendo la hipertensión, el hipotiroidismo, la hipoxia y los síntomas psiquiátricos preexistentes factores de riesgo para trastornos del sueño. |
| Bocek et al. 64 | Republica Checa | 2023 | Artículo de revisión | Mencionan a la enfermedad mental y sexo femenino como factores de riesgo para insomnio. |
| Paranhos et al. 62 | Brasil | 2023 | Transversal analítico | Reportan que existe alta correlación entre disfunción olfativa y mala calidad de sueño. |
| Kubota et al. 43 | Japón | 2022 | Revisión narrativa | Registran que el síndrome de fase de sueño retrasado fue la forma clínica más frecuente, siendo el sexo femenino, la edad avanzada, el bajo nivel educativo, la diabetes, la obesidad, la hipertensión arterial, la severidad de COVID, la proteína C reactiva, la ferritina y el dímero D altos los factores de riesgo más frecuentes. |
| Nowakowski et al. 58 | Estados Unidos de América | 2022 | Retrospectivo | Luego de dos meses pos-COVID-19, fatiga, mala calidad de sueño asociada a depresión, ansiedad y estrés postraumático. Se encontraron diagnósticos de apnea del sueño, somnolencia diurna excesiva e insomnio, así como asociación entre mala calidad de sueño y disfunción diurna en síndrome pos-COVID-19. |
| Young 63 | Alemania | 2022 | Estudio de casos | Insomnio fue frecuente, hubo hipersomnias asociadas a autoanticuerpos pos-COVID-19. |
| Weinstock et al. 60 | Estados Unidos de América Líbano | 2022 | Cohorte prospectiva | Aumento de prevalencia de síndrome de piernas inquietas. |
| Khazaal et al. 34 | Francia | 2022 | Artículo de revisión | En el síndrome pos-COVID-19, pueden aparecer síntomas pulmonares, cardiovasculares y trastornos psicológicos como ansiedad, depresión, insomnio y trastorno de estrés postraumático. |
| Taskiran-Sag et al. 20 | Turquía | 2022 | Cohorte prospectiva | Las complicaciones neurológicas en pacientes con COVID-19 subagudo fueron cefalea, anosmia prolongada, trastornos del gusto prolongado, fatiga, vértigo y trastornos del sueño. De los trastornos del sueño hubo pacientes con hipersomnia e insomnio. |
| Aly et al. 26 | Egipto | 2021 | Transversal retrospectivo | Los adultos mayores tienen mayor tendencia a complicaciones pos-COVID-19, debido a la presencia de estrés, depresión, sueño facturado, el insomnio, fatiga, trastornos cognitivos y la tendencia a caídas. |
| El Sayed et al. 31 | Egipto | 2021 | Observacional transversal | La calidad de vida se vio deteriorada en pacientes pos-COVID-19 debido al insomnio subclínico y moderado, a la mala calidad de sueño con alteración en la duración, eficiencia y mayor uso de medicamentos. |
| Fernández-Lázaro et al. 52 | España | 2021 | Revisión narrativa | Los síntomas pos-COVID-19 de tipo psicológico incluyen bajo estado de ánimo, tristeza, ansiedad, dificultad para dormir, miedo y estrés debidos a la infección cerebral, las enfermedades cerebrovasculares, intervenciones médicas, aislamiento social y el impacto de una nueva enfermedad. |
| Lombardo et al. 21 | Italia | 2021 | Estudio de cohorte | Los síntomas pos-COVID-19 más frecuentes fueron fatiga, dolor, trastornos del sueño con mayor tendencia en varones, originados multifactorialmente por el aislamiento social, disminución de actividad física y la infección viral. |
| Schou et al. 54 | Dinamarca | 2021 | Revisión sistemática | 24 estudios informaron alteraciones del sueño a 4-6 meses de seguimiento, y esto disminuía con el tiempo desde la recuperación, independiente de la gravedad de la COVID-19; el insomnio suele mejorar luego de tres meses. |
| Mazza et al. 56 | Italia | 2021 | Cohorte prospectiva | Luego de tres meses pos-COVID-19 persisten los síntomas depresivos, mientras que el trastorno de estrés postraumático, la ansiedad y el insomnio van disminuyendo. |
| Nath 82 | Estados Unidos de América | 2021 | Artículo de revisión de casos | Los trastornos a largo plazo del COVID-19 incluyen disautonomía, intolerancia al ejercicio, malestar general, trastornos del sueño, deterioro cognitivo y trastornos del estado de ánimo. |
| Terlizzi et al. 57 | Estados Unidos de América | 2021 | Transversal | En casos de subagudos y prolongados de COVID-19, entre los síntomas neurológicos indican trastornos de la marcha, trastornos del sueño y la vigilia caracterizados por el insomnio. |
| Buttery et al. 65 | Reino Unido | 2021 | Método mixto cuantitativo y cualitativo | No hubo variación entre pacientes hospitalizados o no con cuadro de COVID-19 prolongado; los síntomas más frecuentes fueron problemas respiratorios, fatiga, debilidad, trastornos del sueño, problemas con la capacidad mental, cambios de humor con afección de la calidad de vida en estos pacientes. |
Nota: elaborado según bibliografía revisada.
Tratamiento de los trastornos del sueño en pos-COVID-19
Inicialmente se pensó que la infección por SARS-CoV-2 era una enfermedad de curso agudo que remitiría en pocos días; sin embargo, en la actualidad hay cada vez más reportes de que la infección por este agente puede tomar un curso prolongado con síntomas sistémicos, entre los cuales se distinguen fatiga o debilidad muscular (63 %), dolor o incomodidad (27 %) y disnea (26 %) 19.
Una proporción no menos importante de pacientes presentan secuelas neurológicas asociadas al pos-COVID-19, entre ellas los trastornos del sueño 17. Se sabe que el sueño está relacionado con la calidad de vida, y cualquier evento adverso relacionado a una disrupción acarrea en el paciente un deterioro importante en sus funciones diarias, lo cual ha sido corroborado en series de pacientes ya recuperados de la infección aguda por COVID-19 66.
Es por ello que actualmente se está buscando la manera más adecuada de manejar estas secuelas, ya que la presentación de los síntomas pos-COVID-19 es muy inespecífica, y según se ha descrito, no es exclusiva de algún grupo etario y tampoco está relacionada a la gravedad de la enfermedad inicial, pues incluso pacientes con formas leves de infección han presentado síntomas luego de varias semanas de concluido el proceso agudo 3.
Los tratamientos que en la actualidad se están planteando como alternativa podrían tener como base la experiencia adquirida en el manejo de otras patologías con secuelas prolongadas propias de los síndromes posinfecciosos virales, como los producidos por SARS-CoV-1, síndrome respiratorio del oriente medio (MERS), virus de Epstein Barr e incluso el virus del dengue. Estos síndromes posinfecciosos se caracterizan por la presencia de fatiga crónica como principal síntoma, además de discapacidad psiquiátrica, incluyendo dos entidades muy definidas como son la encefalomielitis miálgica y la taquicardia postural ortostática 16. En base a ello, las terapias propuestas se pueden dividir en farmacológica y no farmacológica, pero siempre teniendo en consideración la premisa de que en la actualidad no existe una terapia conocida y efectiva probada con ensayos clínicos para revertir los síntomas relacionados a los trastornos del sueño en el síndrome pos-COVID-19.
Dentro de la terapia farmacológica general se ha propuesto, por ejemplo, el uso de antivirales, inmunomoduladores, analgésicos, melatonina e incluso suplementos nutricionales y vitamínicos, pero muchos de ellos aún se encuentran en fase experimental 67-69.
Los procesos de neuroinflamación demostrados en pacientes con infección por COVID-19, tanto en modelos animales como en piezas post morten, han sido implicados en la patogenia de las secuelas producidas por el virus 35. La microglía es un componente importante de la respuesta inmunológica del tejido neuronal, ya que ocasiona una activación de los mastocitos con un consiguiente incremento del estado inflamatorio y una mayor predisposición a procesos posinfecciosos. Por esta razón, se postula que los fármacos inhibidores de la liberación de mastocitos podrían tener alguna utilidad en detener la respuesta antiinflamatoria y reducir la progresión hacia estos procesos 70. También se propone que algunos flavonoides
naturales, como la luteolina y quercetina, podrían contribuir a reducir los fenómenos inflamatorios al controlar la activación de los mastocitos, pudiendo ser utilizados bajo las formas liposomales como en el tratamiento de los trastornos del espectro autista 71.
Los antidepresivos son los medicamentos más comúnmente utilizados y prescritos. Fármacos como la moclobemida y el metilfenidato han mostrado utilidad para mejorar la fatiga crónica, asimismo, fármacos como la gabapentina y pregabalina podrían ser útiles en reducir las secuelas neurológicas del síndrome pos-COVID-19, especialmente el dolor neuropático 72,73.
La terapia no farmacológica ha sido utilizada como alternativa en el síndrome de fatiga crónica, donde la rehabilitación, higiene del sueño, fisioterapia, fitoterapia y medicina tradicional china han resultado muy beneficiosas 11,43,74.
Acerca de la rehabilitación física, se plantea que podría ser beneficiosa siempre y cuando sea personalizada al ritmo del paciente y de manera progresiva hasta alcanzar la mejora en el rendimiento funcional 75. Se hace énfasis en la evaluación previa e individualizada antes de iniciar la terapia física de rehabilitación en vista de que podría ser contraproducente si el paciente tuviera como secuela adicional algún daño severo cardiaco o pulmonar 75,76. Los ejercicios propuestos son de naturaleza aeróbica, de cinco a diez minutos de duración, asociados a ejercicios respiratorios 77.
Un potencial beneficio en la reducción de los síntomas neurológicos del pos-COVID-19 es la dieta basada en plantas que, gracias a su potencial efecto antinflamatorio, ha logrado una mejora significativa de la calidad del sueño; por el contrario, la dieta occidental de características proinflamatorias no sería capaz de conseguir el mismo efecto 78. Se reporta que una dieta rica en triptófano mejora los síntomas depresivos y la ansiedad, asimismo, las dietas carentes de este compuesto están asociadas a mayores síntomas del síndrome pos-COVID-19 48. Se ha indicado que la presencia de polifenoles en la dieta, especialmente en las manzanas, cerezas y cebollas, tiene un gran potencial antidepresivo 78. Los ácidos grasos omega 3 también están asociados a procesos antinflamatorios e inmunomoduladores, y en general su consumo muestra un efecto positivo en la calidad de vida al mejorar la actitud frente a los eventos adversos en pacientes 79.
La terapia cognitivo-conductual se utilizó durante la fase aguda de la pandemia, donde muchas personas, especialmente el personal de salud, sufrían los estragos del insomnio y la depresión, logrando con ello una mejora en la calidad de vida; por otro lado, en los trastornos del sueño asociados al síndrome pos-COVID-19 solo hay escasos reportes de serie de casos, en los cuales el uso de la terapia cognitivo-conductual ha logrado una mejoría muy discreta de los síntomas, especialmente en el insomnio 80 (Tabla 4).
Tabla 4 Resumen de propuestas terapéuticas de los trastornos del sueño por el síndrome pos-COVID-19
| Autor | País | Año | Tipo de estudio | Hallazgos |
|---|---|---|---|---|
| Kotova et al. 23 | Rusia | 2023 | Artículo de revisión | El tratamiento de los trastornos del sueño depende del tratamiento de la enfermedad mental e incluye corrección de las deficiencias de vitaminas y micronutrientes, la prevención y corrección de los trastornos mentales, la terapia cognitivo-conductual para el insomnio, el tratamiento sintomático del insomnio agudo y el uso de antidepresivos y otros fármacos psicotrópicos para el insomnio crónico. |
| Shaik et al. 68 | Estados Unidos | 2023 | Artículo de revisión | Los principios básicos de higiene del sueño de América deben ser reforzados para el tratamiento, el uso de melatonina, la terapia conductiva, terapias alternativas como yoga, terapia física y técnicas de meditación. |
| Souissi et al. 69 | Túnez | 2023 | Revisión narrativa | Se propone el uso de la melatonina como un agente potencial de efectos beneficiosos sobre los trastornos del sueño provocados por el pos-COVID-19, basados en el uso ya demostrado en otros trastornos del sueño como en la deprivación del sueño y en el síndrome de jet lag, así como también por su efecto antioxidante y antinflamatorio, sin embargo, aún faltan más estudios que respalden su uso. |
| Guezguez et al. 74 | Túnez | 2023 | Revisión narrativa | Prioriza la terapia no farmacológica basada en un programa individualizado y combinado con terapia conductual asociada a terapia de relajación e higiene del sueño. Asimismo, considera el uso cuidadoso de fármacos hipnóticos debido a los efectos colaterales como somnolencia diurna, insomnio de rebote, deterioro de la alerta y el rendimiento y, finalmente, el síndrome de abstinencia luego de la descontinuación de la terapia. |
| Kubota et al. 43 | Japón | 2022 | Revisión narrativa | Se propone el uso de sustancias denominadas “adaptógenos”, un tipo de hierba medicinal que, según algunos estudios controlados, mejoró los síntomas físicos, acortó el tiempo de fatiga y el dolor crónico, así como también redujo los niveles de IL-6 comparados con placebo en pacientes con síndrome pos-COVID-19. |
| Yong 16 | Malasia | 2021 | Revisión narrativa | Propuesta de medidas no farmacológicas como rehabilitación con ejercicios aeróbicos ligeros y personalizados, así como ejercicios respiratorios y acompañamiento psicológico cercano. |
| Theoharides et al. 71 | Estados Unidos de América | 2021 | Revisión narrativa | Plantea el uso de luteolina, un flavonoide que actúa como un antiinflamatorio al inhibir la acción de los mastocitos, mejorando el proceso de neuroinflamación. |
| Moghimi et al. 73 | Estados Unidos de América | 2021 | Revisión narrativa | Plantea el uso de una terapia farmacológica similar al enfoque terapéutico para encefalitis miálgica y síndrome de fatiga crónica secuelares a muchos agentes infecciosos y sobre los que se tiene experiencia previa. Los fármacos propuestos son antidepresivos, inhibidores de la monoaminoxidasa como la moclobemida, metilfenidato, acetil-L-carnitina, ácido lipoico y N-acetilcisteína. Asimismo, el uso de opioides, como morfina y naloxona, podría ser efectivo. La terapia no farmacológica como la conductual y el ejercicio tienen una utilidad limitada. |
| Storz 78 | Alemania | 2021 | Revisión narrativa | Propone una terapia no farmacológica basada en dieta rica en vegetales y algunos micronutrientes como el triptófano y magnesio, los cuales están asociados a mejoras en la calidad del sueño, la duración, latencia de inicio, así como el despertar temprano. |
| Richter et al. 11 | Alemania | 2021 | Revisión narrativa | Hace énfasis en el uso de la terapia no farmacológica, la nutrición y medicina tradicional china; sin embargo, explica la necesidad de ampliar estudios sobre terapia cognitivo-conductual, especialmente en el manejo del insomnio pos-COVID-19. |
| Demeco et al. 75 | Italia | 2020 | Revisión narrativa | La propuesta plantea el inicio de la rehabilitación temprana para mejorar la recuperación a largo plazo, el apoyo de la asistencia virtual a través de la telerehabilitación podría ser beneficioso en situaciones de restricciones sociales, así como el uso del telemonitoreo para el reporte de síntomas nuevos por parte del paciente. |
| Wang et al. 77 | Estados Unidos de América | 2020 | Revisión narrativa | Enfoca la rehabilitación del paciente en la fase posaguda del COVID-19 con la implementación del ejercicio físico individualizado y progresivo, así como la terapia ocupacional, sobre todo en pacientes con tiempo prolongado de hospitalización. |
| Chang et al. 79 | Reino Unido | 2020 | Revisión narrativa | Postula el efecto beneficioso de los ácidos grasos poliinsaturados, especialmente del ácido eicosapentaenoico, en la reducción del efecto antiinflamatorio frente al COVID-19, ya que es el factor más relacionado a las secuelas, especialmente las de origen neurológico. El autor enfatiza el uso de una dieta balanceada y rica en dichos nutrientes. |
| Ballesio et al. 80 | Italia | 2020 | Revisión narrativa | El autor plantea una propuesta basada en la gestión del sueño dirigida al personal de salud de primera línea. El enfoque plantea, entre otras directrices, el cuidado del sueño, gestión del tiempo para un sueño conciliador, ambientes propicios y evitar el uso de estimulantes y drogas hipnóticas. |
Nota: elaborado según bibliografía revisada.
Las patologías posinfecciosas han sido descritas asociadas principalmente a virus, entre las que destacan el dengue, citomegalovirus, el virus de Epstein-Barr, entre otros 63. En este grupo de agentes, los coronavirus que afectan a humanos también han sido asociados a procesos posinfecciosos; al respecto, se cuenta con alguna experiencia en el manejo de ellos, sobre todo en el síndrome respiratorio agudo (SARS) y el virus respiratorio del oriente medio (MERS), donde se tiene un enfoque claro sobre el curso de los síntomas, los cuales se caracterizan por la presencia de fatiga y trastornos psiquiátricos que pueden permanecer hasta por cuatro años luego de la infección aguda y que algunas series han descrito hasta por un periodo cercano a quince años de duración 81.
Las secuelas neurológicas de la COVID-19 son más frecuentes que las producidas por el virus de la influenza, especialmente en pacientes que ingresaron a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y, de otro lado, la prevalencia de fatiga crónica es mucho mayor que la que se observa en dengue, el virus de Epstein-Barr y mononucleosis 16,53.
En el caso de los trastornos del sueño como manifestación del síndrome pos-COVID-19, aún no se conoce el tiempo exacto de persistencia de este problema, ya que muchos estudios observacionales al respecto están aún en curso 42.
El espectro clínico que se ha descrito hasta ahora respecto a la secuelas en el pos-COVID-19 corresponde a una sintomatología sistémica muy diversa que incluye desde trastornos autonómicos hasta daño de órganos específicos, y lo más crítico son los trastornos neurológicos y neuropsiquiátricos prolongados, dentro de los cuales los trastornos del sueño son los que han ocasionado una importante morbilidad, además de problemas funcionales relacionados con la calidad de vida tan igual o peor que los trastornos de fatiga crónica, disnea y niebla cerebral igualmente descritos en muchas series 10,82.
Si es bien es cierto, aún hay mucho por dilucidar respecto a la prevalencia, factores de riesgo y cuadro clínico de los trastornos del sueño en el síndrome pos-COVID-19, va quedando claro que es el sexo femenino uno de los más afectados, y mucho más si de por medio existen trastornos mentales o neuropsiquiátricos asociados 31. Asimismo, los estudios de prevalencia de los trastornos del sueño en el síndrome pos-COVID-19 más grandes realizados indican que esta no supera el 50 % en todas las series, incluso en las más extensas y de seguimiento más prolongado, y que, al parecer, dicha prevalencia va disminuyendo con el tiempo, pero todo llega a indicar que es muy superior al de la población general 10,17,21,28,54.
Es evidente que el SARS-CoV-2 es un virus con una tendencia a ocasionar trastornos sistémicos por su capacidad de invasión a órganos nobles, entre los que se incluyen el sistema nervioso central, y que es la respuesta inflamatoria sistémica la que está muy relacionada con las secuelas, según como se ha intentado comprender en el origen fisiopatológico de estos trastornos 10,40. Una cuestión aún no muy comprendida es la predisposición genética en las manifestaciones neurológicas del pos-COVID-19. Si bien es cierto que existen descripciones de variantes genéticas de la ACE2 implicadas en la gravedad de la presentación aguda entre diferentes etnias, el papel genético para el mayor compromiso neurológico es aún desconocido, a diferencia de variantes descritas, por ejemplo, para el virus del herpes simple, donde se han descubierto mutaciones innatas de la vía toll-like receptor 3 (TLR3), la cual lleva a una respuesta desregulada frente al virus; se mantiene la sospecha que una situación similar ocurra con la COVID-19 33.
El manejo de los síntomas pos-COVID-19, especialmente los trastornos del sueño, aún es un ámbito de investigación incipiente, pero todo apunta a que, en vista de que dichos trastornos van desapareciendo en el tiempo, el manejo paliativo y la terapia conductual van a ser los métodos terapéuticos preponderantes, aunque aún hay mucho que dilucidar sobre la terapia farmacológica y dietética 16. Acerca de esta última, en la actualidad hay una tendencia muy fuerte sobre el uso de la dieta vegana, basada en el menor riesgo de complicaciones en personas que consumen dietas exentas de proteínas de origen animal y bajas en carbohidratos, al igual que la dieta rica en sustancias antioxidantes, como los ácidos omega 3. Ambas se muestran como alternativas interesantes para combatir las secuelas posinflamatorias de la COVID-19 78.
Conclusiones
Nos enfrentamos a una nueva y silenciosa pandemia producto de las secuelas aún no muy bien estudiadas de la COVID-19, donde los trastornos neuropsiquiátricos están ocasionando un deterioro del funcionamiento individual, siendo los trastornos del sueño uno de los problemas más frecuentes en este tipo de situación, con una prevalencia entre 9,7 % hasta 50 %.
El origen de los trastornos del sueño en el pos-COVID-19 podría explicarse por una serie de factores, entre los que predomina el tropismo del virus al SNC, la respuesta inflamatoria, una inadecuada regeneración del tejido neuronal y un componente psicosocial aún no bien estudiado, como la depresión y el aislamiento social.
El insomnio constituye uno de los trastornos del sueño más frecuentes del síndrome pos-COVID-19 y se presenta predominantemente en población femenina, adultos jóvenes y con trastornos neuropsiquiátricos agregados.
El manejo de dichos trastornos es aún tema de estudio. La terapia farmacológica con antidepresivos ha demostrado cierta utilidad, así como las medidas no farmacológicas, como la terapia física corta y personalizada y la terapia alternativa como la medicina china y la terapia dietética vegana y de consumo de alimentos antioxidantes, las cuales podrían tener cierta utilidad en el control de los síntomas. En suma, siendo las patologías del sueño tan variadas y frecuentes, sería importante realizar estudios más profundos que las describan de manera más específica para su abordaje terapéutico, tanto farmacológico como no farmacológico, considerando su influencia en la calidad de vida de las personas.
