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Acta Médica Peruana

versión On-line ISSN 1728-5917

Acta méd. peruana v.23 n.3 Lima sep./dic. 2006

 

ARTÍCULO ORIGINAL

Complicaciones ginecoobstétricas en la bartonelosis aguda: 50 observados en Caraz, Ancash 

Gyneco-obstetric complications in acute bartonellosis: 50 cases observed in Caraz, Ancash

Douglas López Guimaraes1; Maricriz Giraldo Villafane2; Ciro Maguiña Vargas3 

1 Médico Internista del Departamento de Medicina del Hospital Víctor Ramos Guardía de Huaraz - MINSA. Profesor Asociado de la Universidad Nacional Santiago Antúnez de Mayolo de Ancash 
2 Bachiller en Obstetricia Universidad Nacional "Santiago Antúnez de Mayolo": "In Memorian" 
3 Médico Infectólogo Tropicalista y Dermatólogo Departamento de Enfermedades. Infecciosas y dermatológicas del HNCH . Profesor principal IMT "AvH"- UPCH.


RESUMEN

Objetivo: evaluar la presencia de complicaciones obstétricas en mujeres gestantes nativas con bartonelosis aguda por Bartonella bacilliformis en la zona endémica, de Caraz - Ancash a (2 237 m.s.n.m.). 

Materiales y métodos: estudio descriptivo en 50 mujeres gestantes que acudieron consecutivamente al Hospital ´´San Juan de Dios´´ de Caraz, durante el período comprendido entre los años 1999 - 2003. Todos los casos tuvieron diagnóstico definido mediante el frotis de sangre periférica positivo para Bartonella. 

Resultados: todas las gestantes fueron nativas y residían en la zona endémica, 64% procedían de las áreas rurales,adyacentes, 12% tenian antecedentes de haber padecido verruga peruana y el 10 % reportó tratamiento previo. La presentación inicial fué con palidez en el 80%, cefalea 76 %, dolores articulares 64%, fiebre 34 %, dolor abdominal 24 % y sangrado vaginal 18%. La edad promedio fué 25,5 años. La edad gestacional promedio fué 22,9 semanas. La hemoglobina promedio fue 9,8 g /dl . El índice parasitario promedio fue 23,2% (1 a 100); sólo el 22 % tuvo índice mayor del 50 % en el frotis .El 48% hizo alguna complicación obstétrica; abortos en el 26%, parto prematuro 8 %, óbito fetal 4 %, retención placentaria 4 % y sepsis 2%. Las complicaciones obstétricas fueron más frecuentes durante el primer trimestre de embarazo con el 71,4 %. No hubo muertes maternas en esta serie.

Conclusión: las mujeres gestantes de zonas endemicas aquejadas por la enfermedad de Carrión o bartonelosis aguda por Bartonella baciliformis tienen una elevada frecuencia de complicaciones obstétricas, por lo que deben considerarse como gestantes de alto riesgo.

Palabras clave: bartonelosis aguda, gestación, enfermedad de Carrión, Bartonella baciliformis.

ABSTRACT

Objective: to evaluate obstetric complications arising in pregnant native women with acute bartonellosis due to Bartonella bacilliformis in an endemic area in Caraz, Ancash, at 2 237 m above sea level.

Material and method: 50 pregnant women were enrolled consecutively in San Juan de Dios Hospital, Caraz, between 1999 and 2003. All cases had the diagnosis of bartonellosis, based on a Bartonella-positive peripheral blood smear. 

Results: all pregnant women were native and living in the endemic area; 64% came from adjacent rural areas, 12% had an antecedent of "verruga peruana" and 10 % had previously received treatment for "verruga". The features of early acute bartonellosis (Carrión's disease) in these patients were paleness (80%), headache (76 %), articular pain (64%), fever (34 %), abdominal pain (24 %) and vaginal bleeding (18%). The average age was 25,5 years. The average gestational age when seen was 22,9 weeks. The average hemoglobin was 9,8 g/dL. The average parasitic index (proportion of parasitized red cells) was 23,2%, range 1-100; only 22 % had a high parasitic index, over 50 % in their blood smears. 48% of patients had obstetric complications: abortions 26%, premature labor 8%, fetal death 4 %, placental retention 4 % and sepsis 2%. The obstetric complications were more frequent during the first trimester of pregnancy with 71,4 %. There were no maternal deaths in this cohort. 

Conclusion: in endemic areas, pregnant women suffering from Carrión's disease (acute bartonellosis by B. bacilliformis) had a high frequency of obstetric complications; the disease poses a high risk to pregnant women. Key words: acute bartonellosis, pregnancy, Carrión's disease, Bartonella. Bacilliformis. 

La bartonelosis humana por Bartonella bacilliformis (B.bacilliformis) ó enfermedad de Carrión (EC) es actualmente una enfermedad infecciosa reemergente y un serio problema de salud pública en el Perú1. La infección por la B. bacilliformis tiene tres formas de presentacion una crónica asintomática y dos con manifestaciones clínicas clásicamente definidas: la forma hemática aguda o "fiebre de la Oroya" (FHA) y la forma verrucosa o verruga peruana (FCV)2. La FHA es la única que produce mortalidad; asociada a anemia severa con inmunodepresión que conlleva a complicaciones infecciosas y/o no infecciosas, generalmente en un contexto de sepsis y compromiso multiorgánico3-5

La letalidad hospitalaria varía entre el 8 % al 15 %5-7, siendo mayor durante los brotes epidémicos , especialmente en las nuevas áreas de transmisión donde puede llegar al 30,4%8 En la comunidad la letalidad es mucho menor, del 0,5%al 3%9,10

El comportamiento clínico de la mujer embarazada que hace la infección aguda bartonelósica ha sido poco estudiado y los reportes son escasos , con series pequeñas ó de un solo caso11-14. Odriozola, citando la tesis de Tomás Salazar escrita en 1858, señala que las madres infectadas pueden transmitir la enfermedad a sus hijos durante la vida intrauterina15. Malpartida en 193716 describe el caso de una gestante natural de Lima que estuvo en la quebrada del Pushka en Huari, Ancash y que al retornar a Lima hizo bartonelosis aguda con frotis positivo y sobrevivió; su hijo nació a las 36 semanas de gestación, pesó 2800 g y también hizo bartonelosis aguda con frotis positivo, falleciendo a los 26 días de nacido. Concluyó que la enfermedad de Carrión en su fase hemática aguda es trasmisible de la madre al feto, en el claustro materno y por vía transplacentaria16,17

Krumdieck en 194918, postuló que la enfermedad de Carrión en fase hemática aguda puede presentarse en forma congénita por vía transplacentaria a través de minúsculas rupturas de las vellosidades placentarias y el paso de la sangre materna infectada al torrente circulatorio del feto . Maguiña también reporta 2/8 mujeres gestantes en fase aguda que fallecieron y 2/3 que tuvieron abortos espontáneos19. Desde entonces se han reportado casos de bartonelosis aguda y gestación generalmente en congresos nacionales, habiendo pocas series publicadas. 

Con el objeto de estudiar el comportamiento clínico de la mujer embarazada con infección por B. baciliformis y la presencia de complicaciones ginecoobstétricas, reportamos una serie de 50 gestantes residentes en una zona endémica que hicieron bartonelosis aguda y acudieron al Hospital de Caraz, Ancash ( 2237 m.s.n.m ).

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio descriptivo prospectivo en base a 50 mujeres gestantes que acudieron consecutivamente al Hospital "San Juan de Dios" de Caraz, Ancash, durante el período comprendido entre el 01 de enero de 1999 al 31 de diciembre del 2003. Todos los casos tuvieron diagnóstico definido mediante el frotis de sangre periférica positivo para Bartonella sp.

En una ficha de investigación previamente diseñada por los autores se recogieron los datos contenidos en las historias clínicas consignadas en el archivo de la Unidad de Estadística del Hospital de Caraz. Durante el periodo de estudio se registraron 105 historias clínicas de mujeres gestantes con bartonelosis aguda. No se hallaron 30 historias (28,6%), 25 historias (23,8%) estuvieron incompletas y/o no tenían el frotis positivo para Bartonella, por lo que no se ingresaron al estudio. Finalmente, la muestra quedó conformada por 50 historias clínicas (47,6%) que contenían la información necesaria para desarrollar el estudio. Los datos se tabularon de acuerdo a la estadística descriptiva en tasas y proporciones.

RESULTADOS

La Tabla 1 muestra que todas las gestantes fueron nativas y residentes de la zona endémica; la gran mayoría procedía del área rural. Seis gestantes referían haber tenido verruga peruana en su niñez y cinco de ellas recibieron tratamiento antibiótico previo. La presentación clínica al ingreso al hospital, se caracterizó principalmente por palidez, cefalea, dolores articulares, fiebre, dolor abdominal y sangrado vaginal. La edad promedio de la serie fue 25,5 años (rango: 16 a 42).

La edad gestacional promedio fué 22,9 semanas (rango: 8 a 40). La hemoglobina promedio fue 9,8 g/dl (rango: 4,4 a 13,3). El índice parasitario fué 23,2%(rango: 1 a 100). La Tabla 2 muestra las complicaciones obstétricas más frecuentes sobretodo durante el primer trimestre de gestación y que en total el 48 % de gestantes hicieron alguna complicación obstétrica. No hubo fallecidos.

DISCUSIÓN

Nuestro estudio reveló que la bartonelosis aguda produce complicaciones a la mujer embarazada durante todo el proceso de gestación. El cuadro clínico estuvo caracterizado por palidez, cefalea, dolores articulares, fiebre, dolor abdominal y sangrado vaginal. Se cuantificó anemia en el 98% de casos, la mayoría hizo anemia moderada y sólo el 12 % tuvo anemia severa. Aunque la mayoría de casos se presentaron durante el segundo y tercer trimestre, las complicaciones obstétricas fueron más frecuentes durante el primer trimestre de gestación .Estas se observaron en el 48 % de casos (24 /50) en la forma de abortos, parto prematuro, óbito fetal y retención placentaria. Las complicaciones médicas asociadas fueron retención nitrogenada, sepsis, hipoglicemia y taquicardia materna. No hubo muerte materna en esta serie de 50 casos atendidos en el Hospital de Caraz.

Un estudio realizado en la Red Sánchez Carrión de la Región de La Libertad en 62 gestantes (2003-2004), se describió que las gestantes que presentaron complicaciones durante su evolucion del embarazo fueron 45 de las cuales 25 tuvieron complicaciones obstétricas como: parto prematuro, amenaza de parto prematuro, óbito fetal, ruptura prematura de membranas, aborto entre otros20. En un estudio de cohorte y seguimiento realizado en el Hospital de Caraz durante el año 2004 se halló que el 2,6 % de gestantes atendidas cursaron con bartonelosis aguda (15/588); todas residían en la zona endémica y sólo el 6,7 % terminó en aborto, las demás llegaron a termino21. En la evolución el 80 % hizo problemas asociados como infección urinaria, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, síndrome de flujo vaginal, tumor anexial, corioamnionitis, insuficiencia placentaria, preeclampsia y alto riesgo obstétrico por edad21. Todas recibieron tratamiento con ceftriaxone durante diez días y ninguna progresó a formas graves ni a verrucosas durante el embarazo. Los niños nacidos de madres con bartonelosis aguda tratadas con ceftriaxone y evaluados periódicamente a demanda hasta los 7 y 11 meses de edad, no hicieron enfermedad de Carrión en ninguna de sus formas clínicas22

El diagnóstico precoz, tratamiento oportuno y adecuado, y el seguimiento supervisado diminuyen las complicaciones y letalidad en las gestantes con bartonelosis aguda. En caso contrario éstas se incrementan. En un estudio23 las gestantes que no recibieron tratamiento oportuno hicieron abortos en un 85,7 % y óbito fetal en el 11,4 %; también se observó parto prematuro, bajo peso al nacer y amenaza de aborto. 

La letalidad materna puede alcanzar el 40%23 , debido a la presencia de graves complicaciones, sepsis severa y falla orgánica multisistémica12,23

Recientemente el pronóstico de gestantes complicadas ha mejorado por el soporte multidisciplinario en la U.C.I23, pero este apoyo especializado aún no es posible en la mayoría de hospitales de las áreas endémicas. Las gestantes que se presentan en la fase eruptiva o verrucosa de la enfermedad de Carrión, generalmente tienen buena evolución19

La transmisión transplacentaria de la bartonelosis aguda es un tema controversial. Algunos autores postularon su existencia15-17,24, mientras que otros no han podido sustentarlo8,11,22,25. Tarazona26 presentó un caso de transmisión vertical que observó en el Hospital de Caraz el 2003. Era una mujer de 18 años en el segundo trimestre de gestación con antecedente familiar de bartonelosis, que desde hace una semana presenta lesiones verrucosas en miembros inferiores, cefalea, artralgias y linfadenopatía generalizada; el hemocultivo fue positivo para B. bacilliformis. Suhijo de parto pretérmino a las 34 semanas con Ápgar 8/10 y 2 130 gr. de peso, sin posibilidad de exposición al vector por encontrarse en incubadora, tuvo frotis directo negativo y hemocultivo positivo para B. bacilliformis; las muestras se tomaron a los 90 minutos de nacido26 .No menciona si examinaron la placenta materna. 

Kosoy et al.27 postuló en 1998 la transmisión vertical de Bartonela sp. entre huéspedes roedores naturales . Más reciente y usando un nuevo modelo murino experimental, Boulouis et al.28 investigó la patogenicidad de Bartonella birtlesii (B. birtlessi) sobre las funciones reproductivas en ratones de laboratorio y logró demostrar la transmisión transplacentaria de B. birtlesii; la cual también causó resorción, pérdida de peso y muerte fetal. El exámen histológico reveló lesiones vasculares en la placenta materna consistente con vasculitis leucocitoclástica neutrofílica y moderada necrosis fibrinoide de los vasos endometriales, lo cual sugiere que la placenta puede ser el lugar donde se multiplica la Bartonella, en forma similar al modelo murino de brucelosis28.

También plantearon que el daño fetal puede deberse a la mayor multiplicación bacteriana que se observó en los ratones preñados , a la influencia hormonal de la gestación, al deterioro de la respuesta inmune celular , la activación de los linfocitos Th1 que inducen respuesta celular, a los lipopolisacáridos de la pared celular bacteriana que pueden ser inductores inespecíficos de citocinas abortivas y la respuesta inmune materna contra la infección bartonelósica que puede generar tales citocinas nocivas para el feto28

El compromiso de la B. bacilliformis en la madre gestante requiere de nuevos estudios para entender los diversos mecanismos fisiopatogénicos asi como las variadas y graves complicaciones materno fetales que pueden ocurrir.

DEDICATORIA.- A la memoria insigne de mi maestro, Doctor: Percy Falcón Guadamur.

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Correspondencia: 
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