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Acta Médica Peruana

versión On-line ISSN 1728-5917

Acta méd. peruana v.26 n.3 Lima jul./set. 2009

 

Artículo original

Perfil clínico serológico de los agentes atípicos en niños asmáticos del Hospital Emergencias Grau EsSalud 2007

Clinical and serological findings for atypical respiratory infections in asthmatic children in Grau Emergency Hospital, EsSalud, 2007

 

Rómulo Huamaní Egocheaga1, Javier Miranda Candelario1, Clara Mejía Vásquez1, Cecilia Campos Noriega1

1. Médico cirujano. Pediatra. Servicio de Emergencia del Hospital Grau EsSalud, Lima, Perú.

 


 

RESUMEN

Objetivos: Determinar el perfil clínico serológico de la infección por agentes atípicos en niños con crisis asmáticas en el Hospital de Emergencias Grau período 2007.

Material y métodos: Estudio prospectivo, de corte transversal durante el año 2007. Se incluyó una muestra de 90 pacientes de 2 a 14 años con diagnóstico clínico de asma bronquial que acudieron a Emergencia de Pediatría por exacerbación asmática, refractaria a tratamiento convencional, a quiénes se tomó muestra de sangre para Inmunoensayo indirecto: ELISA Ig M para Chlamydia y Mycoplasma Pneumonaie.

Resultados: Se obtuvo una prevalencia global de infección por agentes atípicos en niños asmáticos en el 30% (27/90), siendo para chlamydia el 20% (18/90), mycoplasma el 13,3% (12/90) e infección mixta en 3,3% (3/90). Hubo mayor prevalencia de infección por agentes atípicos en los meses de invierno (33,3%), siendo chlamydia pneumoniae el más prevalente en todas las estaciones. En cuanto a edad, no se encontró diferencias significativas para mayores o menores de 5 años, ni tampoco en relación al sexo. Las características radiográficas más frecuentes fueron engrosamiento peribronquial (29,6%), hiperinflación (22,2%) y opacidades hiliares (22,2%). Si bien el hemograma fue normal en más del 80% (22/27) de pacientes con infección por agentes atípicos, tampoco alcanzó significancia estadística.

Conclusiones: Se encontró una prevalencia global de infección por agentes atípicos del 30% asociado a crisis asmáticas. Hubo independencia de edad y sexo. Debemos tener alta sospecha clínica de infección por agentes atípicos en niños con antecedente de asma persistente que presenten exacerbación moderada, refractaria a tratamiento convencional, y que además muestren un hemograma normal y radiografía con predominio de engrosamiento bronquial, hiperaereación y/o opacidades hilares.

Palabras clave: Crisis asmática, Gérmenes atípicos y Niños.

 


 

ABSTRACT

Objective: The objective of this study was to determine the profile of infections caused by atypical microorganisms in children with asthma exacerbations treated in Grau Emergency Hospital during 2007.

Methodology: This is a prospective and cross-sectional study performed in 2007, in which 90 patients between 2 and 14 years old who were brought to the Pediatric Emergency area because of asthma exacerbations refractyory to conventional therapy were included. A blood sample was taken from all patients, in order to perform an ELISA indirect immunoassay test, looking for IgM showing acute infections caused by Chlamydia pneumoniae and Mycplasma pneumoniae.

Results: An overall prevalence of respiratory infections caused by atypical microorganisms was found in 30% (27/90) of children with asthma, 20% (18/90) for Chlamydia pneumoniae, 13.3% (12/90) for Mycoplasma pneumoniae, and mixed infections (M. pneumoniae and C. pneumoniae) in 3.3% (3/90). We also found that infections caused by atypical agents increased in winter (33.3%), while those caused by Chlamydia were prevalent all over the year. There were no significant differences in frequency of these infections with respet to age (being more or less than 5 years old) or sex. More frequent radiological featurees were peribronchial thickening (29.6%), chest hyperinflation (22.2%), and hilar opacities (22.2%). CBCs were reported as nromal in more than 80% of the patients (22/27).

Conclusions: The overall prevalence of atypical microorganisms in children with asthma exacerbations was 30%, and it was independent of age and sex. We must have a high clinical suspicion index for theses conditions in children brought to the ER with history of persistant asthma withy moderate exacerbations refractory to conbventional therapy who also have a normal CBC and a chest X-ray pattern showing peribronchiaal thickening, chest hyperinflation, and hilar opacities.  

Key words: asthma exacerbation(s), atypical microorganisms, children.  

 


 

INTRODUCCIÓN

El asma es una enfermedad crónica inflamatoria de las vías respiratorias que constituye una causa importante de morbilidad, mortalidad y gasto sanitario. Su prevalencia es cada vez mayor afectando entre un 3% y un 5% de la población mundial y con una mortalidad en aumento1-3. Como explicaciones a este aumento de la morbimortalidad se sugiere el mayor número de casos documentados, la mayor exposición ambiental, el mayor acceso a los cuidados médicos, el aumento de sujetos susceptibles genéticamente, la mayor supervivencia de los niños con problemas respiratorios y últimamente se añade la exposición a agentes atípicos: Chlamydia pneumoniae, y mycoplasma pneumoniae como causa importante de infección respiratoria y cuya seroprevalencia en la población pediátrica puede ser muy alta4-11.

Los datos publicados que indican la seroprevalencia de la infección en asmáticos y la frecuencia de exacerbaciones asociadas a la presunta infección aguda varían en función de las poblaciones estudiadas y del área geográfica12-16.

Para valorar el papel de la infección por agentes atípicos en el desencadenamiento de las crisis asmáticas, es necesario conocer también la frecuencia de infecciones agudas en los asmáticos sintomáticos y no solo frente a la población general17-23.

OBJETIVO

Determinar si existe un aumento del riesgo de tener crisis asmática ante la presencia de presunta infección aguda por agentes atípicos (C. pneumoniae, y Micoplasma Pneumoniae), y conocer el perfil clínico serológico de dicha infección en la población pediátrica asmática de nuestro hospital.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio prospectivo, transversal, que se llevó a cabo en todo el año 2007. Se tomó una muestra de 96 participantes, obtenidos por el programa Stat calc de Epi-Info 2000, en la que se trabajó con una prevalencia esperada del 12% en una población de 1 230 niños con crisis asmática (según registro de emergencia 2006), con un nivel de confianza al 95%. Se realizó un muestreo aleatorio simple hasta finalizar el total de la muestra.

Del total de pacientes que conformaron la muestra96, en tres pacientes se obtuvo como resultado serológico indeterminado (valores de chlamydia o mycoplasma entre 9-11), no pudiéndose obtener una segunda muestra control por limitaciones del estudio.

Así mismo en los restantes 03 pacientes, no se pudieron registrar variables tales como radiografía, hemograma, puntaje al ingreso a emergencia, por lo que se trabajó finalmente con 90 pacientes.

A. Definición de Variables

Crisis asmática: Paciente con episodio agudo de sibilancia, tos, disnea y con diagnóstico conocido de asma bronquial.

Crisis asmática refractaria a tratamiento: paciente que luego de la administración de cortico esteroide por vía parenteral, y nebulizaciones con agonistas B2 hasta un máximo de 05 veces, o inhalaciones con agonistas B2 hasta un máximo de 09 veces no mejoró al tratamiento32.

Mycoplasma positivo:

- IgM:> a 11(U/mL).

- Aquellos que fueron positivo bajo en la primera muestra (9-11 U/ml) pero que en la 2da se obtuvo IgM>11U/mL (tomada entre el 5 al 7 día de la 1ª muestra).

Chlamydia positivo:

IgM> a 11(U/mL).

- Aquellos que fueron positivo bajo en la primera muestra (9-11 U/ml) pero que en la 2da se obtuvo IgM>11U/mL (tomada entre el 5 al 7 día de la 1ª muestra).

Radiología normal: sin alteraciones radiográficas.

Radiología anormal: con signos radiográficos de infiltrados intersticiales, alveolares, hiperinsuflación, opacidades hiliares, engrosamiento peribronquial.

Hemograma normal: si el recuento leucocitario es menor a 15 000 y bastones menor a 500 células.

Asma intermitente: cuando no presenta crisis asmáticas en los dos últimos años.

Asma persitente: cuando presenta crisis asmáticas en los últimos 2 años, con una frecuencia de por lo menos 3 o más visitas a emergencia, y/o requerimiento de agonistas B2 3 veces por semana.

B. Instrumentos

Se confeccionó una ficha epidemiológica para recolectar los datos clínicos, para clínicos y serológicos de los pacientes en estudio, previo consentimiento informado.

Luego se creó una base de datos con el programa SPSS versión 10,0, a fin de realizar análisis univariado, bivariado y multivariado.

Se realizaron pruebas de EIA utilizando ELISA IgM específica contra Mycoplasma Pneumoniae y Chlamydia Pneumoniae, las que fueron procesadas en el servicio de Inmunodiagnóstico del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen.

C. Procedimientos

Se eligieron niños comprendidos entre los 2 a 14 años, con diagnóstico establecido de asma bronquial, que entre Enero de 2007 y Enero de 2008 se presentaron con exacerbaciones de asma a los servicios de Pediatría del Hospital de Emergencias Grau. Los pacientes fueron incluidos luego de recibir el tratamiento convencional contra exacerbaciones de asma, que consistió en la administración de cortico esteroide por vía parenteral, y nebulizaciones con agonistas B2 hasta un máximo de 05 veces, o inhalaciones con agonistas B2 hasta un máximo de 09 veces. Luego, se procedió a la extracción de una muestra de sangre periférica y se envió al servicio de Inmunodiagnóstico del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen.

RESULTADOS

1. Distribución muestral por sexo y edad

En cuanto a la distribución muestral por sexo se obtuvo para el masculino: 47/90(52%) y femenino: 43/90(48%). Al estratificarlo por grupo de edades se obtuvo que en el grupo de 2 a 5 años fueron similares las proporciones para ambos sexos. En tanto que en los grupos de 6 a 9 años y 10 a 12 predominaron ligeramente los varones. El promedio de edad fué 6,7 años con una desviación estándar de 2,6 años. Ver Tabla 1.

 

2. Prevalencia global de agentes atípicos en asmáticos

En el presente estudio se alcanzó una prevalencia global de infección por agentes atípicos del 30% (27/90), siendo para Mycoplasma pneumoniae el 16,6% (15/90), y para Chlamydia pneumoniae el 10% (9/90). A su vez, se encontró infección mixta por ambos agentes en el 3,3% (3/90). Ver Figura 1.

 

3. Prevalencia de infección por agentes atípicos en asmáticos según estación del año

La prevalencia según estación del año mostró: Invierno 33,3%, Verano 27,2%. Primavera 15% y Otoño 14,2%.

Durante el verano Mycoplasma y Chlamydia obtuvieron iguales porcentajes (9%). En otoño e invierno predominó Chlamydia con 14,2% y 38% respectivamente, mientras que en primavera predominó Mycoplasma con 19,2%.

4. Prevalencia de agentes atípicos por edad en asmáticos

La prevalencia fue mayor en el grupo de 2 a 5 años con 31% (13/41), frente al grupo de 6 a 14 años que tuvo 28% (14/39), sin ser estadísticamente significativo (p= 0,74). El promedio de edad para asmáticos atípicos positivos fué 6,73 años con una desviación estándar del 2,8 años, mientras que en no atípicos fue de 6,77 años con una desviación estándar de 2,5 años. Ver Tabla 2.

 

5. Prevalencia de agentes atípicos por sexo en asmáticos

Se encontró que el sexo femenino tuvo una prevalencia mayor para infección por agentes atípicos: 34% (16/47) frente al masculino: 25% (11/43), no llegando a ser estadísticamente significativos (p=0,542).

6. Valor del hemograma en diagnóstico de infección por agentes atípicos en asmáticos

En atípicos el hemograma fue anormal en 19% (5/27), frente al 81% (22/27) que fue normal (leucocitos < 15 000 y/o bastones menor 500 células), y al contrastarlo con los que atípicos negativos tampoco se obtuvo diferencias significativas.

En cuanto al recuento periférico del hemograma, no se halló significancia estadística para ningún parámetro (neutrófilos, bastones, eosinófilos) como orientadores para el diagnóstico de infección por agentes atípicos.

En cuanto a las características radiográficas de infección por agentes atípicos destacan el engrosamiento peribronquial, las opacidades hiliares e hiperinflación.

El análisis bivariado entre las características radiográficas e infección por agentes atípicos no encontró diferencia significativa para alguna de las características radiográficas (p>0,05). Ver Figura 2 y Tabla 3.

 

 

7. Prevalencia de agentes atípicos por severidad de ingreso

El promedio de score de severidad de asma al ingreso fue 6,5 ± 0,71 en asmáticos con infección por agentes atípicos, frente a 5,2 ± 0,98 de pacientes atípicos negativos. No se encontró diferencias significativas en cuanto a grado de severidad de asma e infección por agentes atípicos (p=0,209), expresando cierta tendencia de infección por agentes atípicos para aquellos con scores > a 6 (RR=1,83). Ver Tabla 4.

Promedio de score de asma en atípicos: 6,5 ± 0,716.

Promedio de score de asma en no atípicos: 5,2 ± 0,98.

 

8. Prevalencia de agentes atípicos por tipo de asma

En cuanto a tipo de asma (intermitente vs persistente) e infección por agentes atípicos, no se encontró diferencia significativa (p=0,38), hallándose un promedio de visitas a emergencia, en el último año antes de su ingreso al estudio, de 2,5 ± 0,936 en el grupo de asmáticos con infección por agentes atípicos frente a 1,82 ± 1,01 para el grupo de asmáticos atípicos negativos, observando cierta tendencia de infección para aquellos asmáticos persistentes (RR=1,56).

DISCUSIÓN

En el presente estudio se encontró una prevalencia global de infección por agentes atípicos en niños con crisis asmática del 30%. Estos resultados están de acuerdo con lo reportado por numerosas series que vinculan a agentes atípicos y exacerbaciones asmáticas1-3, 25,29-31.

Al analizar la prevalencia de Mycoplasma pneumoniae: 10% (9/90), obtenidos por EIA (ELISA: Ig M>11), encontramos similares resultados en series grandes como las de Friedik27 y Melany F34, que reportan 3,3% y 50% de prevalencia para mycoplasma respectivamente. De igual manera Esposito et al39, usando PCR más EIA, en niños con sibilancias, en Italia, determinó una prevalencia del 22%, valor mayor al encontrado en nuestro estudio debido al uso del PCR que permite identificar más casos de chlamydia y mycoplasma.

A nivel Local se cuenta con el estudio de Guerrero35, quien encuentra una prevalencia muy alta del 78,1% para mycoplama pneumoniae, usando Ig M por EIA(ELISA), considerando al Callao como una ciudad endémica de mycoplasma o al hecho de haber realizado el estudio en una época epidémica

Con respecto a Chlamydia se encontró una prevalencia del 16,6% (15/90), valor cercano al encontrado por Cuninhgam et al36 del 23%, usando EIA (ELISA) en una serie de 292 episodios de sibilancias en niños asmáticos persistentes. Igualmente, Esposito et al40 usando PCR y Microinmunofluorescencia indirecta (MIFI) halló una prevalencia similar al encontrado en nuestro estudio en el orden del 15,5%.

Cabe resaltar las controversias que existen ante los fracasos para estandarizar las pruebas diagnósticas para agentes atípicos, y si bien la literatura actual sustenta al PCR más MIF como métodos de diagnóstico para agentes atípicos, existen otros estudios que consideran como suficiente la positividad de una prueba serológica para hacer el diagnóstico. En nuestro estudio se determinó que usando EIA (ELISA: IgM) se obtiene un rendimiento diagnóstico similar, por lo que se convierte en una herramienta importante, en especial en países subdesarrollados como el nuestro, donde no contamos con PCR ni MIF24, 26, 28.

Al analizar prevalencia de infección por estación del año en orden decreciente, se determinó que fue el invierno que albergó mayor prevalencia de agentes atípicos (33%), seguido del verano (22,7%), primavera (15%), y finalmente otoño (14,2%), en todas las estaciones predominaba chlamydia.

Si bien es cierto que la infección por agentes atípicos se puede dar en cualquier estación del año2,6, existen estudios que muestran una mayor prevalencia en invierno como el de Ferrero et al38 en el que encontró una prevalencia de mycoplasma pneumoniae (25%), Grunfeld et al37 también halló mayor prevalencia en invierno (20%).

Igualmente para Esposito et al40 el invierno fué la estación más prevalente de infección por agentes atípicos (47%), destacando el mycoplasma.

Nuestros resultados son el reflejo de la influencia ejercida por la estación (invierno), ya que estadísticamente es la época de mayores exacerbaciones asmáticas y por lo tanto se incrementa la posibilidad de tener una infección, en especial por agentes atípicos8,9.

A pesar del clásico concepto que plantea que la infección por agentes atípicos es infrecuente en la primera etapa de la vida, en los últimos años se ha visto un incremento de casos en la población pediátrica.

Prueba de ello es que en nuestro estudio, no se halló diferencia significativa en pre escolares y escolares para hacer infección por agentes atípicos (p=0,969).

Estos resultados son similares a lo encontrado en un estudio por Biscardi et al22 quien no encontró diferencias significativas de infección por Mycoplasma entre mayores y menores de 5 años.

Ferrero et al y Grunfeld38,37 tampoco determinaron diferencias significativas para infección atípica por edades. Guerrero35 a nivel local, tampoco encontró asociación significativa entre edad e infección por agentes atípicos.

Una hipótesis de este aumento se podría basar en la disminución de la edad de ingreso a centros de cuidado diurno (guarderías).

La relación entre infección por agentes atípicos y sexo, aún no está bien establecida. Algunos estudios muestran que ésta infección es más frecuente en jóvenes y que entre los 25 y 40 años predomina en mujeres; sin embargo no existe explicación para esta diferencia19. Otros estudios señalan que la traqueo bronquitis y la infección respiratoria con sibilancias son más frecuentes en niñas, pero más severa en varones21.

En el presente estudio no encontramos diferencia significativa entre prevalencia de infección por agentes atípicos y sexo del paciente (p=0,457). Iguales resultados se reportan a nivel local35.

Se sabe que resulta difícil tratar de diferenciar la etiología de un infección bacteriana por paraclínicos como el hemograma, PCR, y VSG. En el presente estudio tratamos de determinar el rol del hemograma para poder identificar probable infección por agentes atípicos, y no encontramos asociación estadística significativa en ésta prueba como expresión de infección por agentes atípicos.

Estos resultados son similares a lo encontrado por Espósito et al39, quien concluye que el hemograma, VSG, y PCR no pueden diferenciar una infección por agentes atípicos de otras infecciones, y mucho menos no pueden diferenciar mycoplasma de chlamydia. Ferrero et al38, tampoco encuentra alteración del hemograma como indicador de infeccion por mycoplasma.

Estos resultados nos llevan a determinar que el hemograma tiene escaso valor para apoyar el diagnóstico de infección por agentes atípicos.

En cuanto al valor diagnóstico de la radiografía para precisar infección por agentes atípicos, se encontró que el engrosamiento peri bronquial fue la característica más frecuente (29,5%), seguida de hiperinsuflación y opacidades hiliares (22,2%).

Si bien los hallazgos radiográficos pueden ser extremadamente variables, desde un engrosamiento peri bronquial (29,5%) a imágenes de consolidación (14%), obtenidas en nuestro estudio, distintos autores37,38 informaron que entre 37% al 50% de los casos predominó el engrosamiento peri bronquial e infiltrado intersticial, siendo similar al resultado obtenido en nuestro estudio.

Existe literatura que avala el hecho de que la infección por agentes atípicos es más prevalente en niños con crisis asmáticas, en especial en aquellos que tienen puntajes moderados al ingreso4-8. En el presente estudio, usando el score asma (GINA), encontramos un riesgo para el grupo de asmáticos con scores altos (>6) al ingreso de hacer 1,8 veces más de infección por agentes atípicos (OR:1,8) que el grupo con score bajos (<6) al ingreso. Estos resultados no son estadísticamente significativos (p=0,2095).

Por lo tanto no se puede concluir categóricamente que asmáticos con score de ingreso alto, tengan mayor probabilidad de infección por agentes atípicos.

Igualmente es sabido que el asma crónico tiene mayor riesgo a reinfección por agentes atípicos9, 16, 36. En el presente estudio se ha usado la clasificación del GINA para asma en intermitentes frente a persistentes, y definido como intermitentes a aquellos que tuvieron una visita a emergencia < a 3 en el ultimo año, y Persistente para > 3 visitas a emergencia por crisis asmática. Encontramos en el presente estudio un riesgo para el grupo de asmáticos persistentes de hacer 1,5 veces más infección por agentes atípicos (OR: 1,56) que en los intermitentes, pero no es concluyente ya que no se obtuvo significancia estadística (p=0,3896).

CONCLUSIONES

- En el presente estudio se encontró una prevalencia global de infección por agentes atípicos del 30%, siendo mayor para Chlamydia pneumoniae del 14%, mycoplasma Pneumoniae en 10% e infeccion mixta 3%.

- Tener presente que la infección por agentes atípicos se puede dar también a menor edad, independientemente del sexo.

- Se debe tener alta sospecha clínica de infección por agentes atípicos en niños con antecedente de asma persistente y que presenten exacerbaciones moderadas, refractarias a tratamiento convencional, y que muestren un hemograma normal y radiografías a predominio de engrosamiento bronquial, hiperaereación y/o opacidades hilares.

RECOMENDACIONES

- Debido a la alta prevalencia de infección por agentes atípicos en nuestra población pediátrica, se sugiere implementar en nuestro laboratorio pruebas serológicas como el ELISA para IgM en búsqueda de Chlamydia y Mycoplasma pneumoniae, a fin de identificar grupos susceptibles de infección por agentes atípicos.

- Se sugiere plantear como primera alternativa diagnóstica en niños asmáticos, la infección por agentes atípicos, en base a alta sospecha clínica: crisis moderada refractaria a tratamiento convencional, que no muestren alteración del hemograma, y cuya radiografía solo exprese engrosamiento peribronquial, hiperaereación y/o opacidades hiliares.

- En base a una alta sospecha clínica de infección por agentes atípicos, se sugiere el inicio de cobertura antibiótica con macrólidos, previa toma de muestra para inmunodiagnóstico.

 

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CORRESPONDENCIA

Javier Miranda Candelario

drjaviermiranda@hotmail.com

 

Recibido: 01/02/09

Arbitrado: Sistema por pares

Aprobado: 01/04/09