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INTRODUCCIÓN
La pérdida de masa muscular es un proceso fisiológico relacionado al envejecimiento 1. Se estima una pérdida del 8% de masa muscular por cada década a partir de los 40 años, incrementándose tal pérdida a un 15% de masa muscular por cada década a partir de los 70 años 2. Refiriéndose a dicha pérdida de masa muscular en adultos mayores, en 1989 Rosenberg propuso el término «sarcopenia» 3. Actualmente, la sarcopenia se define como una «falla muscular generalizada y progresiva» caracterizada por poca fuerza muscular en asociación con baja cantidad o calidad muscular y/o pobre rendimiento físico 4.
Con el incremento exponencial de la población adulta mayor a través de los años, la sarcopenia ha ganado una importante prevalencia. Afecta al 19-20% de la población general en países no asiáticos, y al 50% de adultos mayores de 80 años 5,6. En Perú, se encontró una prevalencia del 17,6% en adultos mayores sanos de una comunidad 7. Respecto al ámbito hospitalario, la prevalencia de sarcopenia es notablemente mayor, siendo esta 65% y 73% en adultos mayores hospitalizados a nivel mundial y nacional, respectivamente 8,9.
La sarcopenia constituye un serio problema de salud pública, puesto que se encuentra asociada con gran variedad de consecuencias adversas para la salud, tales como: mayor riesgo de caídas, fracturas, discapacidad, pérdida de independencia, agravamiento de la calidad de vida, hospitalización y muerte 10.
Si bien, gran número de estudios alrededor del mundo han demostrado asociación entre sarcopenia y mortalidad existe escasa evidencia respecto al impacto de la sarcopenia en la mortalidad intrahospitalaria 11,12. Respecto a la estancia hospitalaria prolongada, el meta-análisis realizado por Chang et al. 13 no encontró una asociación clara entre sarcopenia y la duración de la estancia hospitalaria. Es por ello que el presente estudio tuvo por objetivo investigar la asociación entre sarcopenia con mortalidad intrahospitalaria y estancia hospitalaria prolongada.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y tipo de estudio
Estudio observacional, de cohorte prospectivo realizado en el Servicio de Medicina del HNHU durante el periodo de diciembre de 2019 a marzo de 2020.
Muestra
Se realizó un muestreo no probabilístico, tomando por sujetos de estudio a los pacientes de 60 años a más con un tiempo de hospitalización menor a 48 horas. Se reclutaron un total de 241 sujetos, de los cuales 63 fueron excluidos debido a: compromiso del estado de conciencia (obnubilación, estupor, coma) o deterioro cognitivo (demencia senil, enfermedad de Alzheimer) que incapacite al individuo para obedecer órdenes; déficit motor agudo que comprometa miembros superiores (enfermedad cerebrovascular, síndrome de Guillain-Barré y otras neuropatías motoras) o artropatías agudas y crónicas que comprometan las articulaciones de la mano y/o muñeca (artritis reumatoide, artrosis, fracturas) y consecuentemente disminuyan la fuerza de agarre; incremento de volumen en miembros inferiores que ocasione un sesgo en la medición de la circunferencia de la pantorrilla; y antecedente de cáncer diagnosticado en los cinco años previos, por probable emaciación debido a dicha patología. Finalmente, 178 sujetos fueron incluidos en el estudio.
Definición de variables
Variables dependientes
El fallecimiento de los sujetos y la duración de la estancia hospitalaria fueron consignados según su registro en el cuaderno de altas del servicio de medicina. EHP fue calculada sustrayendo la fecha de egreso con la fecha de ingreso, según su consignación en el cuaderno de registro mencionado.
Variable independiente
Según el consenso realizado por el European Working Group on Sarcopenia in Older People 2 (EWGSOP2), la sarcopenia se define como: baja fuerza muscular asociada a poca cantidad o calidad muscular 4.
Para la evaluación de la fuerza muscular se realizó la prueba de agarre. Se evaluó al paciente sentado, con el codo flexionado a 90° y la muñeca en posición neutra, pidiéndosele que ejerza la mayor presión posible sobre el dinamómetro de mano. Posterior a la realización de dos pruebas en ambas manos, se registró el mayor valor alcanzado.
La masa muscular se registró según la longitud de la circunferencia de la pantorrilla. Se evaluó al paciente sentado, con ambos pies tocando el suelo y las rodillas flexionadas a 90°, utilizándose un centímetro para medir la máxima circunferencia debajo de la rodilla de la pierna no dominante.
Se tomaron los puntos de corte establecidos por Altuna-Venegas y Rolland para determinar la presencia de poca masa y fuerza muscular respectivamente 9,14 (Tabla 1).
Covariables
Variables demográficas incluidas en el estudio fueron la edad, sexo, y comorbilidades como la hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, consignadas según su registro en la historia clínica. Otras variables consideradas fueron: sepsis e insuficiencia respiratoria como diagnóstico de ingreso y el estado de postración, según su registro en la historia clínica. La sepsis fue definida como dos a más criterios SOFA (Sepsisrelated Organ Failure Assessment) o dos a más criterios de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) asociados a una infección. La insuficiencia respiratoria, fue definida como el hallazgo en un análisis de gases arteriales (AGA) de una PaO2 ≤ 60 mmHg y/o PaCO2 > 50 mmHg en un paciente respirando aire ambiental (FiO2 0,21) y a nivel del mar; asimismo, el término postración fue utilizado para referirse al síndrome de dismovilidad del adulto mayor en una etapa avanzada que mantenga al paciente crónicamente acostado. El índice de masa corporal (IMC) fue extraído de la evaluación nutricional del paciente, siempre y cuando, tal variable haya sido calculada hasta un máximo de 48 horas del ingreso del paciente, según la fórmula peso (kg)/talla (m)2. La hemoglobina, linfocitos y albúmina fueron registrados según los resultados de laboratorio del hemograma y perfil hepático respectivamente, obtenidos al ingreso del paciente. La variable linfopenia fue definida por una cantidad de linfocitos menor a 1500/mm3. No se contaron con datos completos para las variables IMC (n=69) y albúmina (n=118), por lo que fueron excluidas del análisis ajustado.
Análisis estadístico
Se utilizó el programa estadístico Stata versión 15 (Stata Corporation, College Station, TX, USA) y se consideró un nivel de significancia menor a 0,05.
Las variables numéricas fueron descritas como medias y desviación estándar o medianas y rango intercuartil (RIC) de acuerdo a su distribución. Las variables categóricas se presentan como frecuencias y porcentajes. Para la evaluación de la asociación de desenlaces en el análisis bivariado se utlizaron las pruebas de t de Student (o Mann Whitney en caso de variables con distribución no normal) para variables numéricas y prueba de chi cuadrado o prueba exacta de Fisher para variables categóricas. Se trabajó con el modelo de regresión de Poisson con varianzas robustas para determinar la asociación cruda y ajustada entre sarcopenia con los desenlaces mortalidad intrahospitalaria y estancia hospitalaria prolongada. Para el análisis ajustado, además de la sarcopenia se incluyeron aquellas variables significativas en el análisis crudo exceptuando IMC por formar parte de la definición utilizada de sarcopenia. Se calcularon lo riesgos relativos (RR) como medida de asociación.
Tabla 2 Características generales de los participantes del estudio según la presencia o no de sarcopenia.
* Datos incompletos (118 observaciones). ** Las variables categóricas fueron comparadas utilizando la prueba de chi cuadrado o prueba exacta de Fisher y para las variables numéricas, se utilizó la prueba U de Mann Whitney.
IMC: índice de masa corporal; EHP: estancia hospitalaria prolongada; RIC: rango intercuartil; DS: desviación estándar.
RESULTADOS
Se incluyeron un total de 178 adultos mayores hospitalizados en el departamento de Medicina del HNHU. El 51,6% de sujetos fueron varones y el 48,3% mujeres, con una mediana de 72 años. Se encontró una mediana de 24 para el IMC (rango intercuartil (RIC) 22-27), con una mayor proporción de sobrepeso (43% de sujetos). El 84% de participantes tenía comorbilidades, siendo las más frecuentes la hipertensión (45,5%) y diabetes mellitus (31,4%). Sepsis e insuficiencia respiratoria fueron el motivo de ingreso del 16,8% y 16,2% de pacientes, respectivamente.
Se halló una prevalencia de sarcopenia del 52,0%, 12,3% falleció durante su hospitalización y el 32,5% de pacientes tuvo una estancia hospitalaria prolongada (EHP). Se observó que los participantes con sarcopenia tuvieron mayor frecuencia de mortalidad (81,8%) y EHP (51,7%) en comparación con los no sarcopénicos (Tabla 2).
Un 12,4% de participantes en el presente estudio falleció, con un total de 22 muertes durante la hospitalización. La Tabla 3 muestra la asociación entre las variables sociodemográficas y clínicas con la mortalidad intrahospitalaria.
Tabla 3 Evaluación de la asociación entre sarcopenia y mortalidad en un hospital de referencia peruano.
* En el análisis ajustado no se incluyeron las variables de IMC y albúmina.
IMC: índice de masa corporal; DE: desviación estándar; RR: riesgo relativo.
En el análisis crudo, la mortalidad intrahospitalaria presentó asociación con sarcopenia (RR 4,69; IC 95%: 1,62-13,10; p=0,004), sin embargo, tras realizar el análisis ajustado, esta relación perdió significancia (RR 2,61; IC 95%: 084-8,14; p=0,097). Solo se encontró asociación entre insuficiencia respiratoria y mortalidad intrahospitalaria (RR 3,93; IC 95%: 1,68-9,18; p=0,002) (Tabla 3).
Respecto a la estancia hospitalaria, aproximadamente la tercera parte de los sujetos de estudio tuvo una estancia hospitalaria prolongada (32,6%), con una mediana de 11 días de internamiento (RIC 9-15). No se observó gran diferencia en la proporción de sarcopenia en pacientes con estancia hospitalaria prolongada en comparación con lo que tuvieron una estancia hospitalaria normal (Tabla 4).
Tabla 4 Evaluación de la asociación entre sarcopenia y estancia hospitalaria en un hospital de referencia peruano.
IMC: índice de masa corporal; DE: desviación estándar; RR: riesgo relativo.
No se encontró asociación significativa entre sarcopenia y estancia hospitalaria prologada (RR 1,31; IC 95%: 0,72-1,67; p=0,673 y RR 1,31; IC 95%: 0,86-2,00; p=0,204 en el análisis crudo y ajustado, respectivamente). La única variable asociada significativamente a una estancia hospitalaria prolongada fue la edad (RR 0,97; IC 95%: 0,94-0,99; p=0,007 y RR 0,96; IC 95%: 0,940,99; p=0,003 en los modelos crudo y ajustado, respectivamente) (Tabla 4).
DISCUSIÓN
Según los resultados obtenidos en el presente estudio, la sarcopenia tiene una alta prevalencia en adultos mayores hospitalizados (49,4%), hallazgo similar a otro estudio realizado en México (40,1%) 15. La prevalencia de sarcopenia resulta heterogénea a nivel internacional, con valores que oscilan entre un 17% en China 16 y 64,6% en Brasil 8 tan solo en estudios realizados a nivel hospitalario. Tal variedad en la prevalencia de sarcopenia estaría explicada por las diferentes características étnicas y estado nutricional de las poblaciones estudiadas, así como la metodología utilizada para determinar la presencia de sarcopenia.
El European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) ha validado una variedad de herramientas para la determinación de sarcopenia, a utilizarse según la accesibilidad de cada institución 4. Para evaluación de la fuerza muscular el presente estudio empleó la prueba denominada «fuerza de agarre», la cual posee una sensibilidad y especificidad en varones del 62% y 76% respectivamente, una sensibilidad y especificidad del 67% y 73% en mujeres, respectivamente 17. Respecto a la evaluación de la masa muscular se cuenta con varias alternativas: la tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética nuclear (RMN), patrón oro para la evaluación de la masa muscular; pruebas más accesibles y portátiles como la absorciometría de rayos X de energía dual (DXA) y el análisis de impedancia bioeléctrica (BIA); y, en circunstancias en donde no se cuenta con los métodos previamente descritos, la circunferencia de la pantorrilla, herramienta que cuenta con una sensibilidad y especificidad de 44,3% y 91,4% respectivamente 4,14. El estado de rendimiento muscular es utilizado para clasificar a la sarcopenia en severa o no severa, según la presencia o ausencia de pobre rendimiento muscular. Para su determinación se cuenta con pruebas como la velocidad de marcha, batería corta de rendimiento físico, etc., las cuales consisten en la evaluación de la velocidad de deambulación del sujeto en una distancia determinada 4. Teniendo lugar en una sala de internamiento de un hospital público, no se contó con las condiciones necesarias para evaluar este criterio, por lo cual este estudio se limitó a determinar la presencia de sarcopenia, sin incurrir en su severidad.
Existe fuerte evidencia que demuestra la asociación entre sarcopenia y mortalidad 18-20.El meta-análisis realizado por Beaudart et al. 10 encontró que la sarcopenia incrementa en 3,5 veces el riesgo de muerte en adultos mayores (OR 3,59; IC 95%: 2,96-4,36). En cuanto a la mortalidad intrahospitalaria, Vetrano et al. 12 encontró un mayor riesgo de muerte durante la hospitalización en los pacientes con sarcopenia en comparación con los no sarcopénicos (RR 3,45; IC 95%: 1,35-8,86; p=0,007) y Mahdi et al. 21 también encontró asociación entre sarcopenia y mortalidad intrahospitalaria (OR 1,608; IC 95%: 1,009-2,564; p=0,046). De igual manera, el análisis crudo realizado en el presente trabajo mostró una asociación significativa entre sarcopenia y mortalidad (RR 4,60; IC 95%: 1,62-13,10; p=0,004); sin embargo, al realizar el análisis ajustado, se perdió la asociación entre ambas variables (p=0,097).
Hallazgos similares al nuestro se observan en estudios con alta prevalencia de desnutrición. En el estudio realizado por Xiaoyi Hu et al. 22 se encontraron asociaciones significativas con mortalidad en los adultos mayores con sarcopenia y riesgo de desnutrición o desnutrición (p<0,001), no se encontró asociación con sarcopenia (RR 1,66: IC 95%: 0,48-5,72; p=0,419) de manera aislada. Yalcin et al. 23 concluyó que la sarcopenia no está asociada de manera independiente con un incremento en la mortalidad (RR 2,04; IC 95%: 0,85-4,90; p=0,10) tras ajustar el modelo al puntaje obtenido en el MNA (Mini Nutritional Assesment), un indicador del estado nutricional. Saka et al. 24 tampoco encontró asociación independiente entre sarcopenia y mortalidad (RR 2,30; IC 95%: 0,97-5,45; p=0,05).
En adultos mayores, sobre todo en los pacientes hospitalizados o internados en centros geriátricos, se ha observado un solapamiento de sarcopenia y desnutrición 22-26. La presencia de cualquiera de los dos incrementa la vulnerabilidad de esta población a enfermedades agudas, y la insuficiente capacidad del organismo para responder a este estrés da lugar a un estado catabólico con consumo de reservas nutricionales, con una consecuente disminución en el peso corporal, la cual en sujetos desnutridos ocurre a expensas de masa muscular esquelética principalmente. La disminución de masa y función muscular da lugar a limitación funcional, y la consecuente disminución en el requerimiento calórico conlleva a una reducción en la ingesta de alimentos, agravando así el estado de desnutrición y sarcopenia ya instaurados 27-30. Efectivamente, en el presente estudio se observó que los pacientes con sarcopenia tenían un menor IMC, y menores valores albúmina en comparación con su contraparte sin sarcopenia; sin embargo, tales variables fueron excluidas del análisis multivariado, la primera por ser parte del diagnóstico de sarcopenia y la segunda por no contar con valores completos, por lo cual no podría aseverarse que la sarcopenia se encuentra asociada independientemente del estado nutricional a un mayor riesgo de muerte.
El análisis crudo y ajustado entre sarcopenia y mortalidad intrahospitalaria mostró un RR consistente con un mayor riesgo. La pérdida de significancia en el análisis ajustado puede estar limitada por el tamaño muestral relativamente pequeño y la presentación relativamente infrecuente del desenlace de mortalidad. Verificar esta asociación probablemente requiera estudios con mayor cantidad de participantes considerando la magnitud de la asociación encontrada.
La asociación entre sarcopenia y estancia hospitalaria no es muy clara, puesto que el número de estudios al respecto es limitado, y los resultados discordantes. Lieffers et al. 31 concluyó que los pacientes con sarcopenia tenían un mayor riesgo de infecciones intrahospitalarias, requerían mayores atenciones médicas y consecuentemente tenían una mayor estancia hospitalaria. Otsuji et al. 32, Al-Azzawi et al. 33 y Huang et al. 34 encontraron asociación entre sarcopenia y una mayor estancia hospitalaria (p<0,001, p=0,003 y p<0,001, respectivamente). En contraparte, el presente estudio no encontró diferencia significativa en la duración de la estancia hospitalaria, con una mediana de 6 días de hospitalización tanto para el grupo con sarcopenia como para el grupo sin sarcopenia; así mismo, no se encontró asociación significativa entre ambas variables (p=0,673 y p=0,204 en el análisis bivariado y multivariado, respectivamente). Sánchez-Rodríguez et al. 35 y Sousa et al. 36 tampoco encontraron diferencia significativa en la estancia hospitalaria de los pacientes con sarcopenia en comparación con los sin sarcopenia, con un nivel de significancia p=0,179 y p=0,064 respectivamente. Hace falta mayor evidencia respecto al impacto de la sarcopenia en la estancia hospitalaria.
El presente estudio es uno de los pocos en investigar la asociación de sarcopenia con mortalidad intrahospitalaria y estancia hospitalaria prolongada. Otra fortaleza es que se tomaron en cuenta puntos de corte acordes a nuestra realidad para determinar la presencia de baja fuerza muscular, considerando que la fuerza muscular en Latinoamérica es distinta que en países orientales 37,38.
Por otra parte, el estudio cuenta con algunas limitaciones. En primer lugar, para la determinación de la masa muscular, se recurrió a la evaluación de la circunferencia de la pantorrilla, por falta de acceso a mejores opciones como el DXA o BIA. Algunas variables de interés tales como el grado de dependencia funcional y la multimorbilidad no fueron exploradas en este estudio; así mismo, la variable albúmina fue excluida del análisis ajustado por no contar con datos completos, lo cual podría limitar nuestras conclusiones debido a confusión residual con esta y/u otras variables no exploradas. Por último, los resultados obtenidos podrían no ser extrapolables a otras poblaciones pertenecientes a distintos escenarios sanitarios.
En conclusión, Se encontró asociación entre sarcopenia y mortalidad hospitalaria en adultos mayores, la cual no se logró corroborar al ajustarlo en el análisis multivariado. No se encontró asociación entre sarcopenia y estancia hospitalaria prolongada.
