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INTRODUCCIÓN
El concepto de “recuperación mejorada”, fue propuesto por Kehlet 1 en el año 1999, basándose en que el ayuno prolongado, el exceso de fluidoterapia intraoperatoria y el uso de analgésicos opioides, merecían una reevaluación y modificación en el modelo de recuperación tradicional. El programa de Recuperación Mejorada Después de Cirugía (ERAS) describe estrategias perioperatorias basadas en evidencia científica, que han demostrado acelerar la recuperación del paciente, disminuyendo las complicaciones postoperatorias (PO) y la estancia hospitalaria 2, debido a la disminución del estrés quirúrgico del paciente antes, durante y después de la cirugía 3,4. Las medidas incluyen intervenciones en el acondicionamiento preoperatorio y en el cuidado perioperatorio 2. Se enfocan también en el tipo de anestesia y analgesia, métodos de reducción del estrés quirúrgico e hidratación endovenosa controlada intra y postoperatoria con resultados favorables a nivel mundial 4,5.
Las resecciones quirúrgicas colorrectales se asocian con una estancia hospitalaria de hasta 11 días con tasa de complicación de hasta 48 % en cirugías electivas con manejo perioperatorio convencional, incluso, a pesar del abordaje laparoscópico 6,7. La dehiscencia de anastomosis continúa representando la complicación más temida hasta en un 7,7 % de casos 8,9. El objetivo del estudio fue de describir resultados correspondientes a morbimortalidad postoperatoria, recuperación clínica funcional y tiempo de estancia hospitalaria postoperatoria y comprobar la seguridad de la implementación del programa ERAS en cirugía electiva por cáncer colorrectal en nuestro instituto.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño, Población, y Ética
Se realizó un estudio observacional retrospectivo en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN), recabando los datos de una cohorte histórica desde enero del 2019 hasta setiembre del 2020. Se realizaron 272 cirugías electivas resectivas de colon, recto/ano, y se excluyeron a 150 pacientes por antecedente clínico de suboclusión intestinal u obstrucción mayor al 95 % del lumen intestinal, cirugía con resección multivisceral, usuarios de corticoides y/u opiáceos, y antecedente de cirugía abdominal previa, a excepción de cirugía ginecológica, apendicetomía y colecistectomía. Se excluyeron 37 pacientes que no ingresaron al programa ERAS por decisión del médico tratante. Se incluyeron a los pacientes que cumplieron los siguientes criterios: cirugía electiva por patología maligna colorrectal, ASA I o II, hemoglobina ≥ 10,5 gr/dL, conteo de glóbulos blancos ≥ 3000/uL y ≤ 12000, plaquetas ≥ 150 000/uL, alaninoamino transferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) ≤ 100 IU/uL, bilirrubina total ≤ 2.0 mg/dl y creatinina sérica ≤ 1,5 mg/dL. El estudio cuenta con la aceptación del comité de ética institucional del INEN.
Programa ERAS
Se implementaron las medidas del programa ERAS como estudio piloto en el instituto desde enero del 2019 hasta setiembre del 2020, con un equipo multidisciplinario integrado por cirujanos oncólogos, anestesiólogos, enfermeras, nutricionistas y psicólogos. La Tabla 1 enlista las medidas aplicadas.
Tabla 1 Estrategias de programa ERAS utilizada para cirugía colorrectal por cáncer de colon y recto.
SC = subcutáneo
EV = endovenoso
En la fase de preadmisión se brindó información detallada sobre la enfermedad, el tratamiento quirúrgico y los aspectos relacionados con la recuperación del paciente; además se prohibió el hábito tabáquico y consumo de alcohol al menos 4 semanas antes de la cirugía. Asimismo, se realizó una evaluación psicológica previa a la cirugía. Se prescribió al menos 30 minutos de caminata diaria, y se indicó evaluación por las especialidades pertinentes, según comorbilidades. En el preoperatorio, se evitó ayuno, y se evitó la preparación mecánica intestinal, salvo excepciones. Se utilizó tromboprofilaxis y profilaxis antibiótica contra anaerobios, aerobios y gram negativos y la fisioterapia respiratoria.
El manejo por anestesiología priorizó el tipo de anestesia combinada general más regional, se evitó y/o disminuyó el uso de opioides, se administró profilaxis antiemética y ventilación mecánica protectiva (volumen tidal 6-8 ml/kg de peso, PEEP 5-8 cm de H2O y FiO2=50 %); se mantuvo la euvolemia con fluidoterapia intraoperatoria entre 5-7ml/kg/h de solución fisiológica normal para balance hidroelectrolítico negativo o cercano a cero; y el mantenimiento de normotermia mediante el uso de mantas térmicas y calentamiento de los fluidos. Para el tratamiento del dolor se implementó un abordaje multimodal, priorizando la analgesia por catéter epidural para cirugía abierta. En caso de imposibilidad para brindar analgesia regional, se procuró la analgesia por vía endovenosa libre de opioides (OFA), asociando el uso de adyuvantes como Paracetamol, antinflamatorios no esteroideos, ketamina, lidocaína, entre otros.
En el postoperatorio (PO) inmediato, el paciente regresó a su cama de hospitalización tras dos horas de monitorización postanestésica, indicándose inicio de tolerancia oral con agua pura o anís (20-30 cc/h), entre las 4 a 6 horas de finalizada la anestesia. Se reinició la fisioterapia respiratoria y la movilización temprana y completa (mínimo 120 minutos de deambulación). Tras el primer día PO con evolución favorable, se inició la dieta líquida, así como el suplemento proteico nutricional. Se retiró la sonda urinaria en quienes no presentaron riesgo de retención urinaria.
En el segundo día PO, se impulsó la deambulación y el mantenerse fuera de la cama al menos 6 horas durante el día. Se prescribió el inicio de la dieta blanda y el retiro del dren abdominal (en caso corresponda) y se planificó el retiro del catéter epidural. Al tercer día PO, se ofreció la posibilidad de alta, siempre y cuando se hayan cumplido los siguientes requisitos: hemograma dentro de parámetros normales, signos vitales estables, control del dolor por vía oral, tolerancia a la dieta blanda sin náuseas ni vómitos, y el deseo del alta del paciente y del familiar.
Se consideró el cumplimiento de la meta del programa ERAS en los 90 pacientes, toda vez que lograron las cuatro condiciones:
1. Inicio de tolerancia oral en menos de 24 horas del postoperatorio,
2. Suspensión de fluidoterapia endovenosa en el segundo día postoperatorio,
3. Mantenimiento de la dieta por vía oral luego del segundo día postoperatorio, y
4. Alta al tercer día PO.
La adherencia a los elementos del programa ERAS se calculó como el número de pacientes que aplicaron el elemento, dividido entre el número total de pacientes que ingresaron.
Análisis estadístico
Las características de los pacientes fueron descritas según medidas de tendencia central de mediana (rango) y rangos porcentuales. Para el análisis y asociación de variables se utilizó la prueba U de Mann-Whitney para el tiempo de estancia hospitalaria postoperatoria, y para las variables categóricas se empleó la prueba de Chi cuadrado de Pearson (tablas 2x2), p < 0,05 se consideró significativo. Asimismo, se aplicó el análisis de regresión logística para determinar la asociación de factores intervinientes, según el cálculo de Odds ratio (OR), con intervalo de confianza (IC) al 95 %, a través del programa SPSS versión 22,0.
RESULTADOS
Se estudiaron 90 pacientes que cumplieron con los criteriosde selección. Las características demográficas y clínicas son presentadas en la Tabla 2. La mediana de edad fue 56 años (rango: 18-86), 23 pacientes ≥ 65 años. La comorbilidad más frecuente fue la hipertensión arterial (HTA) en 3 casos, un caso con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), un caso con Diabetes Mellitus 2 (DM2) y un caso con Lupus Eritematoso Sistémico (LES). Las características de los procedimientos quirúrgicos realizados se presentan en la Tabla 3. Solo 5 pacientes tuvieron un procedimiento quirúrgico asociado a la cirugía principal: 4 con metastasectomía hepática por metástasis única, y un caso con linfadenectomía pélvica unilateral.
Tabla 2 Características demográficas y clínicas de los pacientes que ingresaron al programa ERAS
PCR= proteína C reactiva
ASA = clasificación de la sociedad americana de anestesiología
Tabla 3 Características quirúrgicas de los pacientes que ingresaron al programa ERAS
a. HCD= hemicolectomía derecha
b. RAB=resección anterior baja de recto
c. TaTME=escisión total del mesorrecto vía transanal
d. HCI=hemicolectomía izquierda
e. RAP=resección abdominoperineal
Fueron 78 (87 %) de 90 casos con anastomosis primaria; 7 pacientes tuvieron colostomía terminal luego de la abdominoperineal, 3 pacientes tuvieron operación de Hartmann por cáncer de recto superior y 2 pacientes tuvieron proctocolectomía total con ileostomía terminal por el diagnóstico de cáncer de recto inferior asociado a Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF). Además, 28 (31 %) de los 90 pacientes tuvieron una derivación de protección. No se realizó derivación para cirugía por cáncer de recto superior o cáncer de colon. La cirugía mínimamente invasiva se realizó en 48 (53 %) de 90 casos: 13 por escisión total del mesorrecto vía transanal (TaTME), 10 por hemicolectomía derecha (HCD), 6 por resección anterior baja de recto, 4 por hemicolectomía izquierda, 4 por sigmoidectomía radical, 4 por proctocolectomía total, 3 por resección abdominoperineal, y 2 por resección anterior de recto y colectomía total cada uno.
La anestesia utilizada fue general balanceada (Sevofluorane más Fentanilo en monodosis). Sólo 7 casos recibieron anestesia combinada general más regional, los mismos que recibieron analgesia por catéter epidural hasta las 48 horas del postoperatorio y en todos se utilizaron agentes adyuvantes para el manejo del dolor. La ventilación mecánica protectiva se empleó en la totalidad de los pacientes, así como profilaxis 15 minutos previo al término de la anestesia.
Los resultados perioperatorios y morbimortalidad se muestran en la Tabla 4. 82 (91 %) de los 90 pacientes iniciaron tolerancia oral en menos de 24 horas del PO, 70 (78 %) pacientes tuvieron interrupción de fluidos endovenosos en el segundo día del PO por adecuada tolerancia oral y 80 (89 %) pacientes tuvieron movilización completa temprana en el primer día PO.
Tabla 4 Resultados perioperatorios y morbimortalidad de los pacientes que ingresaron al programa ERAS
a. PO1= postoperatorio de primer día
b. PO2= postoperatorio de segundo día
c. DC= clasificación de complicaciones Dindo-Clavien
No se encontró asociación significativa del abordaje quirúrgico, de la presencia de complicaciones mayores y de la dehiscencia de anastomosis con el lugar de resección (colon vs recto/ano), sin embargo, si se demostró mayor frecuencia de complicaciones PO en los pacientes con resección de recto/ano que en el grupo con resección de colon (40 % vs 20 %, p=0,043) (OR=2,67, IC del 95 %: 1,02 - 7,01). Fueron 26 (29 %) de 90 pacientes los que presentaron alguna complicación en los primeros 30 días del PO, siendo más frecuente las náuseas y vómitos sin causa mecánica en 10 casos. Siete pacientes requirieron reintervención quirúrgica: 4 por dehiscencia de anastomosis, 3 luego de cirugía de recto medio/inferior y un caso post hemicolectomía derecha; 2 casos por obstrucción intestinal mecánica de la ileostomía de protección y uno por necrosis de ostomía. Tabla 4.
La mediana de estancia hospitalaria PO fue de 3 días (rango 3-19) sin diferencias significativas con respecto al lugar de resección entre colon y recto/ano (p = 0,083). Fueron 62 (69 %) de 90 pacientes los que lograron el alta al tercer día PO, siete pacientes al cuarto día y otros 7 al quinto día PO. Por otro lado, los pacientes que tuvieron cirugía laparoscópica presentaron una estancia hospitalaria PO significativamente menor que los pacientes que tuvieron cirugía convencional (p=0,035). Tabla 5.
Tabla 5 Relación entre la estancia hospitalaria y el abordaje quirúrgico
a. Prueba de Mann Whitney para variables cuantitativas y Chi-cuadrado (tablas 2x2) para variables cualitativas. Abreviaciones: Min, mínimo; Max, máximo.
El promedio de adherencia al programa ERAS fue de 80 %. La educación en la preadmisión de los pacientes, la carga de carbohidratos complejos por vía oral en el preoperatorio, la profilaxis antibiótica, la profilaxis antitrombótica, el retiro de la sonda nasogástrica previo a la extubación, evitar el uso de benzodiacepinas como premedicación, y la administración de fármacos para prevención de náuseas y vómitos en el postoperatorio, fueron las medidas con mayor adherencia, aplicándose en todos pacientes (100 %), seguido del no uso de opioides en el postoperatorio en 86 (96 %) pacientes. Sólo 7 pacientes recibieron analgesia por catéter epidural y 3 recibieron anestesia general por vía total endovenosa. Figura 1.
DISCUSIÓN
La cirugía colorrectal por cáncer ha aumentado durante los últimos años y, por tanto, requiere un cambio del patrón de manejo perioperatorio con el respaldo que la evidencia científica ha demostrado 2. En ese contexto, y dada la falta de data que demuestre la aplicabilidad del ERAS en nuestro país, se plantea un estudio pionero que pone de manifiesto los datos de la casuística más alta en el país.
En la actualidad, ningún programa ERAS para cirugía colorrectal utiliza la edad como parámetro de inclusión, incluso existe cada vez más evidencia del beneficio en pacientes de edad avanzada 10-12. En nuestro estudio tampoco se consideró la edad avanzada como criterio de exclusión, sin embargo, el 13 % presentó entre 65 y 69 años y el 12 % ≥ 70 años. Se excluyeron los pacientes con ASA ≥ III y los pacientes que, a pesar de cumplir los criterios de selección, no eran capaces de seguir instrucciones por su estado físico, psicológico, familiar y/o social.
Los pacientes que tuvieron manejo según ERAS presentaron una corta estancia hospitalaria PO, siendo resultados consistentes con la data disponible actual, a pesar de incluir un gran número de pacientes con cirugía de recto medio e inferior y proctocolectomías, a diferencia de otros estudios (6,13), donde a pesar de incluir sólo cirugía de colon y recto superior, reportan una mayor estancia hospitalaria postoperatoria de hasta 8 días.
Uno de los principales aspectos del ERAS en cirugía colorrectal fue la cirugía mínimamente invasiva que ha demostrado notables beneficios en la reducción del dolor PO y, por consiguiente, en la estancia hospitalaria 14. En nuestro estudio se realizó cirugía laparoscópica en similar proporción entre resecciones de colon y de recto/ano, demostrando una estancia hospitalaria significativamente menor en comparación con cirugía abierta, similar a lo descrito por Shida D et al 13. Otros estudios que incluyen únicamente el abordaje laparoscópico han demostrado que las resecciones de recto, a pesar de las ostomías de protección, presentan mayor tiempo de estancia hospitalaria postoperatoria con respecto a lo registrado para cirugía de colon 15. En nuestro estudio, a pesar de que no todos tuvieron cirugía mínimamente invasiva y que se incluyó, además, cirugía de TaTME y proctocolectomías totales, se reporta una estancia hospitalaria corta. Además, cabe resaltar que la edad media en los estudios descritos 12,13 es superior a la de nuestra población.
Algunos estudios también han demostrado una reducción en el número de complicaciones postoperatorias y readmisiones hospitalarias 5,16. Sin embargo, no todos los metaanálisis han demostrado una disminución significativa de complicaciones ni mortalidad con manejo ERAS, sobre todo en los estudios que compararon pacientes que tuvieron cirugía por vía laparoscópica 17. La mayoría de las complicaciones PO se atribuyen a complicaciones menores en nuestro estudio, principalmente a náuseas y vómitos sin causa mecánica, lo que prolongó la estancia hospitalaria y retrasó la recuperación de la función gastrointestinal. Una causa probable sería el tipo de anestesia y analgesia utilizada, que en escasa proporción fue combinada y/o libre de opioide 2, además, se utilizó profilaxis antiemética estándar. Cabe señalar que 8 de los 10 pacientes fueron de sexo femenino, por lo que se debe tomar en cuenta las recomendaciones actuales de individualizar la prevención de náuseas y vómitos (PONV) en pacientes con cirugía colorrectal según factores de riesgo.
Nuestro estudio reportó una incidencia ligeramente mayor de dehiscencia de anastomosis, con respecto a otras series 6,14,18. Sin embargo, es importante recalcar que se incluyeron cirugías complejas por cáncer de recto medio e inferior y cirugías con anastomosis coloanal luego de cirugía TaTME. Sólo una paciente presentó dehiscencia de anastomosis posterior a la hemicolectomía derecha radical en el sexto día PO, y requirió reintervención quirúrgica con readmisión hospitalaria puesto que, por su antecedente de LES, recibió tratamiento crónico con corticoides hasta antes de su cirugía, aumentando el riesgo de dehiscencia. Es importante mencionar que la adherencia al 100 % a las intervenciones multimodales expuestas en nuestro trabajo (Figura 1), podría favorecer la nutrición oral precoz, la movilización temprana y por consiguiente una estancia hospitalaria PO corta, como se ha demostrado en estudios previos de ERAS.
Una de las limitantes del estudio es su carácter descriptivo. Este estudio sería la primera publicación de implementación del ERAS en nuestro país. La data proporcionada serviría de base para la difusión de uso en forma segura y eficiente. Adicionalmente, permitirá valorar si se reducen los costos en los sistemas de salud como los menciona el estudio de Rawlinson et al 3. Es importante mencionar que el ERAS requiere de un equipo multidisciplinario permanente, con los especialistas involucrados, para aprender adecuadamente el manejo y mejorar la adherencia a las medidas implementadas 19.
CONCLUSIONES
El manejo ERAS para cirugía electiva por cáncer colorrectal fue seguro y eficiente, y no aumentó el riesgo de morbimortalidad perioperatoria. El abordaje laparoscópico favorece la recuperación del paciente postoperado y disminuye la estancia hospitalaria. Finalmente, el mayor uso de anestesia combinada podría acelerar la recuperación postoperatoria, disminuyendo el índice de complicaciones por náuseas y vómitos.
