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INTRODUCCIÓN
La depresión y la ansiedad son enfermedades frecuentes que perjudican la productividad y el rendimiento de la población. Son consideradas patologías discapacitantes, las cuales gran parte de la población mundial las padece, que afectan al círculo familiar y laboral 1 Como se sabe la depresión tiene relación con síntomas de ansiedad y estrés las cuales pueden interferir el día a día y en el desenvolvimiento laboral 2.
La depresión, ansiedad y estrés pueden causar el aumento de la incidencia de accidentes laborales, y debido a esto se observa un incremento en las ausencias laborales por períodos cortos y prolongados acompañado de una disminución notable de la productividad y resultados, causando malas relaciones interpersonales entre los compañeros de trabajo e incluso pérdida de motivación y compromiso 3 . Los problemas de salud mental conllevan a una alta tasa de mortalidad y discapacidad, y la expectativa de muerte se puede ver aún más elevada si está acompañada de una enfermedad orgánica (cáncer, enfermedades cardiovasculares, diabetes e infección por VIH), o por intención suicida 4 .
Un estudio reveló que la estimación de la prevalencia de síntomas depresivos entre los médicos residentes fue del 20%, mientras que el 74% presentó criterios de síndrome de Burnout 5 . En este estudio se evidencio que los residentes con síntomas de depresión tenían 6.2 veces más posibilidad de cometer errores en la medicación de sus pacientes a comparación de los residentes no deprimidos. 6 .
A causa de la pandemia por COVID-19, existieron circunstancias causantes del estrés intenso que se desarrollaron durante este periodo, y es el personal de salud expuesto quien tuvo mayor posibilidad de confrontarlas. Las situaciones de estrés al que se expusieron fueron de tipo emocionales y conductuales, dentro de las cuales se consideraron ansiedad, impotencia, frustración, hiperactividad, aislamiento, lenguaje acelerado, llanto, entre otros 7 . El confinamiento en periodos prolongados, causan problemas como ataques de pánico, angustia, insomnio, violencia familiar, trastornos alimenticios entre otros, además del estrés sobreagregado que conlleva ser personal de salud. Es preciso estar alerta a situaciones durante la convivencia en casa para poder identificar ciertos factores de riesgo que conllevan a estos cuadros.
En la batalla contra el COVID-19, es el personal de salud quien combatió diariamente al riesgo de contagio, transmisión e inadecuadas medidas de protección. Esto generó la manifestación de cambios en la conducta que pudieron desencadenar en un trastorno mental o afectivo. Algunas conductas que se presentaron son síntomas depresivos, ansiosos y similares al Trastorno de Estrés Post Traumático, los cuales no solo influyeron en la atención y en el juicio crítico al tomar decisiones, sino también en su bienestar integral 8 . Una investigación, en la que se abarcó una población de trabajadores de la salud de Wuhan, 493 fueron médicos y 760 enfermeras, 60,5% de ellos trabajaron en hospitales en Wuhan y 41,5% en primera línea de atención. Concluyeron que 70% se sintieron angustiados, 50,4% con síntomas depresivos, 44,6% con síntomas de ansiedad y el 34% con trastornos del sueño 9 .
Por lo antes alegado, es de nuestro interés el conocimiento de los factores afectivos y conductuales que tienen vínculo con la aparición de depresión, ansiedad y estrés; por lo cual se usó la escala DASS-21. Esta herramienta fue estructurada con la finalidad de evaluar y detectar la existencia de estados emocionales de depresión, ansiedad y estrés, y así conseguir una distinción máxima entre ellas. Para su adecuada aplicación incluyeron síntomas propios de cada condición; tiene como punto adicional ser un test breve y de uso fácil, por lo cual ha sido validado en distintos estudios y muestras clínicas, como el estudio “Escalas de depresión, ansiedad y estrés (DASS-21): : Validación de la Versión Abreviada en Estudiantes Universitarios Chilenos”, cuyo objetivo fue determinar características psicométricas de la escala DASS-21 en universitarios chilenos lo cual contempló la validación del mismo. 10
El presente estudio tuvo como objetivo correlacionar los puntajes de depresión, ansiedad y estrés de la Escala DASS-21 con las Actitudes ante el confinamiento del personal de salud del Hospital Daniel Alcides Carrión y el Hospital Militar Central.
MATERIALES Y MÉTODOS
Población y muestra
Se incluyó personal de salud del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión y Hospital Militar Central que actualmente trabajan en las áreas de telemedicina, emergencia, cuidados intensivos, atención a pacientes con COVID-19 y hospitalización. Cabe señalar que el sistema de salud en el Perú se divide en hospitales y establecimientos del Ministerio de Salud (MINSA), centros de salud de las Fuerzas Armadas y Policiales, seguridad social, clínicas privadas y Hospitales de la Solidaridad (SISOL). 11. Asumiendo una frecuencia de depresión en médicos que atienden pacientes con COVID-19 de 20.1% y asumiendo un Odds Ratio de 2.0 en personas con actitudes negativas hacia el confinamiento, fueron necesarios 124 participantes en nuestro estudio para responder la pregunta de investigación 12 . Se utilizó el programa OpenEpi 3.0 13 para hacer el cálculo. Se realizó un muestreo no probabilístico de tipo bola de nieve, contactando a los participantes de manera virtual mediante redes sociales y mensajería electrónica. No contamos con información de las “generaciones” de contactos, pues al ser un muestreo vía redes sociales, fue imposible hacer dicho seguimiento. Los primeros invitados al estudio fueron: un residente de tercer año, una licenciada de enfermería, un médico del área de emergencias y una médica de áreas quirúrgicas. El tamaño muestral es parejo entre los diferentes hospitales que se han considerado en el estudio. Se reclutó la información de los participantes a través de un cuestionario virtual que fue difundido por los mismos entre personal de su centro laboral hasta llegar al tamaño muestral calculado.
Criterios de selección
Se incluyó al personal de salud del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión y Hospital Militar Central que se encontraron laborando durante la pandemia COVID-19 y hasta el mes de octubre. Se excluyó a aquellos que no desearon participar, internos de medicina y otro personal ajeno a las carreras de ciencias de la salud.
Variables
Se evaluaron las características sociodemográficas (edad en años, sexo (femenino y masculino) y nivel educativo (tipo de profesión). También las actitudes frente al confinamiento a través de los factores afectivos y conductuales, con la escala utilizada en un estudio realizado en Panamá 14 que consiste en 36 reactivos en escala tipo Likert representada por tres factores: el cognitivo, el afectivo y el conductual. Sin embargo, para nuestro estudio solo se consideró factores afectivos y conductuales, finalmente acondicionada en 24 reactivos en escala tipo Likert con 5 opciones de respuesta. Estas fluctuaron de 1 al 5, siendo 1 totalmente de acuerdo y 5 totalmente en desacuerdo. Cada factor fue evaluado de forma independiente, no contándose con un punto de corte entre ellos.
La salud mental se midió usando la escala DASS-21 la cual evalúa la presencia e intensidad de estados afectivos de depresión, ansiedad y estrés. Cada ítem se responde de acuerdo a la presencia e intensidad de cada síntoma en una escala de respuesta de tipo Likert de 0 a 3 puntos. Cada sub-escala tiene siete ítems y su puntaje total se calcula con la suma de los ítems pertenecientes a esa escala y varía entre 0 y 21 puntos. Cada sub-escala mide un estado afectivo diferente por lo que el puntaje final de cada una es independiente. Esta fue validada para población joven y adulta en Estados Unidos 15 y en estudiantes universitarios de España 16.
Además, se evaluaron variables como especialidad médica en la que se consideró medicina interna, cirugía general, pediatría, ginecología, neumología, traumatología, cirugía cardiovascular y tórax, entre otras. Otra variable fue años de experiencia en la que se consideró desde el primer año de egresado. También, el área de trabajo que se subclasifica en hospitalización, emergencia, sala de operaciones, entre otros. Por otro lado, tuvimos la variable comorbilidades, en las que se preguntó por hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma, obesidad/sobrepeso y otras.
Análisis estadístico
Utilizando el programa Stata versión 15.0 17, se calcularon las medidas de tendencia central con sus respectivas medidas de dispersión para las variables numéricas y se calcularon frecuencias y porcentajes para las variables categóricas. Para las variables numéricas se evaluó si tenían distribución normal y para aquellas variables que no la tenían, se calculó la mediana y el rango intercuartílico. Se evaluó la normalidad mediante el gráfico de histograma y la prueba Shapiro-Wilk. Para el análisis bivariado, se hizo un análisis de correlación entre las tres sub- escalas del Dass-21 y las demás covariables. Por tener distribución no normal, para dichas variables se utilizó como herramienta de correlación, la prueba de Spearman. El valor de P menor a 0.05 se consideró como estadísticamente significativo.
RESULTADOS
En el presente estudio, encontramos que hubo una correlación estadísticamente significativa con el parámetro afectivo de las actitudes de confinamiento con las 3 sub-escalas del DASS-21 encontrándose que a mejor actitud afectiva ante el confinamiento, menores fueron los puntajes de depresión, ansiedad y estrés. Sin embargo, una actitud conductual positiva ante el confinamiento no se asoció con las sub-escalas de DASS-21.
Además, se incluyeron a trabajadores de la salud de hospitales de Lima, Perú, en los que el 54% de ellos (n=67) eran del sexo femenino con una mediana de edad de 34.5 años (rango intercuartílico (Ri)= 16.5) que reportaron una mediana de años de experiencia de 6 (Ri = 17). La mediana del puntaje de la Escala Dass-21 para ansiedad fue de 2 (Ri= 5), la mediana del puntaje de Dass-21 para depresión fue de 1 (Ri=4.5) y la mediana del puntaje de la Escala Dass-21 para estrés fue de 4 (Ri=5).
Con respecto a la Escala de Actitudes frente al confinamiento, el promedio de la escala fue 54.2 (desviación estándar (DE)=11.8) y el promedio de ámbito conductual 22.8 (DE=5.9). El resto de variables están descritas en la Tabla 1.
Adicionalmente, en la Tabla 2, se muestra el análisis bivariado entre los valores de los ámbitos de la Escala Dass-21 y las demás covariables. Encontramos que el puntaje Dass-21 estuvo asociado con el ámbito afectivo de la escala de Actitudes frente al confinamiento, encontrándose una relación negativa entre ambos puntajes donde a mayor afectación, con respecto a depresión según Dass 21, peor estaba el ámbito afectivo de la otra escala.
Tabla 2 Análisis bivariado entre subescalas de salud mental según DASS-21 y demás covariables (n=124)
¹ Análisis realizado mediante prueba Spearman: Coeficiente de correlación (Valor de p) ² Prueba de Mann-Whitney: Mediana (rango intercuartílico)
³ Prueba de Kruskal-Wallis: Mediana (rango intercuartílico)
⁴ Valor de p < 0.05
Con respecto al grado de instrucción, se encontraron medianas de la sub-escala de depresión de Dass-21 en personal de enfermería y técnicos de enfermería en relación con los otros profesionales con resultados estadísticamente significativos. En las especialidades, fue el personal de neonatología quienes en nuestra encuesta presentaron los mayores puntajes de depresión, ansiedad y estrés. En cuanto a las comorbilidades, las personas con epilepsia y que padecían de taquicardia supraventricular fueron las que sufrieron de ansiedad, depresión y estrés en mayor proporción. Así mismo, en las áreas de trabajo, fue en la hospitalización donde más se presentaron alteraciones de salud mental en el personal de salud, como se describe en la Tabla 2.
De igual manera, en la sub-escala de ansiedad, fue el género femenino el que, por una ligera diferencia, tuvo resultados estadísticamente significativos. También, esta sub-escala tuvo una fuerte relación con técnicos de laboratorio, personal de enfermería y personal que está realizando su residencia médica, con respecto a los distintos grados de instrucción. Sin embargo, en cuanto a la sub-escala de estrés, fueron el personal de salud y los médicos durante su residencia quienes presentaron una mayor relación.
En cuanto a las comorbilidades y especialidades médicas, se obtuvo que no hubo una relación estadísticamente significativa con respecto a las sub-escalas de la Escala Dass-21.
Se hizo el análisis estratificado por hospital (Daniel Alcides Carrión vs. Hospital Militar Central), buscando las diferencias entre la correlación entre la variable principal sin encontrarse diferencias estadísticamente significativas.
DISCUSIÓN
El objetivo principal del presente estudio fue identificar si existe correlación entre los puntajes de depresión, ansiedad y estrés según DASS-21 y las actitudes ante el confinamiento, y se encontró una correlación negativa y estadísticamente significativa entre el parámetro afectivo de confinamiento y las tres sub-escalas de DASS-21, sin embargo, no se encontraron correlaciones significativas entre dichas sub-escalas y el parámetro conductual de confinamiento; como se vio en un estudio en Argentina, donde se encuestó 1059 profesionales de la salud, informándose que el 81% tuvieron síntomas de depresión, 76,5% ansiedad, 84,7% trastornos del sueño e insomnio el 73,7%, por lo cual se demostró que el estar en contacto con pacientes con COVID-19, durante el aislamiento social obligatorio fue predictor relevante de insomnio, ansiedad y depresión 18 . De igual manera, un estudio realizado en múltiples ciudades de China, incluida Wuhan, en el que participaron 1257 trabajadores de salud que trataron a pacientes expuestos a COVID-19, reveló que el 50.4% presentó síntomas de depresión, ansiedad 44.6%, insomnio 34.0% y angustia 71.5%. La evidencia sugirió que el impacto psicológico de la cuarentena es amplio, sustancial y puede ser duradero, incluyendo síntomas de estrés postraumático, confusión e ira. 19
Adicionalmente, el personal de enfermería y técnicos de enfermería, en relación con los otros profesionales de la salud, presentaron afectación psicológica significativamente más frecuente con las sub-escalas de depresión y ansiedad. En un estudio realizado en Wuhan, China 20 , en el que participaron 1257 profesionales de la salud, de los cuales 764 eran enfermeras, se pudo apreciar que el 44.6% de los participantes presentó ansiedad y un 71.5%, estrés. Lo más destacado en tal estudio fue que la población con las puntuaciones más altas correspondientes a depresión y ansiedad fueron las enfermeras y el personal de primera línea de trabajo, hallazgos similares a los reportados en nuestro estudio. Así como en un estudio realizado en Turquía, en el que 17.5% fueron técnicos en salud, encontró que estos tenían niveles más altos de ansiedad en comparación a los médicos 21 .
Así mismo, en nuestra investigación no hubo una relación estadísticamente significativa entre edad y las sub-escalas de DASS-21, tal y como en un estudio realizado en Hubei, China 22 en el que se encontró que el rango de edad del personal médico que manifestó sentir mayor ansiedad por el temor a contagiar a sus familiares fue de 31 a 40 años, sin embargo, no hubo asociación entre edad y ansiedad y depresión, pero sí reportaron las personas mayores de 41 años mayor preocupación por falta de equipos de protección y agotamiento durante las jornadas de trabajo.
Otra asociación que se pudo ver en nuestro estudio fue que las mujeres fueron las que presentaron mayor puntaje en cuanto a ansiedad, tal y como se describe en un estudio realizado en Beijing, donde se evaluó a 653 participantes personal de salud y se obtuvo que la mayor prevalencia de ansiedad y depresión fue en mujeres. 23
Por otro lado, en nuestro estudio se muestra que, en el personal de salud, los más vulnerables al estrés serían los médicos durante su residencia, esto demostraría el agotamiento mental que existe en ellos, lo que puede conllevar a diferentes trastornos mentales como la depresión y ansiedad, siendo esto el resultado del alto flujo de pacientes con COVID-19, falta de equipos de protección, temor al contagio, entre otros factores. En otro estudio, donde incluyeron personal sanitario del Estado
Mérida, Venezuela, de la red hospitalaria y ambulatoria, con una muestra de 150 individuos de los cuales 44,7% eran residentes, obtuvieron como resultado que el cargo de residente es el que lidera los porcentajes de estrés moderado y severo, haciéndolos potencialmente, más propensos a trastornos mentales, poniendo en riesgo la adecuada práctica médica. 24
Además, los resultados muestran, como era de esperarse, que las personas que presentan alguna alteración en cuanto a su salud mental, ya sea depresión, ansiedad o estrés, tienen una relación significativa estadísticamente con el ámbito afectivo del confinamiento, ya sea miedo, angustia, cansancio o algún tipo de nerviosismo. Al respecto, se hizo un estudio en Colombia, en el que participaron 531 médicos en el que se obtuvo como resultado que el 26% se sintieron nerviosos o muy alterados más de la mitad de los días o casi todos los días. Además, el 15% manifestó haber sentido miedo casi todos los días como si algo terrible fuera a suceder y en similar proporción afirmaron que diariamente no habían podido dejar de preocuparse. Se determinó que los generadores de miedo, ansiedad y estrés fueron el confinamiento inadecuado exigido, el incumplimiento ciudadano y la carencia de medidas de higiene 25 . Igualmente, en un estudio realizado en los Estados Unidos con 548 participantes, determinó que los médicos oncólogos han sido más susceptibles al agotamiento y esto podrían tener un riesgo aún mayor después de una crisis como la del COVID-19. Por lo cual estos hallazgos apoyan un llamado al abordaje de angustia emocional entre los médicos incluso antes de la pandemia con el fin de preservar su capacidad para brindar una atención eficiente y de alta calidad a los pacientes. 26
Limitaciones
Como limitaciones, en nuestro estudio incluimos participantes solo de hospitales de MINSA y Fuerzas Armadas, mas no del sector privado ni del Seguro Social de Salud del Perú, por lo que no podemos asegurar que los resultados obtenidos sean extrapolables a la población de personal de salud en general. Por otro lado, nuestro estudio es de tipo transversal, lo cual no nos permitió demostrar la causalidad de las variables. Además, el muestreo fue tipo bola de nieve, no probabilístico lo cual afectaría la representatividad de las conclusiones, pues este tipo de muestreo podría sesgar los resultados a un grupo específico de participantes con características diferentes a los potenciales participantes que no llegar a ser parte del estudio. La presencia del aislamiento social por la pandemia por COVID-19 obligó a cambiar el muestreo aleatorizado que se tenía planeado por este tipo de muestreo, pues la totalidad de centros médicos restringían el ingreso de estudiantes para temas de investigación. Pero pese a estas limitaciones nuestro estudio es relevante y nos ayudará a mostrar la correlación entre la exposición al confinamiento y el aumento de estrés y alteración de la salud mental en la muestra del estudio que conllevó participar de las jornadas de atención sanitaria durante la pandemia de Covid-19, concluyendo que actitudes afectivas positivas ante el confinamiento, mas no las conductuales, se correlacionan significativamente con menores puntajes de estrés, ansiedad y depresión en la muestra de personal de salud estudiada, por lo que la evaluación de dichas actitudes como parte de la intervención en salud mental podría ser relevante en futuras investigaciones.
